序貫多脈沖強(qiáng)脈沖光聯(lián)合膠原貼敷料治療痤瘡后印跡療效分析

郭曉瑞　蔡小健　吳映彤　陳建華　廖家　何國(guó)強(qiáng)　金玉丹

[摘要]目的：探討序貫多脈沖強(qiáng)脈沖光聯(lián)合膠原貼敷料外用治療痤瘡印跡的療效和技術(shù)優(yōu)勢(shì)。方法：應(yīng)用Queen皇后光子嫩膚儀結(jié)合膠原貼敷料外敷治療面部痤瘡后紅斑、色素沉著和萎縮性瘢痕，波長(zhǎng)560～1200nm治療手具，多脈沖序貫兩遍、間隔4周治療1次，共治療5次。治療后即刻和治療間期用膠原貼敷料規(guī)律貼敷護(hù)理，治療結(jié)束后1個(gè)月觀察療效。結(jié)果：治療總有效率100%，痤瘡后紅斑治療效果優(yōu)于黑褐色色素沉著，無(wú)顯著性差異（P>0.05），而進(jìn)展期紅色萎縮性瘢痕凹陷平復(fù)率優(yōu)于成熟的萎縮性瘢痕，有顯著性差異（P<0.05），治療后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：序貫多脈沖強(qiáng)脈沖光聯(lián)合膠原貼敷料治療將“個(gè)性化”與“普適性”原則相結(jié)合，在保證療效和安全性的前提下使治療技術(shù)簡(jiǎn)單化，易于掌握，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]強(qiáng)脈沖光；膠原貼敷料；痤瘡后紅斑；色素沉著；萎縮性瘢痕

[中圖分類號(hào)]R758.73 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008—6455（2018）02-0062-04

痤瘡（acne）是發(fā)生于毛囊皮脂腺的一種臨床常見的損容性皮膚疾病，主要好發(fā)于青少年。痤瘡后印跡影響患者容貌美觀及社交活動(dòng)，甚至使患者產(chǎn)生自卑、焦慮、自閉等心理障礙。目前，對(duì)于痤瘡愈合后紅斑、褐色色素沉著以及萎縮性瘢痕尚無(wú)特效手段，但隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展，光電療法已被臨床普遍認(rèn)可和應(yīng)用。近年來(lái)，筆者應(yīng)用序貫多脈沖強(qiáng)脈沖光（Intense pulsed light，IPL）聯(lián)合膠原貼敷料外用治療痤瘡后印跡患者120例，觀察其療效和并發(fā)癥，并分析該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

1臨床資料

1.1一般資料：選擇2015年6月一2016年12月來(lái)筆者科室因痤瘡后印跡就診的120例患者，其中男47例，女73例，年齡15～40歲，平均23歲；其中32例以紅斑為主，其余均伴有不同程度黑褐色炎癥性色素沉著和/或凹陷性瘢痕。所有納入病例均接受本文的治療方法并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①3個(gè)月內(nèi)口服維A酸類藥物者；②有光敏史或可疑皮膚癌者：③妊娠或哺乳期女性；④近1個(gè)月有暴曬史者：⑤心理障礙者；⑥有肝、腎等系統(tǒng)性疾病或嚴(yán)重的皮膚病者。

1.3儀器和材料

1.3.1儀器及參數(shù)設(shè)置：強(qiáng)脈沖光設(shè)備為Queen皇后光子嫩膚儀（武漢奇致激光技術(shù)有限公司），波長(zhǎng)560～1200nm治療手具，光斑面積8mm×34mm，能量密度10～36J/cm²，脈沖模式2/3脈沖，子脈寬2.0～7.0ms，脈沖間隔5～100ms。治療參數(shù)設(shè)置：序貫兩遍治療分別采用脈寬依次延長(zhǎng)的3脈沖和短/長(zhǎng)/短脈寬的3脈沖模式。根據(jù)患者皮膚類型、病變皮損顏色和皮膚治療反應(yīng)設(shè)定能量密度、脈寬、脈沖延遲時(shí)間。第一遍固定脈寬均采用3.6ms/4.6ms/5.6ms，脈沖間隔30～50ms，能量密度18～32J/cm²；序貫第二遍治療脈寬采用2.6～3.2ms/5.0ms/3.2～3.8ms，脈沖間隔30～50ms，能量密度20～36J/cm²。

