流失的村醫(yī)

辛穎 劉浩南

匆匆看了一眼短信，“您的賬戶尾號(hào)xxxx于2018年2月9日10時(shí)22分批量轉(zhuǎn)賬存入17724.00元”，黑龍江齊齊哈爾市克山縣向華鄉(xiāng)的村醫(yī)周立勇嘆了口氣，“辛苦做村醫(yī)一年的收入難以維持生活?！?/p>

2018年的春節(jié)，周立勇肺癌加重，必須住院治療，奶奶病重又緊急回鄉(xiāng)，他的兒子在哈爾濱讀大學(xué)。家里處處等錢用。

為催討收入，2017年，周立勇和其他向華鄉(xiāng)15名村醫(yī)多次向克山縣衛(wèi)計(jì)局、市信訪大廳遞交申訴書?，F(xiàn)在錢到賬了，村醫(yī)們關(guān)心的補(bǔ)助資金標(biāo)準(zhǔn)還沒有得到回應(yīng)。

一名村醫(yī)最主要的收入來源由三部分構(gòu)成，基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目（下稱“公衛(wèi)項(xiàng)目”）補(bǔ)助、基藥補(bǔ)助和門診統(tǒng)籌診療費(fèi)。其中，公衛(wèi)項(xiàng)目占大部分。

由政府購買、村醫(yī)提供服務(wù)為模式的免費(fèi)居民基本公衛(wèi)項(xiàng)目服務(wù)，自2009年起由原城市居民擴(kuò)大到全體城鄉(xiāng)居民，專項(xiàng)補(bǔ)助資金也連年上調(diào)。

但這個(gè)村的村醫(yī)們指出，縣衛(wèi)計(jì)局最初的批復(fù)，向華鄉(xiāng)上升村村醫(yī)2017年的補(bǔ)助款約14400元，比2016年還少了近2000元。

國家文件中逐步提高的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，到部分村醫(yī)手里卻打了折扣，這也不是克山縣一地的情形。還有一些地區(qū)的村醫(yī)表示基本公衛(wèi)補(bǔ)助資金經(jīng)常是一筆“糊涂賬”，發(fā)放時(shí)間沒保障。

而補(bǔ)助款發(fā)放人數(shù)統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的不同，人均金額標(biāo)準(zhǔn)不清晰，讓各地村醫(yī)到手的金額也差距不小。

補(bǔ)助不足，加上農(nóng)村人口流失、基本用藥管理嚴(yán)格，村醫(yī)收入受到明顯影響。2015年至2016年，約3萬余名村醫(yī)離開了這個(gè)崗位。2017年的數(shù)據(jù)尚未統(tǒng)計(jì)完成，多位村醫(yī)表示，2017年轉(zhuǎn)職或退休潮不比前幾年少。

村醫(yī)補(bǔ)助被打折現(xiàn)象

“我縣村醫(yī)補(bǔ)助資金發(fā)放程序嚴(yán)密、及時(shí)足額、發(fā)放到位，切實(shí)維護(hù)了鄉(xiāng)村醫(yī)生利益，不存在克扣、挪用、截留鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助資金問題。”2月收到克山縣衛(wèi)計(jì)局的書面回復(fù)后，向華鄉(xiāng)上升村村醫(yī)李忠仍表示不解 ，“我們收到的錢和國家標(biāo)準(zhǔn)不一樣啊”。

2017年12月初，向華鄉(xiāng)衛(wèi)生院通知李忠，按縣衛(wèi)計(jì)局的批復(fù)，上升村村醫(yī)2017年的補(bǔ)助款約14400元，這比2016年少近2000元?！拔覀冞f交申訴書后，同意給漲至16680元?！钡钪艺J(rèn)為還是沒達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)，決定繼續(xù)反映問題。

最終，克山縣往年分兩到三次在年內(nèi)發(fā)放的補(bǔ)助款，在2017年改為一次發(fā)放。李忠收到的補(bǔ)助資金上調(diào)為17724元。

而克山縣西城鎮(zhèn)衛(wèi)生院在去年12月收到劃撥村醫(yī)補(bǔ)助資金的通知，已經(jīng)具體到每一位村醫(yī)的具體補(bǔ)助金額。“隨后縣衛(wèi)計(jì)局說要扣除5萬元，沒給理由，只能大家平攤，現(xiàn)有的27名村醫(yī)，每人扣除近2000元?！币晃划?dāng)?shù)刂槿耸扛嬖V《財(cái)經(jīng)》記者。

