合并自限性抗CASPR2腦炎的Morvan綜合征1例報(bào)告

李陶樂　許　虹△　張林明　姚發(fā)元

1)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 昆明 650032　2)昭通市中醫(yī)院內(nèi)科，云南 昭通 657000

莫旺綜合征(Morvan syndrome)是一種罕見的免疫介導(dǎo)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其機(jī)制是自身免疫反應(yīng)所形成的以抗接觸蛋白關(guān)聯(lián)蛋白2(CASPR2)抗體為主的抗神經(jīng)元表面抗原抗體所導(dǎo)致的病變[1]。Morvan綜合征可累及中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)，尤其可合并自身抗CASPR2免疫性腦炎[2]。本文報(bào)告昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的1例合并自限性抗CASPR2腦炎的Morvan綜合征患者，以期為該病的臨床診治提供參考。

1　病例資料

1.1入院前病史患者 女，43歲，以“雙下肢肌肉疼痛2月余”收入我科。患者于入院前2個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢肌肉疼痛，伴酸脹不適感并陣發(fā)性肌束顫動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)受限。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“腰椎病”收治1周，癥狀未改善?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因發(fā)作性意識(shí)喪失1次，伴雙下肢不自主抽動(dòng)，持續(xù)7～8 min后緩解恢復(fù)。至我院行心電圖檢查提示正常竇性心律，頭顱MRI(平掃+增強(qiáng)+DWI)未見明顯異常，5 h視頻腦電圖未見癇性放電，遂回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，半月前患者訴雙下肢疼痛加重，伴頭昏、心悸及氣促感并大量出汗，復(fù)查頭顱MRI平掃提示左側(cè)海馬區(qū)出現(xiàn)異常斑片狀高信號(hào)病灶(圖1)，遂以腦炎(病毒性？自身免疫性？)轉(zhuǎn)入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，反應(yīng)遲鈍，易煩躁激惹，伴頻繁失眠及便秘，體質(zhì)量下降3 kg。

1.2入院后體格檢查與輔助檢查入院生命體征：體溫36.5 ℃；脈率及心率均為61次/min，律齊；呼吸22次/ min，音清，未聞及干濕性啰音；血壓148/121 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。體格檢查：神志清楚，精神狀態(tài)較差，漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分12分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分9分，言語流利，語速較快，定向力正常，反應(yīng)力稍差，記憶力減退，計(jì)算力差，簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分18分；腦神經(jīng)未見異常；可見雙下肢肌肉顫搐，無肌萎縮，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力正常；雙下肢針刺痛覺過敏，深感覺未見異常；深淺反射正常，病理反射未引出；頸軟，無抵抗，腦膜刺激征(-)。血尿便常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)。人類免疫缺陷病毒抗體及梅毒螺旋體檢測均為陰性。紅細(xì)胞沉降率32 mm/h。磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)26.3 IU/L，乳酸脫氫酶(LDH)288 IU/L，α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)259 IU/L。風(fēng)濕免疫全套示：抗核抗體(ANA)陽性，補(bǔ)體C4升高至0.42 g/L，類風(fēng)濕抗體譜、抗磷脂譜及ANCA檢測均未見異常。入院后第2天再行頭顱(平掃+增強(qiáng)+MRA+MRV)及全脊髓MRI檢查，發(fā)現(xiàn)雙額葉皮層下少許白質(zhì)脫髓鞘改變，海馬區(qū)未見強(qiáng)化(圖2)；脊椎退行性改變；L3-5水平馬尾神經(jīng)根強(qiáng)化，炎性待排。行雙下肢血管超聲未見血栓形成。行四肢肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度未見神經(jīng)源性及肌源性損傷。行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液有核細(xì)胞數(shù)4個(gè)/mm3，蛋白0.23 g/L，糖4.54 mmol/L，氯化物128.7 mmol/L，需氧厭氧培養(yǎng)、抗酸染色、墨汁染色均未見異常，腦脊液中未檢出腫瘤細(xì)胞。同時(shí)送檢血與腦脊液自身免疫性抗體，血自身免疫性抗體回報(bào)顯示，抗接觸蛋白關(guān)聯(lián)蛋白2(CASPR2)抗體IgG(++)1∶32；抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1(LGI1)抗體IgG(+)1∶10(北京海思特臨床檢驗(yàn)所檢測)，腦脊液自身免疫性抗體未檢出。血腫瘤標(biāo)志物檢測示，細(xì)胞角蛋白19片段(CA211)升高至7.93 ng/mL，胃泌素釋放肽前體升高至125.4 pg/mL。行心、肺、縱隔及胸腺增強(qiáng)CT檢查均未見明顯異常。

