流失的村醫(yī)

辛穎 劉浩南

匆匆看了一眼短信，“您的賬戶尾號xxxx于2018年2月9日10時22分批量轉(zhuǎn)賬存入17724.00元”，黑龍江齊齊哈爾市克山縣向華鄉(xiāng)的村醫(yī)周立勇嘆了口氣，“辛苦做村醫(yī)一年的收入難以維持生活?！?/p>

2018年的春節(jié)，周立勇肺癌加重，必須住院治療，奶奶病重又緊急回鄉(xiāng)，他的兒子在哈爾濱讀大學。家里處處等錢用。

為催討收入，2017年，周立勇和其他向華鄉(xiāng)15名村醫(yī)多次向克山縣衛(wèi)計局、市信訪大廳遞交申訴書?，F(xiàn)在錢到賬了，村醫(yī)們關(guān)心的補助資金標準還沒有得到回應。

一名村醫(yī)最主要的收入來源由三部分構(gòu)成，基本公共衛(wèi)生項目（下稱“公衛(wèi)項目”）補助、基藥補助和門診統(tǒng)籌診療費。其中，公衛(wèi)項目占大部分。

由政府購買、村醫(yī)提供服務為模式的免費居民基本公衛(wèi)項目服務，自2009年起由原城市居民擴大到全體城鄉(xiāng)居民，專項補助資金也連年上調(diào)。

但這個村的村醫(yī)們指出，縣衛(wèi)計局最初的批復，向華鄉(xiāng)上升村村醫(yī)2017年的補助款約14400元，比2016年還少了近2000元。

國家文件中逐步提高的補助標準，到部分村醫(yī)手里卻打了折扣，這也不是克山縣一地的情形。還有一些地區(qū)的村醫(yī)表示基本公衛(wèi)補助資金經(jīng)常是一筆“糊涂賬”，發(fā)放時間沒保障。

而補助款發(fā)放人數(shù)統(tǒng)計標準的不同，人均金額標準不清晰，讓各地村醫(yī)到手的金額也差距不小。

補助不足，加上農(nóng)村人口流失、基本用藥管理嚴格，村醫(yī)收入受到明顯影響。2015年至2016年，約3萬余名村醫(yī)離開了這個崗位。2017年的數(shù)據(jù)尚未統(tǒng)計完成，多位村醫(yī)表示，2017年轉(zhuǎn)職或退休潮不比前幾年少。

村醫(yī)補助被打折現(xiàn)象

“我縣村醫(yī)補助資金發(fā)放程序嚴密、及時足額、發(fā)放到位，切實維護了鄉(xiāng)村醫(yī)生利益，不存在克扣、挪用、截留鄉(xiāng)村醫(yī)生補助資金問題。”2月收到克山縣衛(wèi)計局的書面回復后，向華鄉(xiāng)上升村村醫(yī)李忠仍表示不解 ，“我們收到的錢和國家標準不一樣啊”。

2017年12月初，向華鄉(xiāng)衛(wèi)生院通知李忠，按縣衛(wèi)計局的批復，上升村村醫(yī)2017年的補助款約14400元，這比2016年少近2000元?！拔覀冞f交申訴書后，同意給漲至16680元?！钡钪艺J為還是沒達到國家標準，決定繼續(xù)反映問題。

最終，克山縣往年分兩到三次在年內(nèi)發(fā)放的補助款，在2017年改為一次發(fā)放。李忠收到的補助資金上調(diào)為17724元。

而克山縣西城鎮(zhèn)衛(wèi)生院在去年12月收到劃撥村醫(yī)補助資金的通知，已經(jīng)具體到每一位村醫(yī)的具體補助金額。“隨后縣衛(wèi)計局說要扣除5萬元，沒給理由，只能大家平攤，現(xiàn)有的27名村醫(yī)，每人扣除近2000元。”一位當?shù)刂槿耸扛嬖V《財經(jīng)》記者。

“說調(diào)就調(diào)，怎么行？我們需要知道標準。”克山縣西城鎮(zhèn)原村醫(yī)吳昌宗說。

圍繞基本公衛(wèi)補助資金的爭議2009年就有跡象。國家對縣一級基本公衛(wèi)補助發(fā)放標準只有原則性指導，補助資金的發(fā)放在不少地區(qū)落實時，出現(xiàn)“糊涂賬”。

衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展中心原副主任楊洪偉介紹，基本公衛(wèi)補助經(jīng)費設(shè)定的初衷是“基本公衛(wèi)均等化項目”給每一位居民獲得必要的基本公衛(wèi)服務、改善居民健康水平的醫(yī)療補貼，在實際操作中將項目經(jīng)費轉(zhuǎn)化為服務費用補貼給提供服務的基層醫(yī)療機構(gòu)。

