氟哌噻噸美利曲辛對良性陣發(fā)性位置性眩暈成功復(fù)位后殘余頭暈的影響

聶海嶺　李朝武　黎逢光　方　煌　嚴鋼莉　毛高峰　成　勇　魏海燕

解放軍第161醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430010

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，俗稱“耳石癥”，是最常見的外周性前庭疾病[1]。目前為止報道的年發(fā)病率為(10.7～600)/10萬，年患病率約1.6%，終生患病率約2.4%。BPPV占前庭性眩暈患者的20%～30%[1-2]。管石復(fù)位術(shù)是治療BPPV的主要治療方法[3]。根據(jù)脫落耳石的位置的不同有幾種不同的管石復(fù)位方法，合適的管石復(fù)位術(shù)能夠迅速減輕BPPV患者的癥狀。盡管管石復(fù)位術(shù)可顯著改善或治愈患者位置性眼震與眩暈感，仍有超過一半的患者在復(fù)位成功后殘留頭暈，這種殘余頭暈主要表現(xiàn)為非特異性的、連續(xù)的、非旋轉(zhuǎn)性頭暈、短暫的行走不穩(wěn)感，不伴有旋轉(zhuǎn)性或位置性眩暈，且不能被神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及實驗室檢查發(fā)現(xiàn)并客觀評價[4]。這些未解決的癥狀可能通過身體病變(如姿勢控制能力降低或摔倒)或心理缺陷(如焦慮、驚恐、廣場恐怖、抑郁)導致患者的一般健康狀況受損，生活質(zhì)量下降[5]。研究報道，抗焦慮藥物可以減輕BPPV在管石復(fù)位成功后的殘余頭暈感[5]。氟哌噻噸美利曲辛臨床上用于治療輕、中度抑郁和焦慮，尤其是治療心身疾病伴發(fā)的焦慮抑郁[6]。但氟哌噻噸美利曲辛對BPPV成功管石復(fù)位后殘余頭暈?zāi)芊癞a(chǎn)生影響臨床少見報道，本研究旨在觀察氟哌噻噸美利曲辛對BPPV成功管石復(fù)位后殘余頭暈的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取解放軍第161醫(yī)院2014-01—2017-10因眩暈就診并確診為后半規(guī)管或水平半規(guī)管BPPV患者，給予管石復(fù)位術(shù)，2 d內(nèi)復(fù)查無位置性眩暈及眼震但伴有頭暈、行走不穩(wěn)感和漂浮感等殘余癥狀者。研究獲得患者本人及家屬知情同意，并簽署知情同意書。以住院ID號尾數(shù)隨機分為對照組(單號)及觀察組(雙號)，對照組28例，觀察組32例。對照組年齡(58.36±9.98)歲；男12例，女16例；后半規(guī)管19例，水平半規(guī)管9例；復(fù)位前病程(5.50±4.17)d。觀察組年齡(57.31±11.69)歲；男15例，女17例；后半規(guī)管24例，水平半規(guī)管8例；復(fù)位前病程(5.12±3.41)d。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2診斷及評價標準

1.2.1診斷標準：BPPV診斷采用中華耳鼻喉科分會制定的BPPV診斷標準[7]。所有患者在詳細詢問病史后行Dix-Hallpike試驗，仰臥位Roll試驗，根據(jù)位置性眼震的特點并結(jié)合病史做出診斷，全部患者進行頭顱CT或MRI檢查，均排除迷路炎、梅尼埃病、突發(fā)性耳聾伴眩暈、前庭神經(jīng)元炎、前庭性偏頭痛及其他原因所致的眩暈。

1.2.2納入標準：根據(jù)患者BPPV不同類型進行手法復(fù)位。后半規(guī)管BPPV給予改良Epley或Semont復(fù)位法復(fù)位，水平半規(guī)管BPPV給予Barbecue或Gufoni復(fù)位法復(fù)位。在成功進行管石復(fù)位后2 d內(nèi)復(fù)查無位置性眩暈及眼震，但伴頭暈、不穩(wěn)感、漂浮感等殘余頭暈者納入本研究。

