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    偏振光皮膚鏡下玫瑰花瓣征的診斷價(jià)值

    2018-04-09 01:14:56李薇薇吳雯婷張華金秋子張倩張春雷
    中華皮膚科雜志 2018年3期
    關(guān)鍵詞:偏振光角化毛囊

    李薇薇 吳雯婷 張華 金秋子 張倩 張春雷

    100191北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科(李薇薇、吳雯婷、金秋子、張倩、張春雷),臨床流行病學(xué)研究中心(張華)

    玫瑰花瓣征(rosette sign)是偏振光皮膚鏡下所見(jiàn)的一種結(jié)構(gòu),表現(xiàn)為4個(gè)亮白色小點(diǎn)整齊排列成四葉草樣,是光線性角化?。╝ctinic keratosis,AK)的特異結(jié)構(gòu)[1],有報(bào)道其見(jiàn)于多種皮膚腫物[2]及一些炎癥性皮膚病[3]。我們?cè)谑褂闷窆馄つw鏡檢查皮損時(shí)偶爾會(huì)見(jiàn)到該特征,數(shù)量不等且個(gè)體差異較大,其是否有助于臨床診斷,國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少。我們回顧性分析我科偏振光皮膚鏡資料庫(kù),探討玫瑰花瓣征的診斷意義。

    一、研究對(duì)象

    病例入選標(biāo)準(zhǔn):①2014年9月1日至2017年3月31日于北京大學(xué)第三醫(yī)院皮膚科行偏振光皮膚鏡檢查的患者;②所有皮損均有20和30倍放大的皮膚鏡圖片,圖片質(zhì)量清晰。病例排除標(biāo)準(zhǔn):皮膚鏡圖片質(zhì)量差。

    二、研究方法

    1.皮膚鏡特征:由于玫瑰花瓣征與附屬器開(kāi)口及其內(nèi)容物有關(guān)[1?3],結(jié)合經(jīng)驗(yàn),評(píng)價(jià)以下皮膚鏡特征:玫瑰花瓣征、表面鱗屑、毛囊口角栓、毛囊口周圍白暈、表面角化物/團(tuán)塊、色素。

    2.儀器:所有圖片均通過(guò)MoleMax HD皮膚鏡圖像分析系統(tǒng)(奧地利Derma Medical System公司)采集,至少放大20或30倍。本儀器為接觸式、偏振光皮膚鏡,不需浸潤(rùn)液。

    3.評(píng)估方法:回顧性分析符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)病例的皮膚鏡圖片,選出在放大20和30倍條件下出現(xiàn)玫瑰花瓣征的病例,記錄其性別、年齡、皮損部位、臨床診斷及病理診斷,同時(shí)記錄玫瑰花瓣征的數(shù)量及有無(wú)其他皮膚鏡特征。在計(jì)數(shù)玫瑰花瓣征數(shù)量時(shí),以每例皮損在20倍皮膚鏡下出現(xiàn)的個(gè)數(shù)為準(zhǔn),若20倍顯示不清,則在30倍下進(jìn)一步確認(rèn),若皮損較大,一個(gè)20倍視野下不能顯示完全,則計(jì)數(shù)不同20倍視野下玫瑰花瓣征數(shù)量總和,并根據(jù)每例皮損鏡下玫瑰花瓣征的數(shù)量,將皮損分為少(1~5個(gè))、中(6~20)、多(≥21個(gè))3組,皮膚鏡特征的評(píng)判及玫瑰花瓣征計(jì)數(shù)由2位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)師分別進(jìn)行,以達(dá)到一致的意見(jiàn)為準(zhǔn)。

    4.統(tǒng)計(jì)方法:采用Microsoft Office Excel 2007錄入數(shù)據(jù),使用SPSS23.0(美國(guó)IBM公司)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,分類資料描述其頻率及百分比,應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較AK及非AK兩組間臨床和皮膚鏡特征的差異,采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較不同組間玫瑰花瓣征數(shù)量(非正態(tài)分布)的差異,P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    三、結(jié)果

