全腔鏡與開放食管癌根治術(shù)的近期效果對比研究

朱坤壽，王楓，方衛(wèi)民，陳元美，林紹峰，應(yīng)敏剛

福建省腫瘤醫(yī)院胸部外科，福州3500140

食管癌是一種惡性腫瘤，發(fā)病率居全球所有惡性腫瘤的第6位，在中國的發(fā)病率約為22/10萬[1‐2]。外科手術(shù)是食管癌的主要治療手段[3]，傳統(tǒng)的食管癌開放手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多及病死率高的缺點[4‐5]。近年來，中國腔鏡外科技術(shù)迅速發(fā)展，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及恢復(fù)快的優(yōu)勢[6‐8]。本文回顧性分析94例食管癌患者的臨床資料，旨在比較全腔鏡與開放食管癌根治術(shù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年1月至2010年10月于福建省腫瘤醫(yī)院胸外科施行食管癌根治術(shù)的94例食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為食管中段或下段鱗癌，病變長度≤7 cm；②CT增強掃描顯示腫瘤無明顯外侵；③年齡≤75歲；④術(shù)前檢查明確可耐受開胸手術(shù)；⑤腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥未接受術(shù)前新輔助治療；⑦既往無惡性腫瘤病史；⑧美國麻醉師協(xié)會（American Society of An‐esthesiologists，ASA）評分≤3分；⑨體重指數(shù)（body mass index，BMⅠ）≤30 kg/m2；⑩卡氏評分（Karnof‐sky performance status，KPS）≥60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；②腫瘤累及鄰近臟器的患者；③腫瘤直徑＞7 cm的患者；④年齡＜18歲或＞75歲的患者；⑤ASA評分＞3分的患者；⑥BMⅠ＞30 kg/m2的患者；⑦KPS評分＜60的患者；⑧既往有腹部手術(shù)史的患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為全腔鏡組和傳統(tǒng)開放組，每組47例。兩組患者的年齡、性別、BMⅠ、ASA評分、臨床分期、KPS評分、術(shù)前總蛋白水平、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前血紅蛋白水平、糖尿病情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前置胃腸減壓管，全身（氣靜復(fù)合）麻醉成功后，雙腔氣管插管。

1.2.1 全腔鏡組手術(shù)操作所有患者均接受胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)[9]。胸腔鏡手術(shù)：患者取左側(cè)90°臥位，左肺單側(cè)通氣。于右胸腋前線第3和第5肋間，腋后線第7和第9肋間做約1 cm切口進(jìn)胸，游離切斷奇靜脈弓；游離食管，上至胸頂，下至食管裂孔。清掃食管旁、隆突下、氣管旁及雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈旁的腫大淋巴結(jié)。將胃從擴大的食管裂孔拖入胸腔，制成長度約20 cm、管徑約5 cm的管狀胃。用管狀吻合器吻合后，殘端閉合。逐層縫合關(guān)閉胸腔。腹腔鏡手術(shù)：取仰臥位，雙肺通氣。于臍上緣做10 mm穿刺孔，建立CO2氣腹。于左腋前線肋緣下2 cm處穿刺10 cm Trocar作為主操作孔，雙側(cè)鎖骨中線肋緣下3～4 cm、右腋前線肋緣下2 cm處分別穿刺5 cm Trocar作為操作孔。超聲刀游離胃大彎側(cè)，保留胃網(wǎng)膜右動脈，離斷大網(wǎng)膜、脾胃韌帶、膈食管韌帶左前側(cè)部；大彎側(cè)游離完全后將胃向上方翻轉(zhuǎn)托起，沿胰腺上緣解剖腹腔動脈及其3個分支，根部用Hem‐O‐lok分別結(jié)扎冠狀靜脈和胃左動脈；繼續(xù)向后上解剖結(jié)扎胃后動脈、膈下動脈；然后從肝胃韌帶開始游離，暴露食管裂孔及左右膈肌腳后，完成膈肌下清掃，直至松解膈食管韌帶后部，適當(dāng)擴大食管裂孔（5 cm），關(guān)閉切口。