1.2.3排除標準：(1)有精神異常者；(2)言語交流障礙者；(3)癡呆患者；(4)有嚴重頸椎病或腰椎病影響復(fù)位者；(5)發(fā)病前有嚴重焦慮、抑郁并使用抗焦慮、抗抑郁藥物者；(6)不能配合治療者；(7)合并除BPPV外影響頭暈的疾病，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其他前庭病變，以及控制不良的高血壓、糖尿病等；(8)多半規(guī)管耳BPPV。

1.3治療方法及療效評定

1.3.1治療方法：對照組給予內(nèi)科對癥處理，口服甲磺酸倍他司汀，12 mg/次，3次/d。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛。氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新，丹麥靈北制藥有限公司，H20130216，規(guī)格0.5 mg，0.5 mg×20片)，2次/d，早晨、中午各服1片，連服14 d。

1.3.2療效評定：2組在治療前，治療后第7天、第14天進行醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)、眩暈障礙量表(DHI)評分及前庭癥狀指數(shù)(VSI)評分。DHI是一種自評量表，可量化眩暈患者的主觀感受，評估眩暈的嚴重程度、治療效果和患者的生活質(zhì)量。量表共25項問題，可分別評定患者的軀體(P)，情緒(E)和患者的生活質(zhì)量(F)三方面損害程度。3個子量表分別有7、9、9項問題，每個問題均有3個備選答案，分別為“是”、“有時”、“無”。對應(yīng)評分為4、2、0，總分100分。綜合得分越高，患者主觀感覺和眩暈相關(guān)軀體、情緒和功能障礙就越嚴重。根據(jù)WHITNEY制定的分級標準，0～30分為輕微障礙，31～60分為中等障礙，61～100分為嚴重障礙[8]。HADS由14個條目組成，其中7個條目評定抑郁，7個條目評定焦慮。焦慮與抑郁兩個分量表的分值劃分為0～7分屬無癥狀，8～10分屬癥狀可疑，11～21分屬肯定存在癥狀[9]。 前庭癥狀指數(shù)(VSI)，分別對6種癥狀(平衡、眩暈、頭暈、惡心、視覺敏感、頭痛)進行0～10分共11個等級的評分，0分代表完全正常，10分代表最嚴重[10]。

2　結(jié)果

2.12組治療前后HAD、DHI及VSI評分比較2組治療前HADS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后7 d觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療后14 d治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。治療前2組DHI總分及子項軀體(P)、情感(E)、功能(F)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后第7天及第14天，觀察組DHI總分及各子項評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。治療前2組VSI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后第7天 及第14天，觀察組VSI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表1　2組基線資料比較

表2　2組治療前后HAD評分比較分)

注：與對照組比較，aP>0.05，bP<0.01，cP<0.05

表3　2組治療前后DHI評分比較分)

注：與對照組比較，aP>0.05，bP<0.01

表4　2組治療前后VSI評分比較分)

