血栓前狀態(tài)及血小板聚集率與冠心病危險因素的相關性分析

　，　，2，，

CCSPS研究表明：首發(fā)癥狀是心肌梗死或猝死的冠心病病人，應強調一級預防；另一部分表現(xiàn)為長期慢性心絞痛的冠心病病人應堅持采取二級預防，以保持病情的長期穩(wěn)定[1]。由于先天和后天因素的影響，某些人群的機體處于促靜脈或動脈血栓形成甚至發(fā)生血栓栓塞事件的高凝狀態(tài)，將此階段的臨床現(xiàn)象稱為血栓前狀態(tài)[2]。在血栓形成前，血管內皮細胞、血小板、凝血狀態(tài)、纖溶系統(tǒng)、炎癥反應及微循環(huán)等多種因素異常均是形成高凝狀態(tài)的條件[3-4]，其中血小板是促成高凝狀態(tài)形成的關鍵。血小板聚集、黏附等功能在冠狀動脈粥樣斑塊破裂導致的急性心肌缺血和急性冠脈綜合征中發(fā)揮重要作用，同時血小板聚集和黏附導致冠狀動脈微循環(huán)的阻塞和損傷[5]，微循環(huán)障礙加速動脈粥樣硬化病變的進展，因此從血小板聚集率和微循環(huán)兩方面篩查冠心病血栓前狀態(tài)。冠心病是可防可控性疾病，通過識別冠心病血栓前狀態(tài)，針對性干預相關危險因素，對防止血栓事件的發(fā)生具有重要臨床意義。本研究納入冠心病血栓前狀態(tài)和冠心病非血栓前狀態(tài)病人，分析血栓前狀態(tài)、血小板聚集率與冠心病危險因素的相關性。

1　資料與方法

1.1研究對象選擇中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院心內科病房2012年1月—2017年1月收治的符合冠心病心絞痛西醫(yī)診斷標準的穩(wěn)定型心絞痛病人，即冠狀動脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄≥50%且心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質及誘發(fā)因素在數(shù)周內無顯著變化[6]。通過甲襞微循環(huán)和血小板聚集率篩查進行分組：血小板聚集檢測率>65%且甲襞微循環(huán)檢測重度異常者為冠心病血栓前狀態(tài)組，共納入50例；血小板聚集檢測率≤65%且甲襞微循環(huán)檢測正?；蜉p度異常者為冠心病非血栓前狀態(tài)組，共納入65例。所有受試者知情，且自愿簽署知情同意書。排除標準：①近1個月內有感染、發(fā)熱、創(chuàng)傷、燒傷、手術史；②近1個月內合并急性期腦卒中；③活動性風濕免疫性疾??；④活動性結核病；⑤惡性腫瘤；⑥肝硬化、腎衰或臟器移植病人。

1.2臨床資料采集對研究對象進行病史和血液生化檢查，包括性別、年齡、身高、體重、吸煙、飲酒情況，既往病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥)，根據(jù)身高和體重計算體重指數(shù)(BMI)，比較總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)。高血壓診斷采用美國JNC-Ⅶ指南標準[7]：連續(xù)兩次靜息狀態(tài)下收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg，或有明確高血壓病史。2型糖尿病診斷采用美國糖尿病協(xié)會標準[8]：空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L。吸煙指每天至少吸煙1支，且連續(xù)吸煙至少1年，現(xiàn)在仍吸煙或入選本研究戒煙時間不足半年。飲酒指每周飲酒≥2次，且飲酒量每次≥50 mL。

1.3血小板聚集率測定采用比濁法測定，檢測血小板聚集率。首先于室溫下將枸櫞酸鈉抗凝血(1∶9)以900r/min離心10min，制備富血小板血漿(PRP)，3 000 r/min離心10 min，制備貧血小板血漿(PPP)。將制備好的PRP和PPP按比例混合，使用血小板聚集儀調透光度在4 000左右，測定由二磷酸腺苷(ADP，終濃度4 mmol/L)誘導的血小板聚集率，結果用聚集百分率表示。采用北京利普生血小板聚集儀型號LBY-NJ4。