“說調(diào)就調(diào)，怎么行？我們需要知道標(biāo)準(zhǔn)?！笨松娇h西城鎮(zhèn)原村醫(yī)吳昌宗說。

圍繞基本公衛(wèi)補(bǔ)助資金的爭議2009年就有跡象。國家對縣一級(jí)基本公衛(wèi)補(bǔ)助發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)只有原則性指導(dǎo)，補(bǔ)助資金的發(fā)放在不少地區(qū)落實(shí)時(shí)，出現(xiàn)“糊涂賬”。

衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展中心原副主任楊洪偉介紹，基本公衛(wèi)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)設(shè)定的初衷是“基本公衛(wèi)均等化項(xiàng)目”給每一位居民獲得必要的基本公衛(wèi)服務(wù)、改善居民健康水平的醫(yī)療補(bǔ)貼，在實(shí)際操作中將項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)轉(zhuǎn)化為服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)貼給提供服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

能獲得這筆補(bǔ)助資金的是，城市社區(qū)衛(wèi)生站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室，及其他為居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)的同類服務(wù)機(jī)構(gòu)，初期主要承擔(dān)建立居民健康檔案，新生兒、孕產(chǎn)婦、老年人隨訪以及疾病預(yù)防等9項(xiàng)服務(wù)。

補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，從2009年人均15元，至2017年達(dá)50元。中央財(cái)政撥款有地域傾斜，西部、中部地區(qū)分別按照80%、60%的比例；東部地區(qū)為50%-10%；中部地區(qū)“比照縣”，即湖南湘西、湖北恩施、吉林延邊等地，比照西部地區(qū)，以80%比例補(bǔ)助。

在東北三省中，黑龍江與吉林位列中部省份名單，即補(bǔ)助資金中央財(cái)政負(fù)擔(dān)60%，黑龍江省地方財(cái)政負(fù)擔(dān)40%。2010年人均標(biāo)準(zhǔn)為15元時(shí)，就是中央財(cái)政負(fù)擔(dān)9元，地方財(cái)政負(fù)擔(dān)6元。各省也紛紛出臺(tái)文件明確省內(nèi)撥款標(biāo)準(zhǔn)。黑龍江省規(guī)定分配方式是，省級(jí)財(cái)政擔(dān)負(fù)2元，依次下推，市、縣級(jí)財(cái)政各補(bǔ)助2元。

從中央至地方傾力而出的資金，到達(dá)村里時(shí)，并沒有全部下發(fā)到村醫(yī)手中。自2009年起，陸續(xù)有報(bào)道稱部分村醫(yī)沒能足額拿到基本公衛(wèi)補(bǔ)助。據(jù)《南方農(nóng)村報(bào)》報(bào)道，2013年廣東省6成村醫(yī)未領(lǐng)過公衛(wèi)補(bǔ)貼。同年，中央電視臺(tái)曝光2011年安徽省靈璧縣下?lián)艿匠栨?zhèn)衛(wèi)生院的54萬多元公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，其中有16萬多元被截留。

公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)這條數(shù)十億元的大河一路流淌，為了流到村醫(yī)處時(shí)不至“干涸”，國家為村醫(yī)的工作量和收入劃了一條40%的紅線，但也明確設(shè)定了村醫(yī)拿到各項(xiàng)補(bǔ)助需要達(dá)到的“門檻”。

根據(jù)2013年國家衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知，原則上將40%左右的基本公衛(wèi)服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室承擔(dān)，這意味著全國的公衛(wèi)總經(jīng)費(fèi)，村醫(yī)可拿40%。

克山縣衛(wèi)計(jì)局在給村醫(yī)們的公開回復(fù)中，對40%的公衛(wèi)補(bǔ)助款描述得不算清晰?？松娇h2016年的國家下?lián)芑竟l(wèi)村醫(yī)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)682.9萬元，村衛(wèi)生室基本藥物補(bǔ)助166萬元，一般診療費(fèi)補(bǔ)助237.6萬元，共計(jì)1086.5萬元，共下?lián)芙o村醫(yī)724萬元，占總經(jīng)費(fèi)的66.6%。具體到各項(xiàng)補(bǔ)助款的發(fā)放情況未見數(shù)據(jù)公布。