    1.一般資料:共回顧性分析4 956個(gè)皮損的皮膚鏡圖像,144個(gè)(2.91%)出現(xiàn)玫瑰花瓣征,且其中74個(gè)經(jīng)組織病理明確診斷。

    144個(gè)皮損來(lái)自141例患者,男65例,女76例,年齡9~93(62.09±20.28)歲。皮損位于頭面頸部106例,軀干15例,四肢23例,其中足跖部位3例;皮損位于面部92例,非面部52例;皮損位于光暴露部位(包括頭面頸部、前臂和手部)115例,非光暴露部位(軀干、上臂、下肢和足)29例;面部皮損中,鼻部25例,鼻旁7例,眉弓10例,面部其他區(qū)域50例。

    出現(xiàn)玫瑰花瓣征且病理確診的74個(gè)皮損中,AK 37個(gè)(50.00%,圖1),老年性雀斑樣痣5個(gè)(6.76%,圖2),Bowen病4個(gè)(5.41%,圖3),扁平苔蘚樣角化病4個(gè)(5.41%,圖4),紅斑狼瘡4個(gè)(5.41%,圖5),藍(lán)痣3個(gè)(4.05%),色素痣2個(gè)(2.70%),基底細(xì)胞癌1個(gè)(1.35%,圖6),扁平苔蘚1個(gè)(1.35%),鱗狀細(xì)胞癌1個(gè)(1.35%,圖7),表皮樣囊腫1個(gè)(1.35%),傳染性軟疣1個(gè)(1.35%),乳頭狀汗管囊腺瘤1個(gè)(1.35%),皮膚硬化性汗腺導(dǎo)管癌1個(gè)(1.35%),腫物切除術(shù)后瘢痕1個(gè)(1.35%),非特異炎癥性皮損7個(gè)(9.46%)。

    出現(xiàn)玫瑰花瓣征但缺乏組織病理診斷者70例,根據(jù)臨床資料及皮膚鏡圖像進(jìn)行綜合診斷,認(rèn)為診斷相對(duì)明確者31例,其中AK15例,色素痣5例,脂溢性角化病3例,皮膚纖維瘤2例,光老化皮膚2例,瘢痕疙瘩1例,皮膚淀粉樣變1例,血管瘤1例(圖8),藍(lán)痣1例,其余39例診斷不明確。

    2.AK與非AK組間臨床及皮膚鏡特征的差異:將出現(xiàn)玫瑰花瓣征且病理確診的74例皮損分為AK及非AK兩組,卡方檢驗(yàn)顯示,皮損部位(面部與非面部、曝光與非曝光部位)以及表面鱗屑、毛囊口角栓、毛囊口周圍白暈的出現(xiàn)率在兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而皮膚鏡下玫瑰花瓣征數(shù)量以及表面角化物/團(tuán)塊和色素的出現(xiàn)率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

    3.不同組間玫瑰花瓣征數(shù)量的比較:見(jiàn)表2。144例出現(xiàn)玫瑰花瓣征的皮損,玫瑰花瓣征數(shù)量在AK與非AK組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.448),在面部與非面部皮損間(P=0.010)、曝光與非曝光部位皮損間(P=0.036)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而在頭面頸、軀干及四肢皮損之間(P=0.165)、面部4個(gè)區(qū)域皮損間(P=0.830)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    圖1 光線性角化病 皮損位于鼻背右側(cè);皮膚鏡下見(jiàn)基底假網(wǎng)狀紅斑,部分區(qū)域有假網(wǎng)狀褐色色素,表面鱗屑及多發(fā)玫瑰花瓣征(×20)

    圖2 老年性雀斑樣痣 皮損位于右眉上方;皮膚鏡下可見(jiàn)褐色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域,其上多發(fā)附屬器開(kāi)口,可見(jiàn)多發(fā)玫瑰花瓣征(×20) 

    圖3 Bowen病 皮損位于腰背部;皮膚鏡下,基底呈紫紅褐色,其上多發(fā)褐色色素球,并見(jiàn)多發(fā)、散在玫瑰花瓣征(×20) 

    圖4 扁平苔蘚樣角化病 皮損位于左側(cè)顳部;皮膚鏡下,左側(cè)見(jiàn)基底紫紅斑,部分毛囊口見(jiàn)多發(fā)黑褐色色素球、多發(fā)玫瑰花瓣征(×20) 