1.3.2材料：膠原貼敷料（廣州創(chuàng)爾生物技術(shù)有限公司）。

2治療方法

2.1治療前準(zhǔn)備：簽署知情同意書，告知患者治療中及治療后可能的皮膚反應(yīng)及注意事項(xiàng)。清潔面部，每次治療前于相對(duì)固定條件下用數(shù)碼相機(jī)留取患者面部正面以及左右45°側(cè)面照片，建立個(gè)人檔案。

2.2操作方法：醫(yī)患均佩戴護(hù)目眼鏡，患者去枕平臥。面部均勻涂抹1～2mm厚的光子冷凝膠。按上述參數(shù)設(shè)置進(jìn)行治療。在耳前進(jìn)行光斑皮膚反應(yīng)測(cè)試，以局部皮膚輕微潮紅和患者可耐受疼痛為宜，口周、顴骨和額部適當(dāng)降低能量密度。第一遍行全面部均勻治療，待患者自覺皮膚無(wú)熱感并無(wú)可見潮紅后進(jìn)行第二遍主要針對(duì)皮損部位的治療。光斑重疊<10%，每次掃描時(shí)間為20～30min，記錄皮膚紅斑反應(yīng)。治療后冷水清洗皮膚，用創(chuàng)富康膠原貼敷料即刻進(jìn)行冷敷20～30min，治療后每天使用1次，連用1周后改為1周2次的維持貼敷。后續(xù)強(qiáng)脈沖光治療根據(jù)皮膚情況適當(dāng)調(diào)整能量密度和治療參數(shù)，每4周1次，共治療5次。治療期間囑患者嚴(yán)格防曬，72h內(nèi)勿用熱水洗臉，適當(dāng)涂抹保濕乳/霜及防曬產(chǎn)品（SPF≥30，PA++/+++）；72h內(nèi)不建議使用潤(rùn)色類化妝品。

2.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)生和患者比較治療前和末次治療后1個(gè)月臨床照片痤瘡印跡（紅斑、色素沉著和萎縮性瘢痕）消退程度評(píng)價(jià)療效。進(jìn)展期萎縮瘢痕與成熟萎縮瘢痕療效以瘢痕凹陷平復(fù)率進(jìn)行判定。痊愈：皮損消退≥90%；顯效：皮損消退60%～90%；有效：皮損消退30%～60%；無(wú)效：皮損消退≤30%或皮損無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用非參數(shù)檢驗(yàn)的方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

強(qiáng)脈沖光治療痤瘡后紅斑、色素沉著和萎縮性瘢痕的療效統(tǒng)計(jì)，見表1。

強(qiáng)脈沖光對(duì)痤瘡后紅斑療效優(yōu)于黑褐色色素沉著，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而進(jìn)展期紅色萎縮性瘢痕與成熟的萎縮性瘢痕除紅色印跡明顯消除外，瘢痕凹陷平復(fù)率有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2～3。治療過程中，患者僅感覺到治療即刻的皮膚熱刺感以及治療后輕微的皮膚紅斑反應(yīng)和溫?zé)岣校瑹o(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。典型病例照片見圖1～2。

