腹腔鏡與開腹全胃切除術(shù)聯(lián)合 D 2淋巴結(jié)清掃在中上部進展期胃癌中的分子學(xué)療效及預(yù)后分析△

林琳，許慶文，徐飛鵬，黃哲，周才進，全禎豪，鐘北平

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科，廣東 湛江5240010

胃癌是一種比較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率居消化道惡性腫瘤的首位。大部分胃癌患者早期無明顯癥狀，確診時多為進展期，增加了治療的難度。對于進展期胃癌患者，手術(shù)是最有效的治療方法，而全胃切除術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃是目前臨床應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方案[1‐2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃逐漸被應(yīng)用于進展期胃癌患者的臨床治療中，但國內(nèi)醫(yī)學(xué)界對其是否適用于進展期胃癌，是否可以徹底清掃淋巴結(jié)和是否對患者預(yù)后有促進作用，仍存在爭議[3]。因此，本研究將90例中上部進展期胃癌患者分為兩組，分別采用腹腔鏡全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃與開腹全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃治療，比較兩組患者的血清癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）、CA125、CA199、CA724的水平和陽性率、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及預(yù)后情況，為中上部進展期胃癌手術(shù)治療方案的制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年12月至2015年12月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科確診的90例中上部進展期胃癌為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)消化道造影、內(nèi)鏡檢查和病理活檢確診為胃癌患者；②患者及家屬對本研究充分知情，簽署同意書；③腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④術(shù)后配合隨訪調(diào)查；⑤無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②臨床資料缺失；③依從性差，不配合本研究；④合并嚴(yán)重的心、肝、腎和肺等功能不全；⑤術(shù)前接受過新輔助放化療；⑥腫瘤直徑＞10 cm，伴大面積漿膜層受侵；⑦腫瘤浸潤其他器官；⑧全胃聯(lián)合脾切除術(shù)。觀察組45例患者中，男31例，女14例；年齡為21～77歲，平均為（51.78±3.79）歲；腫瘤位置：胃中部有24例，胃上部有21例；TNM分期：Ⅰ期有5例，Ⅱa期有19例，Ⅱb期有15例，Ⅲ期有6例；病理組織分型：低分化有19例，中分化有17例，高分化有9例。對照組45例患者中，男34例，女11例；年齡為22～80歲，平均為（51.21±3.67）歲；腫瘤位置：胃中部有25例，胃上部有20例；TNM分期：Ⅰ期有4例，Ⅱa期有18例，Ⅱb期有17例，Ⅲ期有6例；病理組織分型：低分化有20例，中分化有18例，高分化有7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組患者采用腹腔鏡全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃治療，具體操作步驟如下：給予患者全身麻醉，取仰臥位，臍孔穿刺，建立CO2氣腹。在臍下緣穿刺，作為觀察孔；在左、右鎖骨中線肋弓緣下和左、右腋前線肋弓緣下穿刺，作為手術(shù)操作孔。進入腹腔后，對腫瘤的大小和位置等情況進行探查。沿橫結(jié)腸邊緣剪斷胃結(jié)腸韌帶，自結(jié)腸中部游離至左側(cè)脾區(qū)，展平大網(wǎng)膜并繃緊，之后沿結(jié)腸將其切斷，對橫結(jié)腸系膜（前后兩葉）進行游離，露出胰尾下緣。從根部夾閉胃網(wǎng)膜左動靜脈，將胃短血管切斷并游離至賁門左側(cè)，清掃第2組、4sb組和4sd組淋巴結(jié)。剪開胃結(jié)腸右側(cè)韌帶并游離至肝區(qū)，將結(jié)腸靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、胰頭十二指腸和胰頸下緣顯露出來，將胃網(wǎng)膜右靜脈離斷，從根部離斷胃網(wǎng)膜右動脈，清掃第6組淋巴結(jié)。將胃左血管繃緊，暴露胰腺上緣并進入胰后間隙，從根部離斷胃左動脈，清掃第7～11組淋巴結(jié)。離斷肝十二指腸韌帶和肝胃韌帶前葉，游離食管下段，使用超聲刀由近到遠(yuǎn)分開胰體尾、脾動靜脈，清掃周圍淋巴結(jié)和脂肪組織至脾門。于腹腔鏡下切割并閉合十二指腸球部，在劍突下方做一個腹壁切口，長度約為5 cm，拖出胃和網(wǎng)膜，縫合食管下段后切斷，進行食管空腸Rouxen‐Y吻合。