    圖5 盤狀紅斑狼瘡 皮損位于右側(cè)額部;皮膚鏡下可見(jiàn)基底假網(wǎng)狀紅斑,其上多發(fā)毛囊角栓、毛囊口周圍白暈及玫瑰花瓣征(×20) 

    圖6 基底細(xì)胞癌 該皮損位于右面頰;皮膚鏡下,可見(jiàn)藍(lán)黑色卵圓形巢狀結(jié)構(gòu)、球狀結(jié)構(gòu)、藍(lán)白結(jié)構(gòu)及一玫瑰花瓣征(×30) 

    圖7 高分化鱗狀細(xì)胞癌 皮損位于右面頰,表面有角化物團(tuán)塊;該視野皮膚鏡下見(jiàn)基底紅斑,其上彌漫分布的玫瑰花瓣征(×20) 

    圖8 血管瘤 皮損位于前臂;皮膚鏡下,基底紫紅,其上多發(fā)紫黑色球狀結(jié)構(gòu)及少數(shù)幾個(gè)玫瑰花瓣征(×20)。上述圖中左上角小圖示臨床皮損,箭頭示玫瑰花瓣征

    表1 光線性角化病及非光線性角化病組間臨床及皮膚鏡特征比較[例(%)]

    四、討論

    隨著偏振光皮膚鏡的廣泛應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)一些結(jié)構(gòu)只在偏振光皮膚鏡下可見(jiàn),被認(rèn)為是新的皮膚鏡特征,如亮白色結(jié)構(gòu),后者包括亮白色線、亮白色區(qū)域及玫瑰花瓣征[4?5]。本研究共分析4 956例皮損的皮膚鏡圖像,其中144例出現(xiàn)玫瑰花瓣征,出現(xiàn)率為2.91%,而國(guó)外一項(xiàng)研究[5]為1%,可見(jiàn)該特征并不常見(jiàn)。

    本研究中出現(xiàn)玫瑰花瓣征且組織病理確診的74例皮損中,37例為AK。此外,雖無(wú)組織病理支持,但根據(jù)臨床及皮膚鏡檢查認(rèn)為診斷相對(duì)明確的31例皮損中,AK占15例。因此,我們初步推測(cè),若皮膚鏡下見(jiàn)到該特征,約有50%可以診斷為AK,但由于本研究樣本量不大,今后仍有待大樣本研究得出更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。除了AK,我們還發(fā)現(xiàn),玫瑰花瓣征可見(jiàn)于多種皮膚疾病,組織病理確診的有老年性雀斑樣痣、Bowen病、藍(lán)痣、色素痣、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、表皮樣囊腫、乳頭狀汗管囊腺瘤、皮膚硬化性汗腺導(dǎo)管癌、瘢痕、扁平苔蘚樣角化病、紅斑狼瘡、扁平苔蘚及傳染性軟疣。此外,雖無(wú)病理確診,但認(rèn)為臨床診斷較明確的其他疾病有脂溢性角化病、皮膚纖維瘤、光老化皮膚、皮膚淀粉樣變及血管瘤。這與國(guó)外研究基本一致,即玫瑰花瓣征可見(jiàn)于多種良、惡性皮膚腫物和炎癥性甚至感染性疾病,如鱗狀細(xì)胞癌[1?2]、基底細(xì)胞癌[2,6?7]、黑素瘤[2,8]、瘢痕[9]、皮膚纖維瘤、色素痣、囊腫及傳染性軟疣[5]。

    在皮膚鏡下見(jiàn)到玫瑰花瓣征時(shí),還有哪些特征進(jìn)一步提示AK的診斷呢?我們將出現(xiàn)玫瑰花瓣征且病理確診的74例皮損分為AK及非AK兩組,比較兩組間一些臨床及皮膚鏡特征的差異,結(jié)果發(fā)現(xiàn),當(dāng)面部、曝光部位皮損皮膚鏡下出現(xiàn)玫瑰花瓣征時(shí),診斷AK的概率顯著高于非AK組;而有玫瑰花瓣征,且伴有毛囊口角栓、鱗屑或毛囊口周圍白暈時(shí),診斷AK的概率明顯高于非AK組。而玫瑰花瓣征數(shù)量、表面有無(wú)角化物/團(tuán)塊及是否含有色素均無(wú)提示診斷AK的意義。

