2型糖尿病早期大血管病變無創(chuàng)性檢查的專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會

2型糖尿病早期大血管病變無創(chuàng)性檢查的專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會*

糖尿??；大血管病變； 無創(chuàng)性檢查*

單位：200025 上海市，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院

近年來，2型糖尿病及其并發(fā)癥已成為危害公共健康的重要疾病。大血管病變（包括心腦血管病變、下肢血管病變）是2型糖尿病的并發(fā)癥之一。糖尿病患者中，大血管疾病的患病風(fēng)險是非糖尿病患者的2～4倍，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，已成為致死致殘的主要原因[1-3]。

為了全面而準(zhǔn)確地掌握我國城鄉(xiāng)、不同地區(qū)居民糖尿病的流行狀況，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市內(nèi)分泌代謝病研究所與中國疾病預(yù)防控制中心慢病中心于2010年合作開展了覆蓋全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）162個監(jiān)測縣（區(qū)）98 658名18歲及以上常住居民的中國慢病監(jiān)測暨糖尿病專題調(diào)查。調(diào)查采用2010年美國糖尿病學(xué)會（ADA）標(biāo)準(zhǔn)，通過既往糖尿病病史、75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)以及糖化血紅蛋白診斷糖尿病，結(jié)果顯示我國18歲及以上成人糖尿病患病率為11.6%，糖尿病高風(fēng)險人群達(dá)50.1%[4]。另外一項(xiàng)25萬例40歲以上自然人群的研究顯示，2型糖尿病患病率達(dá)21.1%[5]。我國目前糖尿病患病形勢嚴(yán)峻，防治工作面臨巨大挑戰(zhàn)。

多項(xiàng)研究表明，糖代謝異常與大血管病變密切相關(guān)[6-9]。一項(xiàng)在上海社區(qū)人群進(jìn)行的橫斷面研究，對無冠心病臨床癥狀的早期糖尿病或糖尿病高風(fēng)險人群進(jìn)行雙源螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）心臟平掃及冠狀動脈血管成像檢查，并與糖調(diào)節(jié)正常者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，糖尿病患者冠狀動脈鈣化明顯增加，且發(fā)生大于50%以上冠狀動脈狹窄的風(fēng)險顯著增加[8]。另一項(xiàng)研究顯示，糖代謝與頸動脈內(nèi)中膜厚度（carotid intima-media thickness, CIMT）增高顯著相關(guān)，糖尿病及糖尿病高風(fēng)險人群可能增加早期亞臨床動脈粥樣硬化風(fēng)險[9]。

與非糖尿病人群相比，2型糖尿病患者合并的大血管病變通常更廣泛、更嚴(yán)重、發(fā)病年齡更早[3-9]。2型糖尿病已被證實(shí)是冠心病、腦卒中的等危癥，2型糖尿病患者最終約有75%死于心腦血管疾病，因此在心血管疾病的早期預(yù)防中，對2型糖尿病的綜合管理及多重危險因素控制非常重要[10-13]。

2型糖尿病患者選擇早期合適的降糖治療非常重要。有研究顯示在有冠心病史的2型糖尿病患者中，二甲雙胍組較格列吡嗪組發(fā)生心血管事件風(fēng)險降低54%，證實(shí)二甲雙胍對2型糖尿病伴冠心病患者具有顯著心血管保護(hù)作用[14]。糖代謝異常等各種代謝紊亂與血管結(jié)構(gòu)及功能異常、血管內(nèi)皮功能障礙等密切相關(guān)，全面控制血糖等代謝成分異常，可有效改善血管結(jié)構(gòu)及功能異常，防止或延緩心腦血管疾病的發(fā)生[15,16]。因此，及早發(fā)現(xiàn)大血管結(jié)構(gòu)和功能的病變，并進(jìn)行及時、有效的干預(yù)，預(yù)防靶器官損害及致死性心血管事件的發(fā)生是改善2型糖尿病患者預(yù)后的重要措施。