補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如何裁量

當(dāng)?shù)匾豁?xiàng)政策調(diào)整，在2017年使原本收入近乎均等化的村醫(yī)，出現(xiàn)明顯的差異化。

克山縣衛(wèi)計(jì)局局長對村醫(yī)們解釋，2017年，公衛(wèi)補(bǔ)助款按照當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合的參合人口發(fā)放。截至記者發(fā)稿，克山縣衛(wèi)計(jì)局未回應(yīng)具體的人均標(biāo)準(zhǔn)。

隨著近年來農(nóng)村人口流失，不少在外打工或常住外地的農(nóng)民并沒有參加當(dāng)?shù)氐男罗r(nóng)合，因此各村新農(nóng)合的人數(shù)比按農(nóng)村戶籍人口計(jì)算要少。

周立勇所在的村子戶籍人口約3200人，參合人數(shù)約為2000人，“3200多人建檔，卻按2000人算補(bǔ)助”。村醫(yī)們認(rèn)為，居民健康檔案按戶籍人口數(shù)建檔，也應(yīng)當(dāng)按照戶籍人口數(shù)發(fā)補(bǔ)助。

對于采取新標(biāo)準(zhǔn)的原因，克山縣衛(wèi)計(jì)局在回復(fù)中也表示，根據(jù)黑龍江省相關(guān)文件要求，補(bǔ)助資金要按照服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、考核和群眾滿意度進(jìn)行，不得簡單按照人口數(shù)撥付。由于服務(wù)數(shù)量不能確保準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，且小于參合人數(shù)，因此克山縣衛(wèi)計(jì)局參照縣農(nóng)醫(yī)局給付一般診療費(fèi)的方式，以參合人數(shù)進(jìn)行計(jì)算。

中央到地方各級(jí)財(cái)政的專項(xiàng)撥付，是統(tǒng)一按照戶籍人口數(shù)作為統(tǒng)計(jì)口徑，而縣農(nóng)醫(yī)局作為當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，根據(jù)黑龍江省統(tǒng)一要求以新農(nóng)合參合人口數(shù)作為統(tǒng)計(jì)口徑。一位克山縣河北鄉(xiāng)村醫(yī)回憶，在2017年10月黑龍江省衛(wèi)計(jì)委下基層巡查時(shí)，有村醫(yī)詢問過村醫(yī)補(bǔ)助款發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)時(shí)一名巡查人員稱給縣一級(jí)的撥款就是按戶籍人口下發(fā)的。

黑龍江省《關(guān)于做好2015年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》指出，2015年通過調(diào)整任務(wù)分工，使用于村醫(yī)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的人均經(jīng)費(fèi)增加5元，以政府向村醫(yī)購買服務(wù)的方式，先預(yù)撥80%項(xiàng)目資金，通過績效考核后，結(jié)算撥付剩余資金。

村醫(yī)們表示，不清楚實(shí)際的參合人數(shù)，沒有收到80%的預(yù)付資金和詳細(xì)的考核表。

同在克山縣，不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的建檔標(biāo)準(zhǔn)有差異。西聯(lián)鄉(xiāng)一位村醫(yī)稱，“我們現(xiàn)在按照常住人口管理檔案，已經(jīng)搬走的居民檔案就先放在一邊?！?/p>

在全國范圍內(nèi)，基本公衛(wèi)補(bǔ)助的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。內(nèi)蒙古呼和浩特武川縣、湖南沅江市共華鎮(zhèn)的村醫(yī)都介紹，當(dāng)?shù)匕疵糠?wù)人口10元。而黑龍江省巴彥縣、貴州省思南縣的村醫(yī)稱，當(dāng)?shù)匕绰》?wù)、老年人、新生兒的隨訪次數(shù)計(jì)算。

近年來，在此前9項(xiàng)服務(wù)外，又多了結(jié)核病患者管理、家庭醫(yī)生簽約，現(xiàn)共計(jì)14項(xiàng)基本公衛(wèi)項(xiàng)目，以及扶貧等相關(guān)任務(wù)。其中，除了一些專業(yè)設(shè)備體檢、免費(fèi)提供避孕藥具和健康素養(yǎng)促進(jìn)項(xiàng)目之外，大部分項(xiàng)目村醫(yī)都有所參與。

