糖尿病足預(yù)防性和臨床護(hù)理的探討

王雪梅

白城市醫(yī)院，吉林白城 137000

糖尿病足是糖尿病患者合并神經(jīng)和下肢末梢血管病變導(dǎo)致的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著中國(guó)大陸糖尿病患病率水平的不斷增加，糖尿病足患病率呈逐年增加趨勢(shì)，約1%～2%糖尿病患者可出現(xiàn)足部病變。一旦發(fā)生糖尿病足很難愈合，因此一定要做好糖尿病患者糖尿病足預(yù)防性護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)，對(duì)于合并糖尿病足的患者，要積極控制感染和降低血糖，加強(qiáng)患者足部和局部創(chuàng)面的護(hù)理，最大限度避免糖尿病足出現(xiàn)潰爛，如發(fā)生潰爛更應(yīng)做好治療和護(hù)理工作，避免截肢的危險(xiǎn)。為此，該研究結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)，探討糖尿病足預(yù)防性和臨床護(hù)理措施如下。

1 預(yù)防性護(hù)理

1.1 健康教育

健康教育可改變患者的不良行為方式。通過(guò)健康教育活動(dòng)，使患者了解糖尿病足危險(xiǎn)因素和自身所具有的危險(xiǎn)因素，掌握控制或消除危險(xiǎn)因素以及面對(duì)特殊情況時(shí)保護(hù)足部的基本技能，明確需要看醫(yī)生的時(shí)機(jī)。要使患者明確預(yù)防皮膚損傷和感染是足部保護(hù)的關(guān)鍵所在，主要包括每日清洗、按摩足部皮膚，修剪趾甲略呈弧形，與腳趾等緣；穿著平整、寬松鞋襪；動(dòng)態(tài)觀察足部皮膚和足背血管搏動(dòng)是否出現(xiàn)異常變化，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理足部表皮破潰。

1.2 足部護(hù)理

建議患者每天用溫水泡腳。水溫要適宜，不得用開水燙腳。用手或溫度計(jì)感知，最好在37℃以下，原因在于糖尿病患者可能存在程度不同的足部神經(jīng)病變，溫度感覺能力相對(duì)較低。泡腳時(shí)間要適宜。足部皮膚有裂口時(shí)，更應(yīng)控制浸泡時(shí)間，避免細(xì)菌由泡透裂口侵入組織內(nèi)。洗凈雙足后，輕輕用柔軟干毛巾擦拭，一定要擦干趾縫之間的水分。

秋冬季足部皮膚易干裂，建議均勻涂抹潤(rùn)膚霜于足部皮膚，不包括腳趾之間。日常穿著鞋襪不得過(guò)緊。為促進(jìn)下肢血液循環(huán)，糖尿病患者每日至少做30 min下肢和足部運(yùn)動(dòng)，保證不損傷足部。

1.3 促進(jìn)下肢和足部血液循環(huán)的護(hù)理

步行運(yùn)動(dòng)。每日午餐和晚餐30 min后步行20～30 min，做到定時(shí)，定量，量力而行，持之以恒。

下肢運(yùn)動(dòng)。每天堅(jiān)持30～60 min小腿和足部運(yùn)動(dòng)，以改善下肢血液循環(huán)，防止糖尿病足部病變的發(fā)生。下肢運(yùn)動(dòng)方法要適宜，主要包括：①下肢按摩——雙手握住單側(cè)腹股溝處，稍用力按摩至踝關(guān)節(jié)，再反方向按摩至同側(cè)腹股溝處；之后再按摩另一側(cè)下肢。②甩下肢——一手扶墻或扶樹，腳尖向上向前抬起向前甩動(dòng)小腿，再繃直腳面并伸直向后甩動(dòng)下肢，兩下肢輪換反復(fù)甩動(dòng)80～100次。③揉腿肚——為增加下肢肌肉力量，疏通血液循環(huán)，按照20～30次/側(cè)的頻率，兩手掌緊挾并旋轉(zhuǎn)揉動(dòng)小腿肚，交換6次。④扭膝——平行靠攏兩足，屈膝向下微蹲，雙手置于同側(cè)膝蓋上，順時(shí)針和逆時(shí)針各揉數(shù)10次。⑤彎膝——手扶椅子，做10次彎膝運(yùn)動(dòng)，越低越好，背部保持挺直。⑥扳足趾——端坐，兩腿伸直，低頭，身體向前彎，用兩手以適當(dāng)?shù)牧α堪?0～30次足趾。⑦搓足——兩手掌相對(duì)搓熱，用兩手掌搓對(duì)側(cè)位足心各100次。⑧蹬腿——入睡前平臥，雙手置于腦后緊抱，由緩到急做3 min單側(cè)蹬腿運(yùn)動(dòng)，之后換另側(cè)，如此反復(fù)8次。⑨座椅運(yùn)動(dòng)——雙臂交叉胸前，坐下起立重復(fù)10次。⑩上樓梯運(yùn)動(dòng)——墊腳尖，快速走上樓梯。