注：與對照組比較，aP>0.05，bP<0.01

2.2藥物不良反應(yīng)治療組發(fā)生不良反應(yīng)3例，嗜睡2例，口干、便秘1例，均較輕微，未停藥。

3　討論

BPPV是眩暈最常見的耳科原因之一，BPPV的特征是對特定的頭部運動產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)性眩暈和扭轉(zhuǎn)性眼震，頭部運動與癥狀出現(xiàn)有數(shù)秒的潛伏期，眩暈與眼震持續(xù)時間<1 min[11]。來自橢圓囊的碳酸鈣結(jié)晶(耳石)是BPPV的發(fā)病基礎(chǔ)，對其病理生理過程的解釋目前存在2種假說。SCHUKNECHT(1969)提出的壺腹嵴頂耳石癥(cupulolithiasis)學說和HALL(1979)提出的管石癥(canalithiasis)學說[12]。兩者均為刺激學說，橢圓囊內(nèi)脫落的耳石影響外周前庭對角加速度刺激信號的接收處理，使得兩側(cè)前庭外周器官輸入信號不均衡導致眩暈[13]?；谏鲜隼碚摱喾N管石復(fù)位術(shù)應(yīng)運而生，目的在于使管石碎片從半規(guī)管移除到橢圓囊，已經(jīng)成為BPPV的一線治療方法[12]。盡管管石復(fù)位改善了眩暈和眼震，有許多患者描述在復(fù)位成功后殘留非特異性頭暈，不穩(wěn)感或漂浮感，焦慮、抑郁，稱為殘余頭暈。殘余頭暈的發(fā)病率為31%～61%，持續(xù)時間從數(shù)天到數(shù)周[14]，13.67%的患者1個月后仍存在殘余頭暈[15]。而且殘余頭暈似乎與受累半規(guī)管、性別、復(fù)位次數(shù)或眼震的劇烈程度無關(guān)，但手法復(fù)位前眩暈的持續(xù)時間似乎是殘余頭暈發(fā)生的重要因素[14]。其機制不明，關(guān)于殘余頭暈的解釋主要有[14，16]：(1)半規(guī)管內(nèi)仍然存在微量的耳石碎片，激發(fā)壺腹的毛細胞興奮時不足以引起眼震，但伴有輕微眩暈；(2)BPPV患者復(fù)位后橢圓囊功能紊亂，或者合并其他的中樞或外周性前庭功能障礙疾??；(3)BPPV患者常伴精神心理障礙，如焦慮、抑郁情緒可以短期加重BPPV患者復(fù)位后的不穩(wěn)感；(4)管石復(fù)位后不完全的中樞適應(yīng)，管石復(fù)位前眩暈的持續(xù)時間可以導致延遲的中樞適應(yīng)；(5)當殘余頭暈的癥狀類似于自主神經(jīng)功能障礙的癥狀時，交感神經(jīng)功能失調(diào)可能是其原因。 也有學者提出了其他發(fā)病機制，INAGAKI 等[17]研究提出，病理生理機制是神經(jīng)元變性，而不僅是機械刺激感受器，并認為患者在成功復(fù)位眼震消失后仍有主觀癥狀可能與此有關(guān)。本研究中的60例患者在隨訪檢查中無殘余的位置性眼震，也未伴其他前庭疾病，因此，可以排除伴有其他前庭疾病導致的管石復(fù)位后所致的殘余頭暈。

近年來，隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)換，精神心理和生活質(zhì)量開始引起臨床醫(yī)生的重視，關(guān)于眩暈與焦慮、抑郁等障礙的研究逐漸增多。KIM等[18]發(fā)現(xiàn)，有殘余頭暈的BPPV患者焦慮自評量表(SAS)分值明顯高于無殘余頭暈的患者。賈慶霞等[8]采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮抑郁量表(HAMA)、眩暈障礙量表(DHI)評估良性陣發(fā)性眩暈患者焦慮抑郁狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)DHI與HAMD、HAMA得分之間呈線性相關(guān)。CHENG等[19]發(fā)現(xiàn)，DHI亞組與醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)亞組之間也具有線性相關(guān)。章燕幸等[12]用DHI量表評估老年位置性眩暈復(fù)位后殘余頭暈，發(fā)現(xiàn)BPPV患者復(fù)位后功能和軀體癥狀基本恢復(fù)正常，但情感方面仍有損害，殘余主觀癥狀可能持續(xù)存在。本研究發(fā)現(xiàn)，BPPV患者在成功管石復(fù)位后，2組HADS焦慮、抑郁評分均不正常，DHI總分及各子項評分按照WHITNEY制定的分級標準為輕微障礙，說明BPPV成功管石復(fù)位后發(fā)生殘余頭暈的患者存在焦慮和抑郁癥狀。周圍性前庭疾病的患者可表現(xiàn)殘余的不安全感、焦慮、抑郁等[20]，BPPV患者的眩暈癥狀通過身體、情感和心理三個方面影響患者的生活質(zhì)量[21]。BPPV患者在眩暈發(fā)作時主訴自身或周圍物體轉(zhuǎn)動，出現(xiàn)主觀上的空間定向覺錯誤，具有明顯的平衡功能障礙，同時會出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗等植物神經(jīng)紊亂癥狀，并伴有心率增快等明顯不適[22]，造成患者工作能力及生活能力下降，進而導致生活質(zhì)量下降，因此患者常出現(xiàn)一些情緒、情感的變化，其中焦慮和抑郁最常見，這些情緒變化很可能會引發(fā)或加重眩暈癥狀[21]。研究認為，眩暈患者因認知及情緒的改變，影響其康復(fù)進程，從而延遲正常的代償過程，使患者即使在間歇期也會感到不舒服[23]。由于眩暈發(fā)作的不可預(yù)料性或前庭功能受損的殘余效應(yīng)，BPPV患者容易出現(xiàn)焦慮癥狀，這種信心的缺失可能又會干擾日常生活。部分BPPV患者由于顧慮眩暈而避免特定的體位，如睡覺時仰臥或一側(cè)側(cè)臥。這種恐懼感一直持續(xù)至內(nèi)耳功能恢復(fù)后數(shù)年，可以導致不安全感、易激惹，信心缺失、痛苦、抑郁或廣場恐怖癥[24]。而且，眩暈患者還可能出現(xiàn)注意力難以集中、記憶力下降和疲勞等[25]。BPPV患者管石復(fù)位后殘余頭暈可能和患者的焦慮顯著相關(guān)，尤其是在隨訪體檢和實驗室的結(jié)果沒有異常的情況下[5]。