4討論

面部痤瘡后印跡以黑褐色色素沉著、痤瘡紅斑和萎縮性瘢痕等多見。炎癥性色素沉著（PIH，post-inflammatoryhyperpigmentation）是炎性痤瘡破壞表皮基底層使黑素細(xì)胞產(chǎn)生的黑色素增加，盡管PIH有自然愈合傾向，但愈合時(shí)間較長(zhǎng)，且在一些病例中可能是永久性的。面部痤瘡后紅斑（post-acne erythema）被定義為由皮膚炎癥所導(dǎo)致的毛細(xì)血管擴(kuò)張或紅斑病。當(dāng)傷口愈合相關(guān)的微血管結(jié)構(gòu)的擴(kuò)張改變發(fā)生在非常淺的真皮層時(shí)，通過肉眼可見的不是擴(kuò)張的毛細(xì)血管而是紅斑。此外，仍處于修復(fù)后成熟過程的較薄的表皮使更多的入射光從擴(kuò)張的微血管中反射出來(lái)而加重紅斑的表現(xiàn)。痤瘡后紅斑常單獨(dú)發(fā)生或聯(lián)合萎縮性瘢痕。Tan等追蹤隨診痤瘡皮損自然轉(zhuǎn)歸，在為期6個(gè)月的研究期間發(fā)現(xiàn)痤瘡瘢痕不斷形成且大多數(shù)沒有自愈傾向，幾乎所有的瘢痕（83%）由紅斑或色素沉著轉(zhuǎn)變形成，少數(shù)（16%）直接由丘疹和膿皰引起，而丘疹的持續(xù)時(shí)間是造成瘢痕風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素?？傊?，炎癥貫穿整個(gè)痤瘡的發(fā)生發(fā)展過程。

強(qiáng)脈沖光是一種500～1200nm的寬光譜復(fù)合光，其工作原理仍遵循選擇性光熱作用。不同波長(zhǎng)的光選擇性作用于不同的靶目標(biāo)：作用于血紅蛋白，血管熱凝固而萎縮，使紅斑及細(xì)小毛細(xì)血管擴(kuò)張明顯減輕、消退，作用于色素顆粒，消除色素沉著，并在不破壞表皮和周圍正常組織的前提下，加熱皮膚深層使發(fā)炎的皮脂腺收縮，減少皮脂分泌，增加皮膚含水量，增強(qiáng)皮膚屏障功能；溫和加熱皮膚組織，刺激促進(jìn)膠原蛋白的合成，同時(shí)使膠原纖維縮短、重排，改善皮膚質(zhì)地，促進(jìn)瘢痕愈合。強(qiáng)脈沖光在痤瘡和痤瘡并發(fā)癥中的治療效果逐漸被認(rèn)可，聯(lián)合技術(shù)不斷被應(yīng)用。

本研究采用序貫強(qiáng)脈沖光和膠原貼敷料貼敷治療痤瘡后印跡，結(jié)果顯示痤瘡后紅斑、黑褐色炎性色素沉著以及進(jìn)展期紅色萎縮性瘢痕消除效果好，患者對(duì)整體膚色膚質(zhì)以及毛孔縮小和皮膚多油改善滿意。治療過程中僅出現(xiàn)治療即刻的皮膚熱刺感以及輕微皮膚紅斑反應(yīng)和治療后的溫?zé)岣?，且后者多在冷敷膠原貼敷料半小時(shí)內(nèi)緩解消失，無(wú)其他紅斑、水腫、水皰、脫痂、色素沉著以及色素脫失等嚴(yán)重不良反應(yīng)。Faghihi等研究發(fā)現(xiàn)IPL治療使炎性痤瘡后持久性紅斑的改善加快，紅斑數(shù)量隨著IPL治療次數(shù)的增加而顯著減少，與本次的研究結(jié)果一致。蘇虹等通過隨機(jī)自身左右面部對(duì)照治療發(fā)現(xiàn)IPL和PDL對(duì)痤瘡后紅斑均具有良好的耐受性以及治療效果，強(qiáng)脈沖光相較于595nm染料激光療效更優(yōu)，但疼痛度更高，研究者建議在患者耐受性較好的情況下可優(yōu)先選擇IPL治療。Panchaprateep等應(yīng)用低能量585nm Q開關(guān)Nd：YAG激光治療痤瘡后紅斑以及萎縮性瘢痕，在所有受試者中，明顯觀察到痤瘡瘢痕紋理的改善。治療機(jī)制尚未完全明確，可能基于亞細(xì)胞水平的選擇性光熱作用。Abdel Hay等通過對(duì)目前痤瘡瘢痕治療手段研究的綜述和系統(tǒng)評(píng)價(jià)并未能對(duì)痤瘡瘢痕干預(yù)的一線治療手段提供證據(jù)支持。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)脈沖光無(wú)法達(dá)到對(duì)成熟萎縮瘢痕臨床治療的改善。