對照組患者采用開腹全胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃治療，在上腹部正中做一個長15～20 cm的繞臍切口，手術(shù)操作順序和淋巴結(jié)清掃范圍、順序與觀察組一致。兩組患者均在術(shù)后于右上腹腔放置1根引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)前后血清CEA、CA125、CA199、CA724的水平和陽性率，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率、生存率、復(fù)發(fā)率等預(yù)后情況。采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清CEA、CA125、CA199和CA724水平，試劑盒均由湖州英創(chuàng)生物科技有限公司提供。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間。隨訪14個月，每隔3個月對患者進行一次復(fù)查，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生率、生存率和復(fù)發(fā)率等預(yù)后情況。并發(fā)癥包括肺部感染、切口感染、吻合口水腫出血和腸梗阻等，以存在惡心、嘔吐、嘔血、黑便和腹痛等癥狀，且原發(fā)胃癌瘤床及其附近淋巴結(jié)存在腫瘤為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)-據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗和配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清CEA、CA125、CA199、CA724水平

術(shù)前兩組患者的血清CEA、CA125、CA199、CA724水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的血清CEA、CA125、CA199、CA724水平均低于術(shù)前，且觀察組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

2.2 血清CEA、CA125、CA199、CA724陽性率

術(shù)前兩組患者的血清CEA、CA125、CA199、CA724陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者的血清CEA、CA125、CA199、CA724的陽性率均低于術(shù)前，且觀察組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表1 兩組患者手術(shù)治療前后血清CEA、CA125、CA199、CA724水平的比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)治療前后血清CEA、CA125、CA199、CA724水平的比較（± s）

注：*與本組治療前比較，P＜0.05

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）t值P值17.12±2.14 16.57±2.65 1.083＞0.05 2.86±1.62*5.98±1.78*9.652＜0.01 46.24±5.57 46.87±5.61 0.535＞0.05 13.74±2.55*20.67±3.69*9.606＜0.01 56.78±11.74 55.47±12.63 0.510＞0.05 17.62±2.11*29.71±3.54*11.637＜0.01 29.65±5.92 30.19±5.10 0.898＞0.05 13.27±4.32*17.22±4.39*6.350＜0.01 CEA（ng/ml）治療前 治療后CA125（U/ml）治療前 治療后CA199（U/ml）治療前 治療后CA724（U/ml）治療前 治療后

2.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者的手術(shù)時間明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；而術(shù)中出血量、肛門排氣時間、胃腸功能恢復(fù)時間和住院時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組患者的并發(fā)癥（包括肺部感染、切口感染、吻合口水腫出血和腸梗阻）總發(fā)生率低于對照組（8.89%vs28.89%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

2.5 生存率與復(fù)發(fā)率

隨訪14個月，兩組患者的生存率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表5）

3 討論

近年來，中國進展期胃癌的發(fā)病人數(shù)不斷增加，不僅嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，還給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。手術(shù)治療是根治進展期胃癌的主要治療方式，但傳統(tǒng)的開腹全胃切除術(shù)有術(shù)中出血量多、創(chuàng)傷大和術(shù)后并發(fā)癥多等缺點，不利于患者預(yù)后[4]。目前，腹腔鏡胃癌根治術(shù)是治療早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，創(chuàng)傷小，有利于預(yù)后。與治療早期胃癌不同，腹腔鏡全胃切除術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃是否適用于進展期胃癌，仍存在較大爭議。雖然多項單中心的回顧性研究表明，采用腹腔鏡全胃切除術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃治療早期進展期胃癌，在淋巴結(jié)清掃和腫瘤切除方面，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)效果相似[5]，但前瞻性隨機對照臨床研究不多，部分學(xué)者對此術(shù)式仍保持謹(jǐn)慎的態(tài)度。

表2 兩組患者手術(shù)治療前后血清CEA、CA125、CA199、CA724陽性率的比較[ n（%）]

