全程關(guān)護診療模式對肝癌患者預(yù)后的影響

張杰 徐璟 李自慧 吳飛翔 鄒嶺 陳潔 葉甲舟 莫顯偉 黎樂群 林源 梁立盛

原發(fā)性肝癌（簡稱“肝癌”）是世界第5大腫瘤，也是癌癥致死的第3大死因［1］。廣西是肝癌高發(fā)區(qū)，其死亡率居廣西癌癥死亡率第2位［2］。目前臨床診療模式主要參考NCCN等國外臨床指南并結(jié)合國內(nèi)情況和專家意見建立的診療規(guī)范，但這些診療規(guī)范大多仍停留在對某一具體診療方法和技術(shù)手段進行標準實施的基礎(chǔ)上［3-4］，較少考慮腫瘤診療的全程、整體和綜合性規(guī)范要求。全程關(guān)護診療（totalcareand treatment，TCT）模式是從腫瘤診療全程需求的角度出發(fā)，按腫瘤系統(tǒng)、序貫、個體化診療理念將患者進行病情、分類，流程管理，依據(jù)患者診療不同階段所需進行醫(yī)學干預(yù)和合理的技術(shù)應(yīng)用要求特點，在院前、院中、院后三個階段設(shè)定不同工作內(nèi)容和工作標準的一種診療模式。自2014年1月起，廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院、貴港市人民醫(yī)院依托課題平臺，聯(lián)合對1 054例肝癌患者實施了TCT模式，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2015年12月廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院、貴港市人民醫(yī)院完成TCT模式的肝癌患者，以及2012年1月至2013年12月上述2家醫(yī)院行常規(guī)診療模式肝癌患者的資料。常規(guī)診療模式組接受傳統(tǒng)常規(guī)診療，TCT模式組按TCT模式流程要求診治。納入標準：經(jīng)B超、CT或MRI等檢查臨床確診或經(jīng)病理學檢查確診為原發(fā)性肝癌的首診患者。本研究經(jīng)各醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2 TCT模式的基本要求

在廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院、貴港市人民醫(yī)院內(nèi)，由肝膽外科牽頭成立多學科小組（MDT學科團隊），確定多學科團隊帶頭人，制訂多學科會診制度及工作流程，指定專人負責疾病流程管理、病例隨訪跟蹤及后續(xù)干預(yù)指導(dǎo)，制定疾病管理流程和診療流程，按TCT基本原則，明確各流程環(huán)節(jié)的工作要求及內(nèi)容。以患者具體情況為依據(jù)，納入不同的診療和疾病管理流程，根據(jù)患者診療過程變化，及時評估病情和調(diào)整診療方案，保證患者獲得符合其病情需要的全程、完整、系統(tǒng)綜合、科學序貫的臨床診療。

1.3 TCT模式的具體方法

1.3.1 診斷及分期肝癌的診斷參照衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）》［3］執(zhí)行，分期參照國際公認的巴塞羅那分期（BCLC）［4］。

1.3.2 治療方法普通肝癌患者依據(jù)BCLC分期并結(jié)合肝癌診療規(guī)范制定標準化治療方案，采用手術(shù)、射頻消融、TACE、TACE+靶向藥物等多種方式治療。根治性治療術(shù)包括根治性肝切除術(shù)和射頻消融術(shù)。BCLC各分期中的特殊病例，則進入MDT經(jīng)多學科會診討論后制定相應(yīng)的最優(yōu)個體化診治方案。無論標準化方案或個體化方案均建立在全程嚴密隨訪干預(yù)的基礎(chǔ)上，隨訪過程中根據(jù)病情變化，及時組織MDT討論，調(diào)整方案，提供最佳治療。TCT原則下的綜合序貫治療與傳統(tǒng)常規(guī)治療和普通MDT最大的不同在于前者不僅考慮患者治療的某一種生物技術(shù)的選擇和應(yīng)用，還抓住腫瘤治療整體性和連貫性需求的特點，在治療開始即強調(diào)科學論證、分類流程、治療全程的整體性設(shè)計以及治療過程中心理干預(yù)、營養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)護理的同步，同時特別重視隨訪指導(dǎo)和后續(xù)干預(yù)，將其納入患者治療的基本安排，把可能需要的多個不同診療過程有機序貫成一個整體，保證治療的全程系統(tǒng)、科學有序及合理有效。

1.3.3 雙向轉(zhuǎn)診為共享醫(yī)療平臺，節(jié)約醫(yī)療資源，對進入TCT模式的肝癌患者實行雙向轉(zhuǎn)診制度。檢查結(jié)果和病歷資料互認、共享。根據(jù)患者病情確定轉(zhuǎn)診，包括上轉(zhuǎn)及下轉(zhuǎn)。對于符合條件的病例，要求基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)率大于30%，上級醫(yī)院實現(xiàn)50%轉(zhuǎn)回率。