筆者應(yīng)用多脈沖長(zhǎng)脈寬和序貫短脈寬的強(qiáng)脈沖光治療技術(shù)，主要基于利用其生物刺激作用和選擇性光熱作用。首先，依據(jù)長(zhǎng)脈寬照射的熱效應(yīng)和光化學(xué)作用靶向真皮深層刺激成纖維細(xì)胞及基質(zhì)，增加成纖維細(xì)胞活性和數(shù)量，促進(jìn)膠原蛋白合成，同時(shí)刺激膠原纖維和彈性纖維的重新排列，即IPL的深層嫩膚機(jī)制。隨即，利用選擇性光熱作用根據(jù)皮膚類型、皮損情況進(jìn)行短脈寬的選擇，靶向擊碎黑色素、凝固破壞血管，針對(duì)性去除紅色和黑褐色皮損以及改善進(jìn)展期萎縮性瘢痕。多脈沖應(yīng)用的目的是將能量分次釋放，避免能量于短時(shí)間內(nèi)在組織中聚集過大而造成組織損傷。而治療前首先要確定的脈寬參數(shù)和能量參數(shù)，確保了治療安全前提下綜合、良好的治療效果最大化。適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短子脈沖脈寬，能量可稍增大或減小。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)子脈沖能量≥10J/cm²時(shí)，患者感覺治療刺痛和灼熱感明顯增強(qiáng)且皮膚較易出現(xiàn)明顯紅斑反應(yīng)。即對(duì)于國(guó)人Ⅳ、Ⅴ型皮膚≤10J/cm²的平均子脈沖能量為安全治療能量選擇。

面部激光或強(qiáng)脈沖光治療后，即刻用預(yù)冷膠原蛋白貼敷料貼敷，可起到術(shù)后皮膚鎮(zhèn)靜舒緩、降溫止痛的作用，較大程度地緩解了治療后的不適感，提高激光、強(qiáng)脈沖光治療效果和安全性。膠原貼敷料是由膠原蛋白溶液與無(wú)紡布結(jié)合制成的濕性敷料，具有促進(jìn)修復(fù)和保濕作用，近年在臨床上使用逐漸增多。膠原蛋白促進(jìn)皮膚組織新陳代謝，平衡色素細(xì)胞的分布，增強(qiáng)組織修復(fù)能力。郭建美等對(duì)面部輕度痤瘡患者使用膠原貼敷料后發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮丟失水分顯著減少，角質(zhì)層含水量明顯增加，炎性丘疹數(shù)量減少、皮損紅腫程度緩解，說明膠原貼敷料可恢復(fù)屏障功能，并在一定程度上抑制炎癥反應(yīng)。趙一棟等研究發(fā)現(xiàn)膠原貼敷料明顯縮短激光治療后的雀斑患者紅斑消退結(jié)痂時(shí)間、痂皮脫落時(shí)間，減少術(shù)后色素沉著。

總之，序貫多脈沖強(qiáng)脈沖光聯(lián)合膠原貼敷料治療將“個(gè)性化”與“普適性”原則相結(jié)合，著眼于皮膚屏障功能修復(fù)和組織重建，采用相對(duì)固定強(qiáng)脈沖光參數(shù)設(shè)置聯(lián)合膠原貼敷料貼敷，在保證治療效果和安全的前提下使治療技術(shù)方法簡(jiǎn)單化，易于掌握，適宜臨床推廣應(yīng)用。

[收稿日期]2017-08-30 [修回日期]2017-12-23

編輯/李陽(yáng)利

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