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s）

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）t值P值手術(shù)時間（min）251.67±32.52 198.63±25.63 8.593＜0.01術(shù)中出血量（ml）69.74±8.98 145.63±12.57 32.954＜0.01淋巴結(jié)清掃數(shù)量（枚）25.24±2.68 26.57±3.24 2.122＜0.05肛門排氣時間（d）2.77±0.37 3.99±0.60 11.610＜0.01胃腸功能恢復(fù)時間（h）51.45±3.02 65.63±3.58 20.309＜0.01住院時間（d）9.62±1.68 14.37±2.02 12.128＜0.01

目前，CEA是臨床上應(yīng)用最廣泛的腫瘤標(biāo)志物之一。CEA是一種酸性糖蛋白，正常情況下在血清中微量表達(dá)，但隨著胃癌的發(fā)生，其抗原重新表達(dá)，從而使血液中CEA水平大幅度上升[6]。CA125是一種非特異性腫瘤標(biāo)志物，來源于胚胎發(fā)育期體腔上皮，近年被廣泛應(yīng)用于胃癌的臨床診斷中[7]。CA199是一種糖類蛋白腫瘤標(biāo)志物，在胎兒胃腸上皮細(xì)胞中大量存在，是一種良好的消化道癌癥的診斷指標(biāo)[8]。CA724是一種高分子量的糖蛋白抗原，廣泛存在于機體的胃部、結(jié)腸和胰腺等腫瘤中，是胃癌特異性腫瘤標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者的血清CEA、CA125、CA199、CA724水平和陽性率均低于術(shù)前，且觀察組下降幅度更大。這提示采用腹腔鏡全胃切除術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃治療中上部進展期胃癌，可以降低血清CEA、CA125、CA199和CA724的水平。本研究中，觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率和相關(guān)手術(shù)指標(biāo)優(yōu)于對照組。這表明，對中上部進展期胃癌患者采用腹腔鏡全胃切除術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃治療，并發(fā)癥少，療效確切，有利于患者的身體恢復(fù)，改善預(yù)后。分析其原因，總結(jié)腹腔鏡全胃切除術(shù)的優(yōu)勢如下：①在腹腔鏡下，可以將手術(shù)視野放大4倍以上，一方面有利于淋巴結(jié)徹底清掃和病灶徹底清除，另一方面充分減少對其他器官組織造成的不必要損傷；②與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，切口愈合速度更快[9]。本研究中，觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組，考慮與腹腔鏡手術(shù)中食管空腸吻合、清掃淋巴結(jié)和剝離橫結(jié)腸系膜前葉等的操作時間較多有關(guān)，但手術(shù)時間的延長未增加并發(fā)癥的發(fā)生率。分析其原因，可能與腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者免疫功能影響小，機體恢復(fù)快有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量少于對照組，這與羅武凌[10]的研究結(jié)果不同，分析其原因，可能與樣本數(shù)量少有關(guān)。若想保證腹腔鏡全胃切除術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃治療中上部進展期胃癌的手術(shù)效果，應(yīng)該做到以下6個方面：①術(shù)中盡可能避免套管旁漏氣，術(shù)后應(yīng)該將CO2氣體從套管內(nèi)放出；②若術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者存在腹腔積液，應(yīng)該及早吸凈，對于漿膜層受到廣泛侵犯的病灶，應(yīng)該在其表面噴灑醫(yī)用膠以隔離；③術(shù)中盡可能避免器械和腫瘤接觸；④徹底沖洗胃腔后方可切除胃，將瘤體取出時應(yīng)該使用切口保護套對腹壁切口進行保護；⑤術(shù)者需要熟練掌握胃的周圍解剖結(jié)構(gòu)和清掃淋巴結(jié)的技巧；⑥應(yīng)該做到腫瘤整塊切除。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[ n（%）]

表5 兩組患者生存率、復(fù)發(fā)率比較[ n（%）]

綜上所述，對中上部進展期胃癌患者采用腹腔鏡全胃切除術(shù)結(jié)合D2淋巴結(jié)清掃治療，可以明顯降低血清CEA、CA125、CA199和CA724的水平，有療效確切、并發(fā)癥少和恢復(fù)快等優(yōu)點，可以改善患者預(yù)后。但由于本研究收集的樣本數(shù)量不多，觀察時間有限，結(jié)果可能存在偏倚，需要增加樣本數(shù)量和延長觀察時間，進一步研究。

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