這些任務(wù)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)自主合作分工，上級(jí)考核一般依照最終的檔案記錄及實(shí)地抽查為準(zhǔn)。“我們往往承擔(dān)超過60%的工作，但經(jīng)費(fèi)只有不到40%?！焙鲜∫晃淮遽t(yī)感慨工作內(nèi)容無法量化，另一方面，被量化的標(biāo)準(zhǔn)不夠透明。

在標(biāo)準(zhǔn)相對透明公開的福建省，一位村醫(yī)介紹，當(dāng)?shù)匕闯Ｗ∪丝跀?shù)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)年按每人次19.8元的標(biāo)準(zhǔn)給村醫(yī)發(fā)放了公衛(wèi)補(bǔ)助的80%，而剩余的20%將根據(jù)2017年公衛(wèi)服務(wù)完成情況進(jìn)行考核后予以下發(fā)。

一些公開標(biāo)準(zhǔn)也存在變數(shù)，黑龍江省哈爾濱市阿城區(qū)一位村醫(yī)表示，2014年-2016年公衛(wèi)補(bǔ)助為人均22元，到了2017年工作量增加后卻變成人均20元，“衛(wèi)計(jì)局解釋此前按照48%的工作量權(quán)重分配給村醫(yī)，給多了”。

實(shí)際上，村醫(yī)的公衛(wèi)補(bǔ)助沒有明確標(biāo)準(zhǔn)也與公衛(wèi)項(xiàng)目的服務(wù)質(zhì)量有關(guān)。

在基本公衛(wèi)項(xiàng)目推行之初，由于簡單的“數(shù)量”標(biāo)準(zhǔn)暴露出問題，村醫(yī)隨訪數(shù)據(jù)造假、集中式填表、村民被患病的情況屢有出現(xiàn)。為此，國家政策一方面給予地方一定自由分配補(bǔ)助資金的空間，另一方面著重強(qiáng)調(diào)考核的重要性。

陜西省山陽縣衛(wèi)生局副局長徐毓才分析，以老人健康管理項(xiàng)目為例，每個(gè)村的老年人數(shù)量不一樣。類似的，每個(gè)村醫(yī)完成的公衛(wèi)項(xiàng)目數(shù)量也有所差別。因此，不應(yīng)簡單地按照村醫(yī)負(fù)責(zé)區(qū)域的戶籍人口或常住人口分配補(bǔ)助款。

“雖然各地的具體標(biāo)準(zhǔn)不同，但正常來講，與國家標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)當(dāng)有過大差異，不過在實(shí)際分配過程中，模糊標(biāo)準(zhǔn)成了漏洞，有的地方可能以‘質(zhì)量和‘績效考核之名克扣村醫(yī)補(bǔ)助。”徐毓才對《財(cái)經(jīng)》記者說。

基本公衛(wèi)考核有一份詳細(xì)的考核表，但實(shí)際打分標(biāo)準(zhǔn)比較曖昧，不時(shí)成為各地村醫(yī)和縣衛(wèi)計(jì)局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間緊張關(guān)系的導(dǎo)火索。由于村醫(yī)對考核標(biāo)準(zhǔn)了解不多，同時(shí)負(fù)責(zé)撥款與考核的縣衛(wèi)計(jì)局或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對發(fā)放資金也沒有做好分類及說明，矛盾即在鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親間暗暗積蓄。

村醫(yī)何去何從

一批批的農(nóng)村青壯年入城謀生路，“望家鄉(xiāng)路遠(yuǎn)山高”。國家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)顯示，截至2016年末，國內(nèi)鄉(xiāng)村戶籍人口從2015年末的約6.35億，下降到約5.90億。

減少的約1373萬鄉(xiāng)村戶籍人口與村醫(yī)績效收入掛鉤，直接影響到全國百萬村醫(yī)的“飯碗”。

藥品零差價(jià)推行后，不允許村醫(yī)銷售基藥目錄以外的藥品。黑龍江哈爾濱市雙城區(qū)村醫(yī)李同強(qiáng)告訴《財(cái)經(jīng)》記者，和此前村醫(yī)的藥品銷售收入相比，現(xiàn)在的補(bǔ)助費(fèi)用不足十分之一，隨著村醫(yī)的流失，公衛(wèi)項(xiàng)目工作量翻了幾倍，所以不少地方的衛(wèi)生院和村醫(yī)達(dá)成一種默契，“上級(jí)檢查就把藥品收起來，我不干涉你購銷藥品，你也不要在意少發(fā)點(diǎn)補(bǔ)助金”。