圖1　入院前頭顱MRI示左側(cè)海馬區(qū)異常高信號(hào)　圖2　入院后復(fù)查頭顱MRI示側(cè)海馬區(qū)高信號(hào)消失

1.3診斷及治療過程患者慢性起病，臨床主要表現(xiàn)為雙下肢肌肉神經(jīng)性疼痛并顫搐，伴多汗、便秘、血壓異常等自主神經(jīng)功能障礙及睡眠障礙，后癥狀加重并發(fā)作性意識(shí)喪失1次，出現(xiàn)精神與認(rèn)知功能障礙。頭顱MRI海馬區(qū)短時(shí)間內(nèi)呈現(xiàn)高信號(hào)，半月后復(fù)查恢復(fù)正常，血抗CASPR2抗體、LGI1抗體顯示陽性。通過患者臨床癥狀和體征及腦脊液相關(guān)自身免疫性抗體的檢出，符合Morvan綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)頭顱MRI回報(bào)海馬一過性受累并結(jié)合臨床及腦脊液檢查排除其他病因所致的邊緣系統(tǒng)功能障礙，符合抗CASPR2腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，故最終診斷合并自限性抗CASPR2腦炎的Morvan綜合征。治療初期曾遵精神科、疼痛科會(huì)診意見予度洛西汀、塞來昔布等對(duì)癥治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，診斷明確后予甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg，qd，靜滴，連續(xù)沖擊治療5 d，后每5 d減半量，最后口服醋酸潑尼松60 mg，患者訴癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，囑患者出院后每2周減5 mg直至減停，隨訪未訴復(fù)發(fā)及任何異常。

2　討論

莫旺綜合征最早由法國醫(yī)學(xué)家Augustin-Marie Morvan發(fā)現(xiàn)并提出。由于臨床病例罕見，其確切的病因及發(fā)病機(jī)制迄今不明，目前認(rèn)為該病是機(jī)體自身免疫反應(yīng)產(chǎn)生靶向作用于神經(jīng)元和突觸表面抗原的抗體，以CASPR2抗體和LGI1抗體為主，結(jié)合細(xì)胞表面的電壓門控鉀通道從而引起一系列臨床癥狀[3]。Morvan綜合征以中老年男性多見，臨床上最常累及周圍神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，通常表現(xiàn)為肌肉不自主運(yùn)動(dòng)，包括肌束顫動(dòng)甚至肌肉顫搐，部分患者肌肉會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛及神經(jīng)性肌強(qiáng)直[4]。同時(shí)幾乎所有患者均伴有自主神經(jīng)功能障礙，尤以全身多汗最為常見，也有不少患者出現(xiàn)心律失常、血壓升高，甚至心源性暈厥或膀胱、胃腸功能紊亂導(dǎo)致二便異常[5]。Morvan綜合征可累及部分患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為睡眠障礙和精神行為障礙[6-7]。由于患者血液中存在CASPR2等副腫瘤性自身免疫性抗體[8-9]，故該病可合并抗CASPR2腦炎及相關(guān)腫瘤，其中以胸腺瘤和肺癌較多見[10]。診斷Morvan綜合征主要依據(jù)臨床病史及體征，結(jié)合血、腦脊液抗神經(jīng)元表面抗體檢測及頭顱MRI、肌電圖等最終確診[11]。本例患者以雙下肢肌肉病理性疼痛和不自主運(yùn)動(dòng)起病，病程中伴大汗、心悸、血壓異常波動(dòng)、便秘等自主神經(jīng)癥狀，并出現(xiàn)失眠及焦慮、躁狂表現(xiàn)，符合Morvan綜合征的臨床表現(xiàn)?；颊咴l(fā)作性意識(shí)喪失1次，考慮心律失常所致心源性暈厥可能性大?；颊哐嚎笴ASPR2抗體、LGI1抗體均檢測陽性，故該患者M(jìn)orvan綜合征診斷明確?；颊呷朐呵鞍朐略霈F(xiàn)癥狀加重，頭顱MRI可見左側(cè)海馬區(qū)異常強(qiáng)化，入院后復(fù)查恢復(fù)正常，雖患者腦脊液抗CASPR2抗體與抗LGI1抗體滴度均較低，但結(jié)合抗CASPR2腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)排除其他非特異性疾病所致[12]，考慮患者合并自限性非經(jīng)典型抗CASPR2腦炎[13]。Morvan綜合征在治療方面應(yīng)用常規(guī)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠及抗抑郁藥物等僅為對(duì)癥支持治療，最根本的是應(yīng)予激素或免疫抑制劑等清除體內(nèi)相關(guān)的自身免疫性抗體[14]，這與自身免疫性腦炎治療方法相似[15]。本例患者曾予度洛西汀、塞來昔布等未見起效，使用甲強(qiáng)龍沖擊治療后癥狀較前好轉(zhuǎn)直至康復(fù)。

目前對(duì)Morvan綜合征合并自身免疫性腦炎的研究尚少，據(jù)筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，本文首次報(bào)告了女性Morvan綜合征且合并自限性抗CASPR2腦炎的患者，本例患者予胸部增強(qiáng)CT未見合并腫瘤。今后更應(yīng)將研究重點(diǎn)放在對(duì)該病更多的特異性抗體的檢測和相應(yīng)腫瘤篩查以及其他更具優(yōu)勢的治療方法上。

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