動物實驗發(fā)現(xiàn)，前庭神經(jīng)核團不僅與許多情緒相關(guān)核團，如臂旁核、藍斑核、中縫背核等有神經(jīng)纖維聯(lián)系，還與海馬、大腦額葉、齒狀回等有聯(lián)系。前庭神經(jīng)核通過5-羥色胺、去甲腎上腺素等遞質(zhì)與臂旁核、丘腦皮層、藍斑核、中縫背核等形成神經(jīng)環(huán)路，其綜合活動參與了平衡-焦慮間聯(lián)系。急性單側(cè)前庭損傷可改變前庭神經(jīng)核、藍斑核、中縫背核和海馬等結(jié)構(gòu)的生物胺的水平，而后者與抑郁焦慮相關(guān)[26]。提示臨床使用抗焦慮、抗抑郁藥物可能有助于減輕BPPV成功管石復(fù)位后的殘余頭暈癥狀。JUNG 等[5]報道，服用低劑量的依替唑侖進行抗焦慮治療，有助于改善患者的焦慮，減輕殘余不適癥狀。氟哌噻噸美利曲辛片由小劑量的氟哌噻噸(0.5 mg)和小劑量的美利曲辛(10 mg)組成。氟哌噻噸作用于突觸前膜D2受體，促進多巴胺(DA)的合成和釋放，增加突觸間隙DA水平。美利曲辛通過抑制突觸前膜對去甲腎上腺素(NE)，5-羥色胺(5-HT)的再攝取作用，增加突觸間隙NE和5-HT水平。由此可見，氟哌噻噸美利曲辛能同時提高突觸間隙DA、NE、5-HT 3種遞質(zhì)水平，達到抗焦慮抑郁的作用[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，對BPPV成功管石復(fù)位術(shù)后殘余頭暈的患者服用氟哌噻噸美利曲辛，治療組HADS的焦慮、抑郁評分、DHI總分及各子項評分均較對照組明顯下降，反映主觀癥狀的VSI降低，提示氟哌噻噸美利曲辛可能通過抗焦慮、抗抑郁作用減輕殘余頭暈癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

本研究的局限之處在于觀察時間較短，未充分觀察殘余頭暈的持續(xù)時間。另一個不足之處是樣本量較少，不能排除統(tǒng)計誤差對研究結(jié)果的影響，需要擴大樣本量進一步驗證。

[1]中華耳鼻喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻喉科學分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2017，52(3)：173-177.

[2]孔維佳，劉波，冷楊名，等.我國梅尼埃病與良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療(2017)解讀[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2017，52(3)：178-189.

[3]章燕幸，吳承龍，肖桂榮，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈成功復(fù)位后殘余頭暈的研究[J].中華全科醫(yī)學，2013，11(12)：1 840-1 862.

[4]葛利娜，韓麗雅，黃向東，等.倍他司汀治療良性陣發(fā)性位置性眩暈成功手法復(fù)位后的殘余頭暈[J].浙江實用醫(yī)學，2015，20(5)：329-331.