2014年，北京師范大學(xué)中國醫(yī)療衛(wèi)生政策研究院“農(nóng)村衛(wèi)生人力資源課題組”針對鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)狀況開展的一項(xiàng)調(diào)查顯示，黑龍江省縣管轄243個(gè)行政村中，2009年醫(yī)改前鄉(xiāng)村醫(yī)生收入每年平均為20376元，醫(yī)改后年平均收入為13550元。

村醫(yī)們開始向另一個(gè)身份傾斜。原村醫(yī)吳昌宗告訴《財(cái)經(jīng)》記者，“不少村醫(yī)得靠家里的幾畝地?！备`活的村醫(yī)開始向上夠，嘗試“自救”。

“村里的三個(gè)村醫(yī)都上縣里去工作了。”克山縣一位村民告訴記者。

除了經(jīng)營生意、私下提供輸液服務(wù)“打飛針”之外，有些村醫(yī)開始到縣級(jí)醫(yī)院“兼職”?！耙粋€(gè)月能掙三四千元，利用晚上和周末的時(shí)間再完成村里的公衛(wèi)項(xiàng)目?！眳遣诟纱嘀蛔龌竟l(wèi)項(xiàng)目，放棄了村內(nèi)的診療，因這份“兼職”他被要求離開村醫(yī)崗位。

多地村醫(yī)向《財(cái)經(jīng)》記者表示，并不了解政府向其購買“服務(wù)”的合作模式，“為政府干活，但沒有編制，也沒有養(yǎng)老保障?！?/p>

村醫(yī)收入的現(xiàn)狀影響了那些打算離開的人，也擋住了可能留在基層的醫(yī)生。

農(nóng)村的健康保障，來自三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，即以縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)體系，使農(nóng)民“小病不出村、一般疾病不出鄉(xiāng)、大病基本不出縣”。三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的人員壓力也是層層下傳，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從鄉(xiāng)鎮(zhèn)吸收醫(yī)生，有些鄉(xiāng)村不得不返聘已經(jīng)退休、甚至沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證但是有村醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的人員。

“強(qiáng)基層始終是新醫(yī)改的重中之重?！毙l(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展中心原副主任楊洪偉告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出，有條件的農(nóng)村實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理，即衛(wèi)生院管理村衛(wèi)生室的人財(cái)物，村衛(wèi)生室法律責(zé)任獨(dú)立、財(cái)務(wù)核算獨(dú)立，村醫(yī)不占編制。

中國社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬分析，鄉(xiāng)村一體化下，一方面村醫(yī)作為衛(wèi)生院的下屬，成為這個(gè)等級(jí)制體系的最底層，另一方面“鼓勵(lì)各地在不改變鄉(xiāng)村醫(yī)生人員身份和村衛(wèi)生室法人、財(cái)產(chǎn)關(guān)系的前提下，積極推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理”，又使得村醫(yī)成為受衛(wèi)生院管理和控制的體制外人，“村醫(yī)成為弱勢，有義務(wù)和責(zé)任卻無權(quán)益和保障的一個(gè)群體”。

當(dāng)2017年國家鼓勵(lì)培養(yǎng)全科醫(yī)生時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生們紛紛開始備戰(zhàn)全科醫(yī)生資格考試。

鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦全科診所的政策初衷，是支持符合條件的全科醫(yī)生個(gè)體或合伙在城鄉(xiāng)開辦全科診所，為居民就近提供醫(yī)療保健服務(wù)。然而，為了緩解全科醫(yī)生緊張的情況，簡化的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)在多地展開，結(jié)果，培訓(xùn)后的全科醫(yī)生很多離開了基層。

朱恒鵬認(rèn)為，只有當(dāng)民營全科醫(yī)生診所成為初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的主體，居民擁有自主選擇定點(diǎn)門診機(jī)構(gòu)的權(quán)利，配合轉(zhuǎn)診制度以及醫(yī)保支付，才能讓基層醫(yī)療服務(wù)有動(dòng)力發(fā)展起來。

進(jìn)入2018年，向華鄉(xiāng)的村醫(yī)們表示，要繼續(xù)向上級(jí)反映問題，期待真正享受國家政策的那天。