2型糖尿病大血管病變的檢測需要多系統(tǒng)的綜合評估，以明確大血管病變的部位、性質(zhì)與程度。動脈血管造影是診斷大血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)檢查，價格昂貴，難以重復(fù)，限制了其在大血管病變早期篩查、臨床評估及流行病學(xué)研究中的應(yīng)用。采用一些能早期發(fā)現(xiàn)動脈壁異常的無創(chuàng)性血管檢查方法，評估血管的結(jié)構(gòu)與功能，對提高2型糖尿病大血管病變的防治水平具有重要意義。

目前，評價血管結(jié)構(gòu)的方法，主要包括：①使用超聲成像、CT、磁共振成像等影像學(xué)手段檢測某個動脈的管壁內(nèi)中膜厚度和粥樣斑塊形成情況；②通過測量上臂與踝部血壓，計(jì)算踝臂血壓指數(shù)，即Ankle-Brachial Index（ABI），評估下肢動脈血管的開放情況。評價血管功能的方法主要有：①心電圖運(yùn)動試驗(yàn)（electrocardiogram exercise test, EET）；②血管內(nèi)皮舒張功能（flow-mediated dilation, FMD）；③動脈脈搏波傳導(dǎo)速度（pulse wave velocity, PWV）；④其他：通過進(jìn)行脈搏波波形分析，計(jì)算反射波增強(qiáng)指數(shù)（augmentation index，AI)及使用超聲成像手段，直接檢測某個特定動脈管壁的可擴(kuò)張性和順應(yīng)性（compliance）。

1 血管結(jié)構(gòu)的評估

1.1 頸動脈內(nèi)中膜厚度與斑塊

動脈內(nèi)中膜（IMT）是指動脈管腔-內(nèi)膜界面與中膜-外膜界面之間的距離（即動脈壁內(nèi)膜與中膜厚度之和），采用B型超聲檢查進(jìn)行測量。超聲作為無創(chuàng)性有效檢測手段，在血管病變的定性及定位診斷方面具有獨(dú)特的價值，尤其是在重復(fù)檢測觀察動脈內(nèi)中膜厚度、斑塊變化方面[17-19]。頸動脈為動脈硬化的好發(fā)部位，其硬化病變的出現(xiàn)往往早于冠狀動脈及腦血管，且頸動脈走行明確，位置表淺，易于顯示，便于檢查。

動脈IMT的測定需由固定人員操作，采用高頻B型超聲探頭（7.5～10 MHz）。以頸總動脈為例，一般取頸總動脈分叉處近端遠(yuǎn)側(cè)壁1～1.5 cm處，測量IMT，若該處存在斑塊，則取病變近端1～1.5cm處進(jìn)行測量，同時觀察有無斑塊、管腔狹窄或閉塞。根據(jù)2007年歐洲高血壓治療指南[20]，頸總動脈IMT＞0.9 mm確定為內(nèi)中膜增厚。動脈硬化斑塊的判定標(biāo)準(zhǔn)：血管縱行掃描及橫斷面掃描時，均可見該位置存在突入管腔的回聲結(jié)構(gòu)、或突入管腔的血流異常缺損，或局部IMT≥1.3 mm。

近期的一項(xiàng)薈萃分析顯示，CIMT每增加0.1 mm，冠心病的發(fā)病風(fēng)險增加15%，腦卒中的發(fā)病風(fēng)險增加17%[21]。頸動脈內(nèi)中膜增厚及粥樣硬化斑塊可早期反映動脈粥樣硬化病變的發(fā)生、程度和范圍，并能獨(dú)立預(yù)測心腦血管病事件，因此推薦在尚無心血管病變癥狀的2型糖尿病患者中作為早期評估大血管病變的無創(chuàng)檢查手段[22]。

1.2 冠狀動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像

以多層螺旋CT為代表的冠狀動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA），作為一種無創(chuàng)、重復(fù)性好、效價比高的影像學(xué)診斷技術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，以協(xié)助冠心病的診斷，是目前發(fā)展最快的評估冠狀動脈病變的無創(chuàng)影像技術(shù)[8，23,24]。