1.2.2 傳統(tǒng)開放組手術(shù)操作所有患者均接受食管癌 Ⅰvor‐Lewis手術(shù)+胸、腹兩野淋巴結(jié)清掃[10]?；颊呦热∑脚P位，行上腹正中切口游離胃。保留胃網(wǎng)膜右血管弓及胃右血管近端，解離結(jié)腸‐大網(wǎng)膜及小網(wǎng)膜，結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜左、胃短及胃左血管，并同時清掃肝總動脈旁、胃左動脈旁、脾動脈旁及腹腔干動脈旁脂肪淋巴組織。膈肌下切斷腹段食管，以機械性切割縫合器制作胃管。腹部手術(shù)結(jié)束后，患者改左側(cè)臥位，右側(cè)第4或第5肋間切口進(jìn)胸。結(jié)扎切斷奇靜脈弓，自橫膈起至隆突水平沿心包后方，脊柱主動脈前方，兩側(cè)胸膜間行食管en‐bloc切除，分別暴露胸段喉返神經(jīng)全程，清掃雙側(cè)氣管食管溝淋巴結(jié)，并行胃‐食管胸頂吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)（住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后下床時間、術(shù)后排氣時間、胸部和腹部切口長度）和術(shù)后指標(biāo)（術(shù)后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率）。

1.4 隨訪

術(shù)后隨訪分為3個階段，術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，術(shù)后2～5年每半年隨訪1次，術(shù)后5年后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、血液及生化檢驗、胸片、腹部B超?；颊叱鲈呵斑M(jìn)行出院宣導(dǎo)，告知其隨訪復(fù)查的重要性，并于復(fù)查前取得電話聯(lián)系提醒到院復(fù)查。末次隨訪時間為2015年12月，中位隨訪時間為28.2個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

全腔鏡組患者的住院時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后排氣時間明顯短于傳統(tǒng)開放組，術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)開放組，胸部和腹部切口長度明顯短于傳統(tǒng)開放組，手術(shù)時間明顯長于傳統(tǒng)開放組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者的胸部和腹部淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（± s）

指標(biāo)住院時間（d）術(shù)中出血量（ml）胸部切口長度（cm）腹部切口長度（cm）手術(shù)時間（min）胸部淋巴結(jié)清掃（枚）腹部淋巴結(jié)清掃（枚）術(shù)后下床時間（d）術(shù)后排氣時間（h）全腔鏡組（n=47）18.30±5.85 100±20 15±4 0 140±25 11.11±4.66 10.13±5.22 1.53±0.41 3.43±1.16傳統(tǒng)開放組（n=47）21.83±4.24 200±50 30±5 18±5 115±20 11.66±5.85 8.96±5.52 2.16±0.82 4.62±0.78 t/χ2值3.350 12.731 16.060 24.680 5.353 0.504 1.056 4.711 5.836 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05＜0.01＜0.01

2.2 術(shù)后指標(biāo)的比較

全腔鏡組患者肺部感染的發(fā)生率為2.13%（1/47），低于傳統(tǒng)開放組的17.02%（8/47），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者吻合口瘺、重返ⅠCU、聲音嘶啞、胸部切口感染、胃梗阻、胸腔出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。全腔鏡組中，20例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為42.55%（20/47），其中10例患者表現(xiàn)為區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，5例患者表現(xiàn)為吻合口復(fù)發(fā)，5例患者表現(xiàn)為區(qū)域淋巴結(jié)并吻合口復(fù)發(fā)；傳統(tǒng)開放組中，17例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為36.17%（17/47），其中10例患者表現(xiàn)為區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，3例患者表現(xiàn)為吻合口復(fù)發(fā)，4例患者表現(xiàn)為區(qū)域淋巴結(jié)并吻合口復(fù)發(fā)。兩組患者的局部復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。全腔鏡組中，13例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為27.66%（13/47）；傳統(tǒng)開放組中，16例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為34.04%（16/47）。兩組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較[ n（%）]