能獲得這筆補助資金的是，城市社區(qū)衛(wèi)生站點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室，及其他為居民提供公共衛(wèi)生服務的同類服務機構(gòu)，初期主要承擔建立居民健康檔案，新生兒、孕產(chǎn)婦、老年人隨訪以及疾病預防等9項服務。

補助標準，從2009年人均15元，至2017年達50元。中央財政撥款有地域傾斜，西部、中部地區(qū)分別按照80%、60%的比例；東部地區(qū)為50%-10%；中部地區(qū)“比照縣”，即湖南湘西、湖北恩施、吉林延邊等地，比照西部地區(qū)，以80%比例補助。

在東北三省中，黑龍江與吉林位列中部省份名單，即補助資金中央財政負擔60%，黑龍江省地方財政負擔40%。2010年人均標準為15元時，就是中央財政負擔9元，地方財政負擔6元。各省也紛紛出臺文件明確省內(nèi)撥款標準。黑龍江省規(guī)定分配方式是，省級財政擔負2元，依次下推，市、縣級財政各補助2元。

從中央至地方傾力而出的資金，到達村里時，并沒有全部下發(fā)到村醫(yī)手中。自2009年起，陸續(xù)有報道稱部分村醫(yī)沒能足額拿到基本公衛(wèi)補助。據(jù)《南方農(nóng)村報》報道，2013年廣東省6成村醫(yī)未領(lǐng)過公衛(wèi)補貼。同年，中央電視臺曝光2011年安徽省靈璧縣下?lián)艿匠栨?zhèn)衛(wèi)生院的54萬多元公共衛(wèi)生服務經(jīng)費，其中有16萬多元被截留。

公衛(wèi)經(jīng)費這條數(shù)十億元的大河一路流淌，為了流到村醫(yī)處時不至“干涸”，國家為村醫(yī)的工作量和收入劃了一條40%的紅線，但也明確設(shè)定了村醫(yī)拿到各項補助需要達到的“門檻”。

根據(jù)2013年國家衛(wèi)計委印發(fā)的提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知，原則上將40%左右的基本公衛(wèi)服務任務交由村衛(wèi)生室承擔，這意味著全國的公衛(wèi)總經(jīng)費，村醫(yī)可拿40%。

克山縣衛(wèi)計局在給村醫(yī)們的公開回復中，對40%的公衛(wèi)補助款描述得不算清晰?？松娇h2016年的國家下?lián)芑竟l(wèi)村醫(yī)補助經(jīng)費682.9萬元，村衛(wèi)生室基本藥物補助166萬元，一般診療費補助237.6萬元，共計1086.5萬元，共下?lián)芙o村醫(yī)724萬元，占總經(jīng)費的66.6%。具體到各項補助款的發(fā)放情況未見數(shù)據(jù)公布。

補助標準如何裁量

當?shù)匾豁椪哒{(diào)整，在2017年使原本收入近乎均等化的村醫(yī)，出現(xiàn)明顯的差異化。

克山縣衛(wèi)計局局長對村醫(yī)們解釋，2017年，公衛(wèi)補助款按照當?shù)匦罗r(nóng)合的參合人口發(fā)放。截至記者發(fā)稿，克山縣衛(wèi)計局未回應具體的人均標準。

隨著近年來農(nóng)村人口流失，不少在外打工或常住外地的農(nóng)民并沒有參加當?shù)氐男罗r(nóng)合，因此各村新農(nóng)合的人數(shù)比按農(nóng)村戶籍人口計算要少。

周立勇所在的村子戶籍人口約3200人，參合人數(shù)約為2000人，“3200多人建檔，卻按2000人算補助”。村醫(yī)們認為，居民健康檔案按戶籍人口數(shù)建檔，也應當按照戶籍人口數(shù)發(fā)補助。

對于采取新標準的原因，克山縣衛(wèi)計局在回復中也表示，根據(jù)黑龍江省相關(guān)文件要求，補助資金要按照服務數(shù)量和質(zhì)量、考核和群眾滿意度進行，不得簡單按照人口數(shù)撥付。由于服務數(shù)量不能確保準確統(tǒng)計，且小于參合人數(shù)，因此克山縣衛(wèi)計局參照縣農(nóng)醫(yī)局給付一般診療費的方式，以參合人數(shù)進行計算。

中央到地方各級財政的專項撥付，是統(tǒng)一按照戶籍人口數(shù)作為統(tǒng)計口徑，而縣農(nóng)醫(yī)局作為當?shù)匦罗r(nóng)合的經(jīng)辦機構(gòu)，根據(jù)黑龍江省統(tǒng)一要求以新農(nóng)合參合人口數(shù)作為統(tǒng)計口徑。一位克山縣河北鄉(xiāng)村醫(yī)回憶，在2017年10月黑龍江省衛(wèi)計委下基層巡查時，有村醫(yī)詢問過村醫(yī)補助款發(fā)放標準，當時一名巡查人員稱給縣一級的撥款就是按戶籍人口下發(fā)的。

