原發(fā)性進行性凍結(jié)步態(tài)1例報告

付敏郡　劉　寧

1)蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000　2)蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730000

原發(fā)性進行性凍結(jié)步態(tài)(primary progressive freezing gait，PPFG)多發(fā)生于老年人，被認(rèn)為是一種獨立的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以步態(tài)凍結(jié)為主要臨床表現(xiàn)，常伴不同程度的姿勢不穩(wěn)，一般在5 a內(nèi)進展為無法獨立行走，常需輪椅協(xié)助[1]。近年來隨著對PPFG認(rèn)識的加深，臨床病例報告數(shù)量逐漸增多。本文報告1例擬診為PPFG的病例并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，回顧PPFG的主要臨床特點及簡單鑒別。

1　臨床資料

患者，男，76歲，于7月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢間斷性震顫，發(fā)作時伴出汗、流涎等癥狀。病初無步態(tài)姿勢異常、肢體僵硬、麻木、無力。2個月前出現(xiàn)行走時起步困難，以轉(zhuǎn)彎、空間狹小時明顯，且進行性加重。于2017-02于蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院就診。既往高血壓史9 a，規(guī)律服用降壓藥物控制。家族中其他人無類似疾病。入院檢查：腦神經(jīng)檢查未見明顯異常。行走時起步困難、雙足似被釘在地上，經(jīng)5～6 s后可邁步，起步后步幅增快，轉(zhuǎn)身困難，擺臂動作正常。雙下肢肌力稍增高，四肢肌力正常，雙側(cè)膝腱反射活躍，坐臥時雙下肢活動自如。行頭顱MRI平掃+MRA示：左側(cè)半卵圓中心腔隙性腦梗死；雙側(cè)額頂葉、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁、半卵圓中心多發(fā)缺血脫髓鞘病灶；雙側(cè)胚胎型大腦后動脈；腦動脈硬化(圖1)。頸部血管彩超提示雙側(cè)頸動脈硬化并斑塊形成，雙側(cè)椎動脈及基底動脈血流速度減慢。心電圖、腦電圖正常。血常規(guī)、血脂、血糖、血生化、甲功均正常。初步診斷為帕金森病(Parkinson disease，PD)，給予多巴絲肼片62.5 mg(1/4片)2次/d 口服治療5 d后患者起步困難癥狀無緩解，懷疑為藥物劑量過小，將多巴絲肼片劑量調(diào)整為 62.5 mg，3次/d，口服2 d治療后仍無效，考慮PD診斷不成立，疑診PPFG；遂停用多巴絲肼，給予司來吉蘭 5 mg，1次/d，口服2 d后患者起步困難癥狀改善，隨訪1個月患者行走困難癥狀改善明顯，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，近期臨床治療效果較滿意。

2　文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

計算機檢索CNKI、PubMed數(shù)據(jù)庫，語言為中文、英文。中文檢索詞為“原發(fā)性進行性凍結(jié)步態(tài)”，英文檢索詞為“primary progressive freezing gait”、“primary progressive freezing of gait”。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者確診為PPFG；(2)有完整的臨床資料，包括性別、年齡、病程、隨訪時間、確診方法及治療方案等。(3)排除其他以“凍結(jié)步態(tài)”為主要表現(xiàn)但并非PPFG的患者。最終納入11篇文獻(xiàn)，共收集15例PPFG 患者?；仡櫺苑治霾∈焚Y料，詳細(xì)查詢患者病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診療經(jīng)過。

總結(jié)：共16例患者，男12例，年齡 66～84歲，平均76.2歲；女4例，年齡59～76歲，平均68.3歲；病程8個月～8 a，隨訪時間1個月～5 a；首發(fā)癥狀為凍結(jié)步態(tài)的11例，表現(xiàn)出凍結(jié)步態(tài)的16例，伴運動遲緩的4例，伴言語障礙(包括講話聲音低、言語含糊)的3例，伴姿勢不穩(wěn)或跌倒的5例，1例患者伴智能減退(MMSE評分20分)。患者既往史中，合并高血壓3例，頭顱MRI檢查表現(xiàn)為輕度腦萎縮的5例，多發(fā)腔隙腦梗死5例，1例正常，其余未報告。13例有使用左旋多巴制劑治療史，均未起效甚至使癥狀加重；8例使用司來吉蘭，1例使用沙來吉蘭治療，使用后走路困難癥狀均有所改善；4例在病程中表現(xiàn)出完全不能獨立行走，需輪椅協(xié)助，其中2例使用司來吉蘭治療后逐漸擺脫輪椅。