1.3.4 隨訪與干預(yù)2家醫(yī)院均指定1～2名專職疾病管理人員，采用人工隨訪與計算機信息系統(tǒng)結(jié)合隨訪。出院后的隨訪內(nèi)容包括基本情況、隨診提醒、復(fù)診指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、治療指導(dǎo)和心理干預(yù)等；術(shù)后2年內(nèi)每2～3個月復(fù)查1次，2年后每3～6個月復(fù)查1次，如有不適隨時就診。隨訪過程中若懷疑復(fù)發(fā)或進展，督促患者及早就診，爭取早期診斷和治療。采取電話、信件或電子郵件形式隨訪，督促患者復(fù)查。若患者不能配合復(fù)查，耐心勸說并詳細記錄情況。本研究實行主管醫(yī)師負責制，由主管醫(yī)師負責督促患者完成隨訪。復(fù)發(fā)患者根據(jù)病情按流程預(yù)案采取密切動態(tài)觀察、再次手術(shù)、射頻消融、TACE、TACE+靶向藥物等單種或聯(lián)合方式進行后續(xù)干預(yù)。復(fù)發(fā)指經(jīng)根治性手術(shù)后，再次復(fù)查影像學資料或?qū)嶒炇覚z查提示有新的腫瘤病灶。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，分類變量組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法?？偵媛什捎肒aplan-Meier法估計，組間差異比較用log-rank檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

共收集2014年1月至2015年12月廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院、貴港市人民醫(yī)院完成TCT模式肝癌患者1 054例，同時收集2012年1月至2013年12月上述2家醫(yī)院行常規(guī)診療模式肝癌患者756例。所有患者均有完整的隨訪資料，兩組患者性別、年齡、BCLC分期、HBV感染、肝功能Child-Pugh分級、AFP血清滴度、治療方式、TACE術(shù)和TACE+靶向治療費用等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但兩組行根治性治療術(shù)患者中，TCT模式組的診療費用低于常規(guī)診療模式組（P<0.05）。見表1。

表1 TCT模式與常規(guī)診療模式肝癌患者的基線資料

（繼表）

2.2 TCT模式組與常規(guī)診療模式組行根治性治療術(shù)后隨訪情況

TCT模式組接受根治性治療術(shù)患者784例，常規(guī)診療模式組行根治性治療術(shù)患者556例。對接受根治性治療術(shù)的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)TCT模式組患者1年和2年復(fù)發(fā)率與常規(guī)診療模式組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；TCT模式組1年和2年復(fù)發(fā)后治療率高于常規(guī)診療模式組（χ2=9.836，P=0.020；χ2=7.679，P=0.060），見表2。TCT模式組1年、2年總生存率分別為83.20%和67.12%，常規(guī)診療組分別為79.28%和59.31%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 TCT模式組與常規(guī)診療模式組肝癌患者行根治性治療術(shù)后隨訪情況［n（%）］

3 討論

腫瘤診療是臨床疾病診療的重點和難點，近年來，臨床醫(yī)學能力的提高并未帶來腫瘤綜合治療效果的同步提升，這已引起高度關(guān)注和反思，腫瘤臨床診療模式調(diào)整已成為業(yè)界討論的熱點問題。從全球來看，近十年肝癌臨床診療技術(shù)水平明顯提高，但肝癌患者總生存率未明顯提高［5］。事實說明，目前情況下單純生物技術(shù)能力提高對肝癌患者預(yù)后影響作用有限，綜合診療模式和治療理念改變越來越受到關(guān)注［6］。TCT模式是針對腫瘤疾病診療的系統(tǒng)性、序貫性、規(guī)范化和個體化需求特點而提倡和創(chuàng)建的一種新的腫瘤診療模式。本研究將肝癌患者院前、院中、院后三個階段的診療過程整合成具有相應(yīng)學科參與、多種技術(shù)應(yīng)用、系統(tǒng)綜合、科學序貫的有機整體，構(gòu)建了肝癌診療全程、整體、綜合、科學序貫的規(guī)范理念和規(guī)范流程模式。