黑龍江省《關(guān)于做好2015年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》指出，2015年通過調(diào)整任務分工，使用于村醫(yī)開展基本公共衛(wèi)生服務的人均經(jīng)費增加5元，以政府向村醫(yī)購買服務的方式，先預撥80%項目資金，通過績效考核后，結(jié)算撥付剩余資金。

村醫(yī)們表示，不清楚實際的參合人數(shù)，沒有收到80%的預付資金和詳細的考核表。

同在克山縣，不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的建檔標準有差異。西聯(lián)鄉(xiāng)一位村醫(yī)稱，“我們現(xiàn)在按照常住人口管理檔案，已經(jīng)搬走的居民檔案就先放在一邊?！?/p>

在全國范圍內(nèi)，基本公衛(wèi)補助的發(fā)放標準也不盡相同。內(nèi)蒙古呼和浩特武川縣、湖南沅江市共華鎮(zhèn)的村醫(yī)都介紹，當?shù)匕疵糠杖丝?0元。而黑龍江省巴彥縣、貴州省思南縣的村醫(yī)稱，當?shù)匕绰》?、老年人、新生兒的隨訪次數(shù)計算。

近年來，在此前9項服務外，又多了結(jié)核病患者管理、家庭醫(yī)生簽約，現(xiàn)共計14項基本公衛(wèi)項目，以及扶貧等相關(guān)任務。其中，除了一些專業(yè)設(shè)備體檢、免費提供避孕藥具和健康素養(yǎng)促進項目之外，大部分項目村醫(yī)都有所參與。

這些任務由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村醫(yī)自主合作分工，上級考核一般依照最終的檔案記錄及實地抽查為準。“我們往往承擔超過60%的工作，但經(jīng)費只有不到40%?！焙鲜∫晃淮遽t(yī)感慨工作內(nèi)容無法量化，另一方面，被量化的標準不夠透明。

在標準相對透明公開的福建省，一位村醫(yī)介紹，當?shù)匕闯Ｗ∪丝跀?shù)統(tǒng)計，當年按每人次19.8元的標準給村醫(yī)發(fā)放了公衛(wèi)補助的80%，而剩余的20%將根據(jù)2017年公衛(wèi)服務完成情況進行考核后予以下發(fā)。

一些公開標準也存在變數(shù)，黑龍江省哈爾濱市阿城區(qū)一位村醫(yī)表示，2014年-2016年公衛(wèi)補助為人均22元，到了2017年工作量增加后卻變成人均20元，“衛(wèi)計局解釋此前按照48%的工作量權(quán)重分配給村醫(yī)，給多了”。

實際上，村醫(yī)的公衛(wèi)補助沒有明確標準也與公衛(wèi)項目的服務質(zhì)量有關(guān)。

在基本公衛(wèi)項目推行之初，由于簡單的“數(shù)量”標準暴露出問題，村醫(yī)隨訪數(shù)據(jù)造假、集中式填表、村民被患病的情況屢有出現(xiàn)。為此，國家政策一方面給予地方一定自由分配補助資金的空間，另一方面著重強調(diào)考核的重要性。

陜西省山陽縣衛(wèi)生局副局長徐毓才分析，以老人健康管理項目為例，每個村的老年人數(shù)量不一樣。類似的，每個村醫(yī)完成的公衛(wèi)項目數(shù)量也有所差別。因此，不應簡單地按照村醫(yī)負責區(qū)域的戶籍人口或常住人口分配補助款。

“雖然各地的具體標準不同，但正常來講，與國家標準不應當有過大差異，不過在實際分配過程中，模糊標準成了漏洞，有的地方可能以‘質(zhì)量和‘績效考核之名克扣村醫(yī)補助?！毙熵共艑Α敦斀?jīng)》記者說。

基本公衛(wèi)考核有一份詳細的考核表，但實際打分標準比較曖昧，不時成為各地村醫(yī)和縣衛(wèi)計局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間緊張關(guān)系的導火索。由于村醫(yī)對考核標準了解不多，同時負責撥款與考核的縣衛(wèi)計局或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對發(fā)放資金也沒有做好分類及說明，矛盾即在鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親間暗暗積蓄。

村醫(yī)何去何從

一批批的農(nóng)村青壯年入城謀生路，“望家鄉(xiāng)路遠山高”。國家統(tǒng)計局官網(wǎng)顯示，截至2016年末，國內(nèi)鄉(xiāng)村戶籍人口從2015年末的約6.35億，下降到約5.90億。