3 討論

自1992年Cuschieri等[11]首次報道腔鏡輔助食管癌手術(shù)至今，腔鏡輔助食管癌根治術(shù)在世界各地廣泛開展。臨床實踐證明，相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)速度快的優(yōu)勢[12]。Xie等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡組食管癌患者肺部并發(fā)癥、吻合口瘺、乳糜胸、切口感染的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)開放組。Ⅰchikawa等[14]報道，腔鏡組食管癌患者的術(shù)中失血量、住院時間和ⅠCU住院時間均明顯少于或短于傳統(tǒng)開放組，其術(shù)后鎮(zhèn)痛要求少、手術(shù)切口小，說明接受腔鏡手術(shù)食管癌患者的術(shù)后恢復(fù)及美容效果明顯優(yōu)于接受傳統(tǒng)手術(shù)的患者。本組研究結(jié)果表明，全腔鏡組患者的手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，其微創(chuàng)效果明顯。

淋巴結(jié)清掃是食管癌手術(shù)治療的關(guān)鍵，對患者的生存率具有較大影響[15‐17]。腔鏡能提供較好的視野，充分暴露食管及胃周圍的組織結(jié)構(gòu)，具有良好的深部照明，使術(shù)野得以放大，能更清晰地暴露縱隔及胃周淋巴結(jié)，更有利于淋巴結(jié)清掃[6,18]。本研究結(jié)果表明，腔鏡下淋巴結(jié)清掃個數(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)下淋巴結(jié)清掃個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與Kinjo等[19]的研究結(jié)果相似。

國外的隊列研究顯示，腔鏡食管癌根治術(shù)患者的5年生存率達(dá)到57.8%[14]，與開放性食管癌根治術(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；本組5年生存率仍在隨訪。筆者認(rèn)為對于臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期的食管癌，全腔鏡食管癌根治術(shù)可以達(dá)到傳統(tǒng)開放手術(shù)的腫瘤切除效果及淋巴結(jié)清掃率，微創(chuàng)治療效果明顯，值得提倡和臨床推廣。

在目前的大部分研究中，全腔鏡食管癌根治術(shù)的手術(shù)時間長于傳統(tǒng)開放手術(shù)[13‐14,20]，本研究結(jié)果與上述結(jié)論一致。這與新技術(shù)的應(yīng)用需要經(jīng)歷一定的學(xué)習(xí)過程有關(guān)[21]，也與胸外科醫(yī)師對腹腔鏡的熟悉程度有關(guān)[22]。相信隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累、操作水平的提高，胸腔鏡手術(shù)的手術(shù)時間會進(jìn)一步縮短。

綜上所述，全腔鏡食管癌根治術(shù)作為胸外科領(lǐng)域中的新技術(shù)，相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，尤其是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點已得到廣泛認(rèn)可，可以達(dá)到傳統(tǒng)開放手術(shù)的腫瘤切除效果及淋巴結(jié)清掃率，值得臨床應(yīng)用和推廣。

[1]Torre LA,Bray F,Siegel RL,et al.Global cancer statistics,2012[J].CACancer J Clin,2015,65(2):87‐108.

[2]Herszenyi L,Tulassay Z.Epidemiology of gastrointestinal and liver tumors[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2010,14(4):249‐258.

[3]Bodner BE.Surgical strategy of extended lymphadenecto‐my for esophageal carcinoma[J].Ann Surg,1993,218(2):213‐214.

[4]Adelstein DJ,Rice TW,Tefft M,et al.Aggressive concur‐rent chemoradiotherapy and surgical resection for proximal esophageal squamous cell carcinoma[J].Cancer,1994,74(6):1680‐1685.

[5]Yasunaga H,Matsuyama Y,Ohe K.Effects of hospital and surgeon case‐volumes on postoperative complications and length of stay after esophagectomy in Japan[J].Surg Today,2009,39(7):566‐571.