本研究在肝癌診療中，通過不同級別醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度，實現(xiàn)了TCT模式院中診療過程系統(tǒng)性、序貫性、同步性和個體化特色。在嚴格參照相關(guān)指南和診療規(guī)范的前提下，對患者做出合理診斷和歸類，不同分類的患者根據(jù)情況進入不同的診療流程，針對性設(shè)計相應(yīng)的流程方案；一般性病例進入簡單流程，復(fù)雜病例進入MDT經(jīng)多學科會診討論后制定相應(yīng)的最優(yōu)個體化全程診治方案，保證患者得到最佳的治療［7-8］。同時在兩家醫(yī)院間實施雙向轉(zhuǎn)診制度，檢查結(jié)果和病歷資料互認、共享，既保證患者診療、跟蹤、關(guān)護、指導(dǎo)的系統(tǒng)性、序貫性和同質(zhì)化，又可有效整合醫(yī)療資源，形成同步提高又有梯度的診療協(xié)作體系［9］，取得了一定效果。本研究結(jié)果顯示，接受根治性治療術(shù)肝癌患者TCT模式組1年、2年復(fù)發(fā)率與常規(guī)診療模式組相當，但TCT模式組復(fù)發(fā)后治療率為100%，遠高于常規(guī)診療模式組，且在治療方式上，TCT根治性肝切除率高于常規(guī)治療組，可見TCT模式提高了患者及時獲得后續(xù)有效干預(yù)的機會，這對提高患者遠期生存可能產(chǎn)生積極效果。

早期肝癌根治性治療后5年復(fù)發(fā)率仍達50%～70%［10］。射頻消融和再次手術(shù)是肝癌復(fù)發(fā)后行根治性治療的主要方式，術(shù)后規(guī)范監(jiān)測與隨訪是及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和疾病進展并進行早期治療從而使患者受益的根本。TCT模式強調(diào)把患者的院后關(guān)護納入診療的全程設(shè)計，在治療后關(guān)護的過程中，本研究有效利用兩家醫(yī)院資源，科學指導(dǎo)、及時追蹤、有針對性地提醒、系統(tǒng)性地詳細記錄患者情況，大部分復(fù)發(fā)患者得到了及時后續(xù)干預(yù)；本組多數(shù)患者的后續(xù)干預(yù)均僅需簡單的方法治療，25%以上的患者通過單純射頻消融完成2次治療，住院時間明顯縮短，節(jié)約了后續(xù)治療成本，TCT模式組根治性治療患者住院的平均治療費用低于常規(guī)診療模式組，1年、2年生存率高于常規(guī)診療模式組，結(jié)合本研究相關(guān)數(shù)據(jù)，考慮后續(xù)干預(yù)綜合應(yīng)用的有效性和及時性，可預(yù)見總生存率可能進一步擴大。

腫瘤的生物學特性導(dǎo)致腫瘤診斷和治療上的困難，但科學合理的診療模式對提高腫瘤防治效果有不可忽略的作用［11］。本研究表明，全程關(guān)護診療模式符合肝癌診療全程、整體、系統(tǒng)、序貫的疾病流程管理和規(guī)范化診療的特點需求，在不增加患者負擔的情況下可有效提高治療效果，值得進一步研究和推廣。

［1］ JemalA，SiegelR，Xu J，e t a l.Cancer statistics，2010［J］.CA：a cancer journal for clinicians，2010，60（5）：277-300.

［2］ 余家華，李秋林，容敏華，等.2013年廣西腫瘤登記地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析［J］.中國癌癥防治雜志，2017，9（1）：30-39.

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）［J］.臨床腫瘤學雜志，2011，16（10）：929-46.

［4］ Forner A，Reig ME，de Lope CR，e t a l.Current strategy for staging and treatment：the BCLC update and future prospects［J］.Seminars in liver disease，2010，30（1）：61-74.

［5］ 吳孟超，沈鋒，傅曉輝.中國肝臟外科的發(fā)展之路［J］.中華實驗外科雜志.2010，27（12）：1765-1766

［6］ 廖毓菁，黃靜，胡曉云，等.原發(fā)性肝癌患者臨床診療現(xiàn)狀分析及多學科協(xié)作診療的初步探討［J］.實用肝臟病雜志，2015，18（5）：512-516.

［7］ Dozois EJ，Wall JC，Spinner RJ，et al.Neurogenic tumors of the pelvis：clinicopathologic features and surgical outcomes using a multidisciplinary team［J］.Ann Surg Oncol，2009，16（4）：1010-1016.

［8］ 呂毅，張谞豐.肝細胞肝癌的多學科協(xié)作組概念及其實踐［J］.中華肝臟外科手術(shù)學電子雜志，2013，2（1）：1-3.

［9］ 李躍平，吳涵梅.醫(yī)療保障制度的建立與完善對雙向轉(zhuǎn)診制度實施的影響研究［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14（2）：367-369.

［10］ Tabrizian P，Jibara G，Shrager B，e t a l.Recurrence of hepatocellular cancer after resection：patterns，treatments，and prognosis［J］.Ann Surg，2015，261（5）：947-955.

［11］ Hanahan D，Weinberg RA.Hallmarks of cancer：the next generation［J］.Cell，2011，144（5）：646-674.