圖1　A～C，分別為T2WI、FLAIR、DWI像，顯示半卵圓中心腔隙性梗死灶；D、E分別為為FLAIR、T2WI像，顯示基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心缺血脫髓鞘灶；F為MRA重建像，提示雙側(cè)胚胎型大腦后動脈。

3　討論

PPFG的術(shù)語由Achiron于1993年首次提出并指出其可能為一種獨立的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，2002年FACTOR等[2]對30例以凍結(jié)步態(tài)為主要臨床表現(xiàn)的患者進行統(tǒng)一評估后提出了PPFG的診斷標(biāo)準(zhǔn)。幾乎所有的患者在發(fā)病3 a內(nèi)出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)，60%以首發(fā)癥狀為凍結(jié)步態(tài)，部分患者可伴運動遲緩、小寫征、姿勢性震顫、肌強直、言語障礙等帕金森綜合征的表現(xiàn)。一般下肢癥狀較上肢明顯，下肢腱反射增強。頭顱MR檢查正常或有輕度腦萎縮。左旋多巴制劑及多巴胺受體激動劑對PPFG基本無效，甚至可能加重癥狀[2]。目前的報道多發(fā)現(xiàn)單胺氧化酶抑制劑司來吉蘭可改善患者癥狀。本臨床資料報告的患者在發(fā)病早期即起步困難，并為主要臨床表現(xiàn)，起步后可正常行走；無明顯肌強直、上臂擺臂動作正常，雙下肢膝腱反射增強；雖有肢體震顫，但以下肢為著，振幅較低，頻率較快，非典型的PD震顫；頭顱MRI僅表現(xiàn)為脫髓鞘性改變，對多巴絲肼治療無反應(yīng)；符合PPFG的特點，但因隨訪時間較短，確診仍需長期隨訪。

由于PD在臨床上為熟知的病種，且凍結(jié)步態(tài)為PD的臨床表現(xiàn)之一，因此幾乎所有確診為PPFG的患者初期都被誤診為PD。但PD通常有一下幾個顯著特點可與PPFG鑒別：(1)PD伴凍結(jié)步態(tài)多發(fā)生于疾病晚期的較嚴(yán)重階段和長期使用多巴胺藥物者，有其特有的慌張步態(tài)表現(xiàn)。(2)患者對多巴胺能藥物的治療明確且有顯著療效，在初期治療間可恢復(fù)或接近正常水平。(3)PD通常存在嗅覺減退或喪失[3]。(4)PD患者黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元及其他含色素的神經(jīng)元大量變性丟失，尤其是黑質(zhì)致密區(qū)，出現(xiàn)癥狀時丟失至少達(dá)50%以上[4]。(5)PD患者心臟間碘芐胍閃爍顯像法顯示心臟去交感神經(jīng)支配[5]。目前尚無報道說明FFPG患者存在嗅覺減退。對紋狀體突觸前膜的多巴胺能神經(jīng)元進行完整fMRI及PET檢查可鑒別兩者：PET/SPECT的腦核素成像顯示PPFG無PD特征性的黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)的多巴胺能改變[6]。

凍結(jié)步態(tài)可見于多種疾病，但目前所認(rèn)識到的以“進行性凍結(jié)步態(tài)”為首發(fā)和主要臨床表現(xiàn)的疾病主要為PPFG和純運動不能(Pure akinesia，PA)，且二者對多巴胺類藥物治療均無反應(yīng)，因此對二者的鑒別顯得尤為重要。

PA的術(shù)語由Imai首先提出，2007年Willians提出了PA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前多認(rèn)為伴進行性凍結(jié)步態(tài)的PA為進行性核上性麻痹的一個臨床類型，70%的患者有進行性凍結(jié)步態(tài)表現(xiàn)。與PPFG不同的是：(1)PA以顯著的步態(tài)、書寫和言語凍結(jié)現(xiàn)象為主要表現(xiàn)，凍結(jié)步態(tài)可在中期或晚期出現(xiàn)。(2)大部分患者有眼瞼下垂、上視不能和眼球會聚障礙的表現(xiàn)；(3)2/3的患者肌張力減低，一般無肌強直、震顫、無認(rèn)知障礙或較輕微。(4)目前認(rèn)為其病理改變主要為腦組織磷酸化和tau蛋白沉積。頭顱SPECT檢查可見前額葉糖代謝降低，部分黑質(zhì)致密體丟失[7]。有研究表明，伴凍結(jié)步態(tài)的PA患者海馬和丘腦的體積較健康對照者縮小[8]。

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