[5]JUNG H J，KOO，J W，KIM C S，et al.Anxiolytics reduce residual dizziness after successful canalith repositioning maneuvers inbenign paroxysmal positional vertigo[J].Anta Otolaryngol，2012，132(3)：277-284.

[6]胡成琳，候妍利，劉楠，等.氟哌噻噸美利曲辛片致譫妄2例病例報道[J].重慶醫(yī)學，2017，46(17)：2 447.

[7]中華耳鼻喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻喉科學分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志，2007，42(3)：163-164.

[8]賈慶霞，孫慧，王艷，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈患者抑郁焦慮狀態(tài)評估[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2015，9(18)：3 332-3 336.

[9]王擁軍主編.神經(jīng)病學臨床評定量表[M].北京：中國友誼出版社，2005：108-109.

[10]孔維佳，劉波，冷樣名.眩暈疾病的個體化綜合治療[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2008，22(4)：145-150.

[11]SEO T，SHIRAISHI K，KOBAYASHI T，et al.Residual dizziness after successful treatment of idiopathic benign paroxysmal positional vertigo originates from persistent utricular dysfunction[J].Acta Otolaryngol，2017，137(11)：1 149-1 152.

[12]章燕幸，吳承龍，鐘芳芳.DHI量表在老年位置性眩暈復(fù)位后殘余癥狀評估中的作用[J].中華全科醫(yī)學，2014，12(9)：1 373-1 375.

[13]時美娟，孟晴，呂哲，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)病率及發(fā)病機制新進展[J].中華耳科學雜志，2016，14(4)：521-525.

[14]GIORGIA G，RUGGERO L，ROBERTO P，et al.Redidual dizziness after successful repositioning maneuver for idipoathic benign paroxysmal positional vertigo：a review[J].Audiol Res，2017，7(1)：178.

[15]王兆霞，張新江，劉斌，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈患者殘余頭暈的危險因素分析[J].中華神經(jīng)科雜志，2013，46(8)：527-530.

[16]孫利兵，鄭智英，王斌全，等.前庭康復(fù)訓練對良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位后殘余癥狀的療效分析[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2017，31(12)：897-905.

[17]INAGAKI T，CUREOGLU S，MORITA N，et al.Vestibular system changes in sudden deafness with and without vertigo：a human temporal bone study[J].Otol Neurotol，2012，33(7)：1 151-1 155.

[18]KIM HA，LEE H.Autonomic dysfunction as a possible cause of residual dizziness after successful treatment in benign paroxysmal positional vertigo[J].Clin Neurophysiol，2014，125(3)：608-614.

[19]CHENG Y Y，KUO C H，HSIEH W L，et al.Anxiety，depression and quality of life(QOL)in patients with chronic dizziness[J].Arch Gerontol Geiatr，2012，54(1)：131-135.

[20]MENDEL B，BERGENIUS J，LANGIUS A.Dizziness symptom severity and impact on daily living as per-ceived by patients suffering from peripheral vestibular disorder[J].Clin Otolaryngol Allied Sci，1999，24(4)：286-293.

[21]修世國，邢東升，胡瑋，等.眩暈障礙量表在BPPV患者生活質(zhì)量評估中的應(yīng)用[J].聽力學及言語疾病雜志，2014，22(1)：48-50.

[22]馮娟娟，程澤星.良性陣發(fā)性位置性眩暈患者焦慮狀態(tài)分析[J].聽力學及言語疾病雜志，2017，25(3)：254-257.

[23]MELI A，ZIMATORE G，BADARACCO C，et al.Effects of vestibular rehabilitation therapy on emotional aspects in chronic vestibular patients[J].J Psychosom Res，2007，63(2)：185-190.

[24]BRANDT T，DAROFF R B.Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo[J].Arch Otolaryngol，1980，106(8)：484-485.

[25]TJERNSTR?M F，F(xiàn)RANSSON P A，HOLMBERG J，et al.Decreased postural adapation in patients with phobia postural vertigo-An effect of “anxious”control of posture？[J].Neurosci Lett，2009，454(3)：198-202.

[26]孫慧，萬秀明，賈慶霞，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈合并抑郁焦慮研究進展[J].中國老年學雜志，2017，37(10)：2 594-2 596.