研究結(jié)果顯示，冠狀動脈CTA的最大優(yōu)勢在于具有較高的陰性預(yù)測值，可使部分患者免于有創(chuàng)性的冠狀動脈造影。但是當(dāng)冠脈嚴(yán)重鈣化時影響?yīng)M窄的判斷，陽性預(yù)測值低[25]。推薦使用Agatston鈣化積分來評估冠狀動脈血管壁的鈣化情況。另外，凡是冠脈管腔狹窄程度超過50%則認(rèn)為存在有意義狹窄[8]。

雙源螺旋CT通過增加第二X射線源和探測器的新技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了低的曝光劑量和高質(zhì)量的圖像，但因其一定量的放射線輻射、碘造影劑可能引起的潛在過敏反應(yīng)及相對昂貴的價格，仍不宜過多重復(fù)檢查。推薦在心電圖運(yùn)動試驗(yàn)等其他無創(chuàng)性檢查提示可能存在潛在的心肌缺血和大動脈粥樣硬化的2型糖尿病患者中使用。

1.3 踝臂指數(shù)

ABI是指脛后動脈或足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓的比值。ABI主要用于評價動脈阻塞和管腔狹窄程度，是臨床上早期診斷下肢阻塞性疾病的常用手段[26,27]。當(dāng)將ABI閾值定義在0.90時，同血管造影相比，ABI診斷下肢動脈疾病的敏感性為95%，特異性接近100%。ABI＜0.90為異常。ABI值在0.41～0.90時表明血流輕到中度減少，ABI值≤0.40時，血流嚴(yán)重減少。ABI值明顯減低表明患者發(fā)生靜息痛、缺血性潰瘍或壞疽的風(fēng)險顯著增加。與1.0＜ABI≤1.4相比，0.41＜ABI≤0.90的心血管事件死亡率要增加1.585倍，ABI≤0.40的患者則增加4.443倍。ABI有助于預(yù)測肢體存活、傷口愈合和心血管事件等[28]。

檢測ABI較為準(zhǔn)確、方便的方法是四肢袖帶法?；颊哐雠P休息1分鐘后，用袖帶四肢同步測量雙上肢動脈和雙側(cè)脛后動脈和（或）足背動脈的收縮壓，以測定的下肢收縮壓除以上肢收縮壓，所得結(jié)果即為雙側(cè)ABI。該方法具有檢測速度快、無創(chuàng)傷、準(zhǔn)確靈敏、操作便捷、不受操作者影響、檢測費(fèi)用低廉等特點(diǎn)。

2型糖尿病下肢動脈病變發(fā)生率高，截肢率高[29]。由于2型糖尿病合并外周神經(jīng)病變可以掩蓋疼痛，出現(xiàn)間歇性跛行、動脈搏動減弱已是外周動脈病變的中晚期，檢測ABI對2型糖尿病下肢動脈病變早期診斷尤其有意義。早期發(fā)現(xiàn)ABI異常并給予積極治療，可以阻止或延遲截肢的發(fā)生。另外，外周血管病變的存在使心血管事件的發(fā)生率明顯上升。因此，在2型糖尿病患者中，應(yīng)重視無創(chuàng)性ABI檢查，遵循早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療的原則，預(yù)防心血管事件。

1.4 趾臂指數(shù)

許多2型糖尿病病程較長的患者，因?yàn)檠苤袑拥拟}化，下肢動脈僵硬，ABI值異常升高（＞1.3），或測得的下肢收縮壓異常升高。此時應(yīng)通過測定趾收縮壓和趾臂指數(shù)（TBI）進(jìn)行下肢動脈疾病的診斷[30]。TBI是評價下肢動脈到腳趾末梢動脈的血流狀態(tài)的敏感指標(biāo)，TBI=腳趾的收縮壓/上臂的收縮壓。測量時需要恒溫，在大腳趾或第二腳趾的近端放置一個小咬合袖帶，用一種體積描計(jì)檢測裝置測定趾動脈搏動的變化。TBI＜0.7即可診斷下肢動脈疾病[31]。因?yàn)橹簞用}通常不涉及近端彈性動脈的鈣質(zhì)沉著，因此，對病程較長的2型糖尿病患者，當(dāng)ABI檢測值異常升高時，測量TBI是一種敏感的診斷方法。