減少的約1373萬鄉(xiāng)村戶籍人口與村醫(yī)績效收入掛鉤，直接影響到全國百萬村醫(yī)的“飯碗”。

藥品零差價推行后，不允許村醫(yī)銷售基藥目錄以外的藥品。黑龍江哈爾濱市雙城區(qū)村醫(yī)李同強告訴《財經(jīng)》記者，和此前村醫(yī)的藥品銷售收入相比，現(xiàn)在的補助費用不足十分之一，隨著村醫(yī)的流失，公衛(wèi)項目工作量翻了幾倍，所以不少地方的衛(wèi)生院和村醫(yī)達成一種默契，“上級檢查就把藥品收起來，我不干涉你購銷藥品，你也不要在意少發(fā)點補助金”。

2014年，北京師范大學中國醫(yī)療衛(wèi)生政策研究院“農(nóng)村衛(wèi)生人力資源課題組”針對鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)狀況開展的一項調(diào)查顯示，黑龍江省縣管轄243個行政村中，2009年醫(yī)改前鄉(xiāng)村醫(yī)生收入每年平均為20376元，醫(yī)改后年平均收入為13550元。

村醫(yī)們開始向另一個身份傾斜。原村醫(yī)吳昌宗告訴《財經(jīng)》記者，“不少村醫(yī)得靠家里的幾畝地?！备`活的村醫(yī)開始向上夠，嘗試“自救”。

“村里的三個村醫(yī)都上縣里去工作了?！笨松娇h一位村民告訴記者。

除了經(jīng)營生意、私下提供輸液服務“打飛針”之外，有些村醫(yī)開始到縣級醫(yī)院“兼職”。“一個月能掙三四千元，利用晚上和周末的時間再完成村里的公衛(wèi)項目?！眳遣诟纱嘀蛔龌竟l(wèi)項目，放棄了村內(nèi)的診療，因這份“兼職”他被要求離開村醫(yī)崗位。

多地村醫(yī)向《財經(jīng)》記者表示，并不了解政府向其購買“服務”的合作模式，“為政府干活，但沒有編制，也沒有養(yǎng)老保障?！?/p>

村醫(yī)收入的現(xiàn)狀影響了那些打算離開的人，也擋住了可能留在基層的醫(yī)生。

農(nóng)村的健康保障，來自三級衛(wèi)生服務網(wǎng)，即以縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務體系，使農(nóng)民“小病不出村、一般疾病不出鄉(xiāng)、大病基本不出縣”。三級衛(wèi)生服務網(wǎng)的人員壓力也是層層下傳，縣級醫(yī)療機構(gòu)從鄉(xiāng)鎮(zhèn)吸收醫(yī)生，有些鄉(xiāng)村不得不返聘已經(jīng)退休、甚至沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證但是有村醫(yī)經(jīng)驗的人員。

“強基層始終是新醫(yī)改的重中之重?！毙l(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展中心原副主任楊洪偉告訴《財經(jīng)》記者。

自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出，有條件的農(nóng)村實行鄉(xiāng)村一體化管理，即衛(wèi)生院管理村衛(wèi)生室的人財物，村衛(wèi)生室法律責任獨立、財務核算獨立，村醫(yī)不占編制。

中國社會科學院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬分析，鄉(xiāng)村一體化下，一方面村醫(yī)作為衛(wèi)生院的下屬，成為這個等級制體系的最底層，另一方面“鼓勵各地在不改變鄉(xiāng)村醫(yī)生人員身份和村衛(wèi)生室法人、財產(chǎn)關(guān)系的前提下，積極推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一體化管理”，又使得村醫(yī)成為受衛(wèi)生院管理和控制的體制外人，“村醫(yī)成為弱勢，有義務和責任卻無權(quán)益和保障的一個群體”。

當2017年國家鼓勵培養(yǎng)全科醫(yī)生時，鄉(xiāng)村醫(yī)生們紛紛開始備戰(zhàn)全科醫(yī)生資格考試。

鼓勵社會力量舉辦全科診所的政策初衷，是支持符合條件的全科醫(yī)生個體或合伙在城鄉(xiāng)開辦全科診所，為居民就近提供醫(yī)療保健服務。然而，為了緩解全科醫(yī)生緊張的情況，簡化的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓在多地展開，結(jié)果，培訓后的全科醫(yī)生很多離開了基層。

朱恒鵬認為，只有當民營全科醫(yī)生診所成為初級醫(yī)療服務的主體，居民擁有自主選擇定點門診機構(gòu)的權(quán)利，配合轉(zhuǎn)診制度以及醫(yī)保支付，才能讓基層醫(yī)療服務有動力發(fā)展起來。

進入2018年，向華鄉(xiāng)的村醫(yī)們表示，要繼續(xù)向上級反映問題，期待真正享受國家政策的那天。