    Rubegni等[3]提出,玫瑰花瓣征是一種光學(xué)現(xiàn)象,見(jiàn)于臨床上以出現(xiàn)擴(kuò)張毛囊為特征的一些疾病,這些擴(kuò)張的毛囊充滿角質(zhì)、脂質(zhì)及其他物質(zhì),毛囊的擴(kuò)張使偏振光能夠進(jìn)出,而毛囊內(nèi)容物則作為一種引起折射的光學(xué)系統(tǒng)。本研究中,由于玫瑰花瓣征也出現(xiàn)于足跖部位,可見(jiàn)該特征并非只與毛囊相關(guān),還可能與汗腺附屬器相關(guān)。由于面部毛囊更容易出現(xiàn)擴(kuò)張,且富含角質(zhì)、脂質(zhì),這就為玫瑰花瓣征這一光學(xué)效應(yīng)的形成提供了條件,這點(diǎn)在AK中較為常見(jiàn),也解釋了為何玫瑰花瓣征多見(jiàn)于AK。

    我們?cè)谑褂闷つw鏡時(shí)發(fā)現(xiàn),皮膚鏡下玫瑰花瓣征的數(shù)量存在較大的個(gè)體差異,為了明確其診斷意義,我們比較AK及非AK兩組間玫瑰花瓣征數(shù)量的差異,結(jié)果兩組間數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)經(jīng)驗(yàn),我們嘗試將皮損按部位進(jìn)行幾種不同方式劃分,比較不同部位間玫瑰花瓣征數(shù)量的差異,結(jié)果顯示其數(shù)量在面部和曝光部位顯著多于非面部和非曝光部位,而頭面頸、軀干及四肢之間和面部4個(gè)區(qū)域間玫瑰花瓣征數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即玫瑰花瓣征的數(shù)量對(duì)診斷無(wú)意義,而與解剖部位相關(guān),這與其形成的組織學(xué)基礎(chǔ)相對(duì)應(yīng),即面部、光暴露部位的毛囊附屬器較其他部位富含角質(zhì)、脂質(zhì)多,更容易出現(xiàn)擴(kuò)張,為玫瑰花瓣征的形成創(chuàng)造條件。

    綜上所述,玫瑰花瓣征無(wú)疾病特異性,是在一定的組織學(xué)基礎(chǔ)之上由偏振光光源所產(chǎn)生的一種光學(xué)現(xiàn)象,在面部、光暴露部位數(shù)量最多。由于AK好發(fā)于上述部位,且病理上與玫瑰花瓣征產(chǎn)生的組織學(xué)基礎(chǔ)相一致,因此相對(duì)而言,玫瑰花瓣征最常見(jiàn)于AK及其他一些光化性皮膚腫瘤[2],雖然本研究樣本具有一定局限性,但結(jié)合國(guó)外文獻(xiàn)及我們之前有關(guān)AK皮膚鏡的研究[10],可以認(rèn)為該特征對(duì)AK具有良好的診斷價(jià)值。

    表2 144例有玫瑰花瓣征皮損在不同組間玫瑰花瓣征數(shù)量比較

    [1]Cuellar F,Vilalta A,Puig S,et al.New dermoscopic pattern in actinic keratosis and related conditions[J].Arch Dermatol,2009,145(6):732.doi:10.1001/archdermatol.2009.86.

    [2]Liebman TN,Scope A,Rabinovitz H,et al.Rosettes may be observed in a range of conditions[J].Arch Dermatol,2011,147(12):1468.doi:10.1001/archdermatol.2011.312.

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    [10]李薇薇,吳雯婷,金秋子,等.皮膚鏡對(duì)面部光線性角化病的鑒別診斷價(jià)值評(píng)估[J].中華皮膚科雜志,2017,50(7):487?492.doi:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.07.005.

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