1.4甲襞微循環(huán)檢測采用HD-WX-10型微循環(huán)顯微儀和微循環(huán)圖像處理系統(tǒng)(徐州宏達醫(yī)療設備有限公司)，在受試者手指甲襞表面滴上液狀石蠟后，在高倍鏡(×50)下觀察微循環(huán)管袢的形態(tài)、流態(tài)及半周狀態(tài)。檢測者依據(jù)田氏加權積分法，統(tǒng)計甲襞微循環(huán)各項積分和總積分，根據(jù)總積分值進行微循環(huán)障礙評判，分為4類(正?；虼笾抡＃p度異常，中度異常和重度異常)。

2　結　果

2.1兩組病人臨床資料比較冠心病血栓前狀態(tài)組TC、TG、hs-CRP水平高于冠心病非血栓前狀態(tài)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。冠心病血栓前狀態(tài)組BMI和血糖(GLU)等指標水平略高于非血栓前狀態(tài)組，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。傳統(tǒng)危險因素比較，冠心病血栓前狀態(tài)組高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒等冠心病危險因素的比例略高于冠心病非血栓前狀態(tài)組，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2血栓前狀態(tài)及血小板聚集率與冠心病危險因素的相關性分析二分類Logistic回歸分析結果顯示(見表2)，兩組TC和hs-CRP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，是血栓前狀態(tài)的影響因素，其余各項比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。血小板聚集率與各臨床參數(shù)的雙變量相關分析(見表3)顯示：TC、TG、LDL-C、hs-CRP與血小板聚集率具有明顯相關性(P<0.05)，hs-CRP與血小板聚集率只在冠心病血栓前狀態(tài)組有相關性(P<0.05)，在冠心病非血栓前狀態(tài)組無相關性(P>0.05)。

表1　冠心病血栓前狀態(tài)組與冠心病非血栓前狀態(tài)組臨床資料比較

表2　多因素Logistic回歸分析

表3　臨床參數(shù)與血小板聚集率的雙變量相關分析

3　討　論

冠心病是可防可控性疾病，有研究顯示，通過改變生活方式和恰當?shù)乃幬镏委?，可使心肌梗死的發(fā)病危險降低80%[9]，冠心病病人血栓前狀態(tài)的識別與有效干預對減少心血管事件的發(fā)生具有重要臨床意義。動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定是動脈血栓形成的主要病理基礎，血小板在破潰斑塊的黏附聚集及動脈血栓形成過程中發(fā)揮“扳機”作用，血小板聚集率可較好地反映血小板的活化程度，而血小板的聚集活化促進冠心病的發(fā)生、發(fā)展[10]。因此，探討血栓前狀態(tài)的危險因素和臨床特點及冠心病血栓前狀態(tài)病人血小板聚集率與危險因素的相關性具有重要的臨床意義。