2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1 飲食護(hù)理

飲食控制能減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)，控制血糖在理想范圍，是糖尿病治療和護(hù)理的關(guān)鍵性措施。

要根據(jù)患者的勞動(dòng)強(qiáng)度、體重合理調(diào)整飲食中熱量、三大營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，按標(biāo)準(zhǔn)體重制定數(shù)種簡(jiǎn)易食譜供病人選用；合理分配三餐的熱量分配，一般為1/5、2/5、2/5，也可按飲食習(xí)慣因人而異。要給予低糖、低脂肪、低鹽、適量蛋白、清淡、高纖維素飲食，養(yǎng)成每日定時(shí)定量和規(guī)律性進(jìn)食的習(xí)慣。明顯饑餓時(shí)，可增加膳食纖維豐富食物的攝入量。糖尿病患者不宜進(jìn)食水果，空腹血糖在7.84 mmol/L以下者在空腹與兩餐之間可適量進(jìn)食水果，避免血糖波動(dòng)范圍過(guò)大，宜吃梨、桃、菠蘿等，限制甜、煎炸食品及含糖類豐富的酒類。

不必限制飲水，否則會(huì)增加高滲狀態(tài)；不可用開水沏茶水喝，因茶葉中含有的降糖物質(zhì)耐熱性差，在熱水中遭到破壞，故宜喝冷開水泡的茶。慎飲咖啡，避免血糖升高。

2.2 心理護(hù)理

糖尿病足部感染潰瘍，會(huì)影響正常的工作學(xué)習(xí)和生活，病人常有自卑心理。面對(duì)截肢危險(xiǎn)，患者可能出現(xiàn)情緒低落、消極悲觀甚或恐懼等不良心態(tài)變化。所以，護(hù)士要用通俗易懂的語(yǔ)言為患者及其家屬解釋糖尿病足發(fā)病原因，防治知識(shí)和護(hù)理方法，使其充分認(rèn)識(shí)糖尿病足；要運(yùn)用溝通技巧與患者進(jìn)行交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者心態(tài)，采取針對(duì)性的心理干預(yù)，為患者介紹糖尿病足痊愈病例，通過(guò)相互交流經(jīng)驗(yàn)，使其保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。

2.3 疼痛護(hù)理

患者的生活環(huán)境要安靜舒適，為其所接受。不得碰撞、干擾和過(guò)多活動(dòng)劇烈疼痛的患肢，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行對(duì)癥治療。血糖控制不佳、合并較重急性感染或慢性并發(fā)癥的患者，應(yīng)臥床休息。為降低疼痛程度，應(yīng)教會(huì)其緩慢深呼吸、放松全身肌肉、注意力轉(zhuǎn)移等放松技術(shù)和技能。為同時(shí)減輕肢端缺血、周圍神經(jīng)病變和壞疽等異常改變，在局部處理創(chuàng)面的同時(shí)，還應(yīng)給予微循環(huán)改善、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和敏感的抗菌藥物。

2.4 鞋襪的選擇

鞋要選擇厚底、圓頭、寬松、軟皮或布面。腳在下午都會(huì)有一定的腫脹，糖尿病足患者應(yīng)在下午時(shí)間買鞋。穿新鞋時(shí)，20～30 min后脫下并觀察雙足是否出現(xiàn)壓紅和摩擦等異常變化，從每天穿1～2 h開始逐漸增加穿著時(shí)間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)因素。不要穿露腳涼鞋，也不要赤腳穿鞋。穿鞋前應(yīng)檢查鞋內(nèi)有無(wú)砂石粒、釘子等雜物，以免腳底出現(xiàn)破潰。要選擇棉線、羊毛等天然材料制成的襪子，最好是淺色襪子。襪子上口不宜太緊，內(nèi)部接縫不能太粗糙，每天更換。

3 臨床護(hù)理

3.1 輕度患者的護(hù)理

要保持足部清潔，每天用35～42℃溫水泡腳，按摩足部，然后擦干足部，促進(jìn)血液循環(huán)。有小水皰時(shí)，用1∶5 000高錳酸鉀溶液泡腳，2次/d，不超過(guò)1周。小水皰張力不大時(shí)，給予無(wú)菌紗布包扎即可，血液微循環(huán)改善后可自行吸收。大水皰且張力大者，用無(wú)菌穿刺針抽出其中的液體，碘伏消毒，無(wú)菌敷料包扎，要保持敷料清潔干燥。告訴患者少走路，抬高患肢。