[6]Ben‐David K,Rossidis G,Zlotecki RA,et al.Minimally in‐vasive esophagectomy is safe and effective following neo‐adjuvant chemoradiation therapy[J].Ann Surg Oncol,2011,18(12):3324‐3329.

[7]Feng MX,Wang H,Zhang Y,et al.Minimally invasive esophagectomy for esophageal squamous cell carcinoma:a case‐control study of thoracoscope versus mediastinoscope assistance[J].Surg Endosc,2012,26(6):1573‐1578.

[8]Tan Z,Ma G,Zhao J,et al.Ⅰmpact of thoracic recurrent la‐ryngeal node dissection:508 patients with tri‐incisional esophagectomy[J].J Gastrointest Surg,2014,18(1):187‐193.

[9]朱坤壽,王楓,張德榮,等.腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡輔助小切口食管癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(12):909‐912.

[10]馬龍飛,相加慶,李鶴成.Ⅰvor‐Lewis手術(shù)治療食管癌的近期臨床療效分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(23):1618‐1620.

[11]Cuschieri A,Shimi S,Banting S.Endoscopic oesophagec‐tomy through a right thoracoscopic approach[J].J R Coll Surg Edinb,1992,37(1):7‐11.

[12]Tapias LF,Mathisen DJ,Wright CD,et al.Outcomes with open and minimally invasiveⅠvor Lewis esophagectomy after neoadjuvant therapy[J].Ann Thorac Surg,2016,101(3):1097‐1103.

[13]Xie MR,Liu CQ,Guo MF,et al.Short‐term outcomes of minimally invasiveⅠvor‐Lewis esophagectomy for esopha‐geal cancer[J].Ann Thorac Surg,2014,97(5):1721‐1727.

[14]Ⅰchikawa H,Miyata G,Miyazaki S,et al.Esophagectomy using a thoracoscopic approach with an open laparotomic or hand‐assisted laparoscopic abdominal stage for esopha‐geal cancer:analysis of survival and prognostic factors in 315 patients[J].Ann Surg,2013,257(5):873‐885.

[15]Zhu Z,Chen H,Yu W,et al.Number of negative lymph nodes is associated with survival in thoracic esophageal squamous cell carcinoma patients undergoing three‐field lymphadenectomy[J].Ann Surg Oncol,2014,21(9):2857‐2863.

[16]Xu F,Wang C,Qi L,et al.Does the extent of lymph nodes dissection affect the prognosis of resected stageⅠA non‐small cell lung cancer?[J].Clin Transl Oncol,2014,16(1):77‐84.

[17]Baba M,Aikou T,Yoshinaka H,et al.Long‐term results of subtotal esophagectomy with three‐field lymphadenecto‐my for carcinoma of the thoracic esophagus[J].Ann Surg,1994,219(3):310‐316.

[18]Noshiro H,Ⅰwasaki H,Kobayashi K,et al.Lymphadenec‐tomy along the left recurrent laryngeal nerve by a minimal‐ly invasive esophagectomy in the prone position for tho‐racic esophageal cancer[J].Surg Endosc,2010,24(12):2965‐2973.

[19]Kinjo Y,Kurita N,Nakamura F,et al.Effectiveness of combined thoracoscopic‐laparoscopicesophagectomy:comparison of postoperative complications and midterm oncological outcomes in patients with esophageal cancer[J].Surg Endosc,2012,26(2):381‐390.

[20]Hsu PK,Huang CS,Wu YC,et al.Open versus thoraco‐scopic esophagectomy in patients with esophageal squa‐mous cell carcinoma[J].World J Surg,2014,38(2):402‐409.

[21]Xie X,Fu JH,Wang JY,et al.Analysis of learning process of video‐assisted minimally invasive esophagectomy for thoracic esophageal carcinoma[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2012,15(9):918‐921.

[22]Song SY,Na KJ,Oh SG,et al.Learning curves of mini‐mally invasive esophageal cancer surgery[J].Eur J Cardio‐thorac Surg,2009,35(4):689‐693.