2 血管功能的評估

2.1 心電圖運(yùn)動試驗(yàn)

心電圖運(yùn)動試驗(yàn)（EET），又稱運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)。冠狀動脈擴(kuò)張的最大儲備能力早期下降時，通常靜息時冠狀動脈血流量尚可維持正常，心電圖可以完全正常；為揭示已減少或相對固定的冠狀動脈血流量，可以通過運(yùn)動或其它方法給心臟以負(fù)荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血。這種通過運(yùn)動增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗(yàn)方法，叫心電圖運(yùn)動試驗(yàn)，目前采用最多的是運(yùn)動平板試驗(yàn)。其優(yōu)點(diǎn)是運(yùn)動中動態(tài)觀察心電圖的變化，運(yùn)動量可按預(yù)計(jì)目標(biāo)逐步增加[32-34]。

陽性結(jié)果判定：在R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)，運(yùn)動中或運(yùn)動后QRS波群后至少60～80 ms ST段水平或下斜壓低≥0.1 mV，運(yùn)動前原有ST段下移者，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下移≥0.1 mV；無病理性Q波導(dǎo)聯(lián)在運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)ST段弓背向上抬高≥0.1 mV；運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛；運(yùn)動中血壓下降超過10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或伴全身反應(yīng)，如低血壓休克者[32,33]。

該檢查價格低廉、易于管理，推薦用于所有2型糖尿病患者冠心病的早期診斷及心功能的監(jiān)測。

2.2 血管內(nèi)皮舒張功能

有研究表明，通過測量肱動脈的血管擴(kuò)張率，來判斷血管內(nèi)皮功能受損情況，可以對心血管事件進(jìn)行危險評估。近年臨床應(yīng)用血流介導(dǎo)肱動脈血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，作為判斷血管內(nèi)皮功能的無創(chuàng)性方法。

該方法和原理為袖帶阻斷肱動脈或股動脈5 min 后,釋放袖帶氣體而引起動脈內(nèi)反應(yīng)性血流增加，血流增加帶來的切應(yīng)力作用于血管壁，促使一氧化氮釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮依賴性擴(kuò)張。該檢查與冠狀動脈內(nèi)皮功能具有明顯的相關(guān)性,對冠狀動脈內(nèi)皮障礙的陽性預(yù)測值為95 %[35]。儀器通過超聲波回音法檢測前臂動脈血管受到壓迫且瞬間釋放后血管的擴(kuò)張情況，得到血管內(nèi)徑擴(kuò)張率，正常值為10%～20 %。FMD越大，表示受檢的血管越富有彈性，是健康的血管。當(dāng)血管內(nèi)皮功能低下時，其擴(kuò)張功能變差，可預(yù)警潛在心血管疾病的危險，從而為早期診斷和防治2型糖尿病大血管病變提供了有效手段[35-37]。

傳統(tǒng)的FMD檢測方法操作復(fù)雜、檢測時間長、受人為因素影響很大，影響了檢測的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。而新近的UNEX內(nèi)皮功能專業(yè)檢測裝置，采用特別設(shè)計(jì)的多功能機(jī)械臂，準(zhǔn)確的鎖定血管位置，對血管進(jìn)行準(zhǔn)確測量；采用H型傳感器探頭，在檢測過程中鎖定血管運(yùn)動軌跡，做到與血管的同步運(yùn)動；同時，利用 UNEX EF 的實(shí)時動態(tài)顯示功能，配合心電傳感器采集數(shù)據(jù)，實(shí)時顯示每一心動周期的血管內(nèi)徑的實(shí)時變化，做到精確地捕捉血管最大擴(kuò)張的瞬間，使該檢查的臨床應(yīng)用成為可能。