3.2 嚴(yán)重患者的護(hù)理

有嚴(yán)重潰瘍者，用3%雙氧水沖洗創(chuàng)面，殺滅厭氧菌；之后清除壞死組織和皮膚，適當(dāng)刮除陳舊性肉芽創(chuàng)面，刮或剪除表面肉芽組織，使之出血露出新鮮肉芽，清潔足部皮膚（不放過(guò)裂隙），再用每100 mL加4 U胰島素的生理鹽水清洗創(chuàng)面；創(chuàng)面用無(wú)菌紗布擦干，涂擦0.2%呋喃西林，再灑敏感抗菌藥物，用無(wú)菌棉簽涂勻，用無(wú)菌紗布覆蓋。包扎時(shí)要注意觀察腳趾縫是否存在感染，要隔開腳趾縫包扎。3～4 d后將3%雙氧水換成0.2%呋喃西林液清洗創(chuàng)面，其余同上。待創(chuàng)面分泌物減少時(shí)，用生長(zhǎng)因子或金萬(wàn)紅涂抹在創(chuàng)面，再用灑有抗菌藥物的油紗條覆蓋，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，阻止細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，使其早期愈合。

化膿創(chuàng)口表面有結(jié)痂，應(yīng)重視痂下積膿的處理和護(hù)理。創(chuàng)口化膿有膿液流出或可觸及波動(dòng)感，要及時(shí)行切開引流術(shù)，切開后需盡量徹底清除創(chuàng)口中的壞死組織。如一次性不能全部清除，可在以后換藥時(shí)依據(jù)實(shí)際情況逐步清除。雙氧水消毒和呋喃西林沖洗創(chuàng)口之后，為充分引流應(yīng)填塞稀釋PVP-I紗條或外敷甲硝唑、慶大霉素等抗菌藥物的生理鹽水紗條。為保證引流效果和暢通血液循環(huán)，紗條填塞不得過(guò)緊或過(guò)松?；虺Ｒ?guī)消毒創(chuàng)口周圍皮膚，盡量擠出其中的膿汁，之后去掉抽取慶大霉素的20 mL注射器針頭，用注射器直接鈍性扎引流口，沖洗并回抽沖洗液，此時(shí)一般不放紗布引流條，直至感染消除痊愈。

感染創(chuàng)口局部營(yíng)養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、換藥后療效差或無(wú)效和創(chuàng)面愈合難者，可用注射器均勻地在創(chuàng)面上涂布高滲葡萄糖和胰島素混合液，使之形成高滲環(huán)境，細(xì)菌細(xì)胞脫水并喪失生長(zhǎng)繁殖能力，造成細(xì)菌死亡的發(fā)生；與此同時(shí)，機(jī)體局部細(xì)胞脫水，創(chuàng)面和肉芽組織水腫程度降低，形成保護(hù)膜，防止細(xì)菌進(jìn)入其中導(dǎo)致感染的發(fā)生；局部血液循環(huán)和改善創(chuàng)面周圍營(yíng)養(yǎng)得到進(jìn)一步改善，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。涂布與創(chuàng)面的葡萄糖具有生肌作用，能降低創(chuàng)面疼痛，促進(jìn)創(chuàng)口及早愈合。

3.3 預(yù)防截肢的護(hù)理

應(yīng)積極治療和護(hù)理，控制血糖在適宜范圍，預(yù)防急性感染的發(fā)生；要積極處理壞疽局部創(chuàng)面，控制病情進(jìn)一步進(jìn)展，并使其得到好轉(zhuǎn)。為改善肢端缺血和周圍神經(jīng)病變，應(yīng)合理使用改善血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。要嚴(yán)格掌握截肢指征，術(shù)后進(jìn)行積極的護(hù)理。

3.4 截肢患者殘肢的護(hù)理

為促進(jìn)靜脈回流，術(shù)后早期應(yīng)用軟枕抬高殘肢20～30°。術(shù)后密切觀察殘肢動(dòng)脈搏動(dòng)和殘端是否出現(xiàn)出血滲液等異常改變24 h，為及時(shí)處理出血請(qǐng)常規(guī)準(zhǔn)備止血帶于患者身邊。密切觀察殘端皮瓣血運(yùn)愈合情況，必須保證切口負(fù)壓引流管通暢，密切觀察引流液理化性狀，及早發(fā)現(xiàn)異常變化。

下肢截肢術(shù)后1～2 d，為避免髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能改變，仰臥位時(shí)殘肢不能再抬高。為預(yù)防壓瘡發(fā)生，護(hù)士應(yīng)協(xié)助并指導(dǎo)患者及其家屬活動(dòng)殘肢。為促進(jìn)殘端組織軟縮定型，拆線后殘端需用彈性繃帶均勻包扎壓迫，保證殘端衛(wèi)生。