冠心病穩(wěn)定型心絞痛病人血栓前狀態(tài)的危險因素和臨床特點分析顯示，冠心病血栓前狀態(tài)病人TC、TG水平較非血栓前狀態(tài)升高。INTERHEART研究評估的所有危險因素異常，血脂異常是導致心肌梗死發(fā)生的主要因素[9]，流行病學和隊列研究證實血清TC、TG水平增加，可能增加缺血性心血管病的發(fā)病危險[11-12]。既往研究與本研究結果基本一致。作為血管炎癥標志物的hs-CRP在冠心病血栓前狀態(tài)組明顯升高，hs-CRP作為冠心病的一種危險因子，早期證實對于臨床冠心病病理過程分析具有積極意義，且對冠心病病人再發(fā)心血管事件具有預測價值[13]。因此，TC、TG、hs-CRP水平對冠心病血栓前狀態(tài)具有一定診斷價值。糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙、飲酒等屬于冠心病的傳統(tǒng)危險因素[14-15]，本研究結果顯示冠心病血栓前狀態(tài)組冠心病傳統(tǒng)危險因素比例較非血栓前狀態(tài)組升高，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮主要與本研究納入的兩組病人同屬冠心病有關。血小板聚集率與冠心病危險因素的相關性結果顯示，TC、TG、LDL-C、hs-CRP與血小板聚集率具有明顯相關性。前期研究證明，高血脂是促進血小板活化的主要因素之一[16]，高TC血癥引起血小板聚集反應增強，血漿TC、TG、LDL-C高水平具有促凝作用，導致血液呈高凝狀態(tài)[17]。分析結果提示血脂異常在促進血小板激活中發(fā)揮重要作用，降低血脂對減少血小板活化具有重要作用，臨床工作者需要在藥物治療及介入過程中充分重視冠心病病人的降脂治療，以降低病人血小板的活化程度。最新歐洲心臟病學年會在“對急性心肌梗死的診斷與治療的新指南”強調冠心病病人降脂治療的重要性，指出他汀類等降脂藥物必須用、盡早用、長期用。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，hs-CRP與血小板聚集率具有相關性，且hs-CRP與血小板聚集率只在冠心病血栓前狀態(tài)組具有相關性，在冠心病非血栓前狀態(tài)組無相關性，進一步證實血小板聚集率的高低與血漿hs-CRP水平之間的密切相關性。有研究顯示，冠心病病人體內炎癥反應與血小板活化狀態(tài)存在緊密關聯(lián)，兩者共同影響冠心病的嚴重程度和穩(wěn)定狀態(tài)[18]。血小板和炎癥之間的相互作用是動脈血栓形成的關鍵，血小板是炎癥介質的來源，炎癥的觸發(fā)加速血小板活化[19-20]。因此，炎癥-血小板-血栓網(wǎng)絡的平衡與冠心病心血管病事件發(fā)生及血栓前狀態(tài)的調控密切相關。

動脈粥樣硬化作為冠心病的主要病理基礎，是動脈血管壁的慢性炎癥過程[21]。hs-CRP作為慢性炎癥標志物，對冠心病病人具有一定預測價值[13]。“合理應用抗血小板藥物是改善冠心病病人預后的重要措施”已得到專家的共識[22]，且有研究證實口服阿司匹林的抗血小板治療可明顯降低心血管事件[23]。目前抗炎治療和抗血小板治療的理念和臨床實踐未得到明確認知和共識。hs-CRP與血小板聚集率的相關性結果提示抗血小板同時進行有利于延緩動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。抗感染治療是未來預防心血管事件的重要方法，早期給予冠心病病人抗炎治療，對冠狀動脈內皮功能有益。同時進行抗血小板和抗炎治療同時進行可有效控制急性冠脈綜合征的發(fā)生發(fā)展，使病人在二級預防治療中獲益更大，對預防冠心病心血管事件具有重要意義。

影響血小板活化的因素較多，本研究分析冠心病血栓前狀態(tài)病人的相關影響因素，進一步明確冠心病病人，尤其是對高危病人，盡早對血栓前狀態(tài)時期的冠心病病人進行預防性治療，對減少心血管事件的發(fā)生和改善病人的生活質量具有重要臨床意義。本研究尚存在一些不足之處：總樣本量有限，導致分析結果出現(xiàn)假陰性結果的可能，需要進一步研究，其他觀察指標與血小板聚集率的相關性也需要擴大樣本量進行進一步統(tǒng)計分析。

1.2 患者分組及處理 將患者隨機分為低劑量組(n=21)和標準劑量組(n=19)，分別接受阿替普酶0.6 mg/kg(最大60 mg)、0.9 mg/kg(最大90 mg)靜脈溶栓治療。兩組患者年齡，性別，血壓，發(fā)病至溶栓時間，血小板計數(shù)、血糖、尿酸、血脂、超敏C反應蛋白、同型半胱氨酸、國際標準化比值、血漿纖維蛋白原水平，高血壓、糖尿病、既往腦梗死、房顫發(fā)病率，以及基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

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