在2型糖尿病患者中，應(yīng)重視無創(chuàng)性血管內(nèi)皮功能檢查，遵循早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療的原則，預(yù)防心血管事件。建議在臨床廣泛開展相關(guān)工作，建立中國2型糖尿病人群更詳盡的臨床資料。

2.3 脈搏波傳導(dǎo)速度

PWV作為患動脈粥樣硬化或冠狀動脈硬化性疾病的評估指標(biāo)，可獨(dú)立預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生和死亡[38,39]。

心臟將血液搏動性地射入主動脈，主動脈壁產(chǎn)生沖擊波，并以一定的速度沿血管壁向外周血管傳導(dǎo)。這種波動叫脈搏波，脈搏波在動脈的傳導(dǎo)速度叫脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）。無創(chuàng)測定PWV需要選擇兩個在體表能夠觸摸到的動脈搏動點(diǎn)，如選擇頸動脈和股動脈測定頸動脈-股動脈PWV（cfPWV）、肱動脈和踝部動脈測定臂踝PWV（baPWV）、頸動脈和肱動脈測定上臂PWV（cbPWV）、頸動脈和橈動脈測定臂PWV（crPWV）等[40]。平面張力法是無創(chuàng)測量PWV的傳統(tǒng)方法。該方法主要適用于淺表動脈，如頸動脈、股動脈和橈動脈等。選定測量部位后，測量兩點(diǎn)間的體表距離輸入計(jì)算機(jī)，將壓力感受器置于測量部位搏動最明顯處，啟動脈搏波傳導(dǎo)速度測定裝置。baPWV的正常參考值＜14 m/s，大于該值提示全身動脈僵硬度升高[38]。

PWV與動脈壁的生物力學(xué)特性、血管的幾何特性以及血液的密度等因素有一定的關(guān)系。PWV能夠很好地反映大動脈僵硬度，是評價主動脈硬度的經(jīng)典指標(biāo)。PWV測定適用于所有2型糖尿病患者的早期大血管病變篩查，推薦定期檢查。（表1）

表1 2型糖尿病早期大血管病變無創(chuàng)性檢查

2.4 其他

血液從中心動脈流向外周的過程中，形成反射波，該反射波在收縮晚期形成增強(qiáng)壓。通過對外周或頸動脈收縮晚期的波形進(jìn)行分析，可以計(jì)算出能夠反映動脈彈性的“反射波增強(qiáng)指數(shù)（AI）”。AI通常指反射波高度（即增強(qiáng)壓）除以整個收縮期壓力波高度（即脈搏壓）。AI能定量反映整個動脈系統(tǒng)的總體彈性，較敏感地顯示因大小動脈彈性改變引起的壓力波反射狀況。但AI所直接反映的是壓力波反射情況，因此，明顯受到身高和心率等與壓力反射有關(guān)的因素影響。因此，AI在臨床尚未推廣，有關(guān)研究尚在進(jìn)行中，將根據(jù)性別、年齡甚至人種提供正常值[41]。

總之，在2型糖尿病患者中，利用動脈血管結(jié)構(gòu)與功能檢測技術(shù)了解這些患者的血管特征，檢測血管壁的硬度及彈性改變，進(jìn)行有效的危險分層，使我們能夠早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病大血管病變及其風(fēng)險，進(jìn)行及時、有效的臨床干預(yù)治療，早期控制心血管危險因素，以預(yù)防嚴(yán)重致死性心腦血管疾病的發(fā)生。

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專家組成員：寧光 高潤霖 王衛(wèi)慶 母義明 趙家軍 李光偉 童南偉 陳璐璐 嚴(yán)勵 李玉秀 孫明曉 畢宇芳 陶軍 楊進(jìn)剛 王繼光

寧光 主任醫(yī)師 博士 博士研究生導(dǎo)師 研究方向?yàn)榇x綜合征的臨床及基礎(chǔ)研究、遺傳性內(nèi)分泌代謝病的診斷和治療Email：gning@sibs.ac.cn

R54

C

1000-3614（2014）03-0167-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.003

2014-02-10）

（編輯：常文靜）