冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后延長輔助通氣與遠(yuǎn)期心原性死亡的相關(guān)性研究

吳慧，胡盛壽，鄭哲，袁昕，侯劍峰，陳祖君，姚垚

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后延長輔助通氣與遠(yuǎn)期心原性死亡的相關(guān)性研究

吳慧，胡盛壽，鄭哲，袁昕，侯劍峰，陳祖君，姚垚

目的:分析冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后患者延長機(jī)械通氣（PMV）與遠(yuǎn)期心原性死亡的相關(guān)性研究。

方法:回顧性分析我院2006-01-01至2008-12-31行單純CABG術(shù)的4 022例患者，按機(jī)械通氣時(shí)間分為常規(guī)輔助通氣時(shí)間≤12 h組（常規(guī)組， n=1 764），助輔通氣時(shí)間＞12 h組（PMV組, n=2 205），遠(yuǎn)期隨訪終點(diǎn)事件：全因死亡、心原性死亡、主要心腦血管不良事件（MACCE）、心絞痛發(fā)作、因心臟病再次入院，多因素Cox回歸分析PMV與終點(diǎn)事件發(fā)生之間的關(guān)系。

結(jié)果： PMV組較常規(guī)組比較，PMV與遠(yuǎn)期隨訪心原性死亡（HR=2.54, 95% CI 1.14～5.66）、因心臟病再次入院（HR=1.36,95% CI 1.10～1.69）的風(fēng)險(xiǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PMV與遠(yuǎn)期隨訪心絞痛發(fā)作（HR=1.29, 95% CI 0.99～1.68）的風(fēng)險(xiǎn)臨界相關(guān)（P=0.05）；PMV與遠(yuǎn)期隨訪全因死亡（HR=1.38, 95% CI 0.83～2.29）和MACCE事件（HR=1.20, 95% CI 0.93～1.55）的風(fēng)險(xiǎn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論： PMV顯著增加了患者遠(yuǎn)期心原性死亡及因心臟病再次入院的風(fēng)險(xiǎn)。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；機(jī)械通氣；遠(yuǎn)期隨訪；死亡率；主要心腦血管不良事件

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:216.)

延長機(jī)械通氣（PMV）是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)術(shù)后常見的并發(fā)癥[1]，可以直接導(dǎo)致患者住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加[2-5]，出院后生活質(zhì)量下降[6，7]，我們的前期研究也進(jìn)一步證實(shí)了PMV與患者術(shù)后相關(guān)或其它并發(fā)癥及主、次要事件的顯著相關(guān)性[8]。國外相關(guān)研究指出PMV增加CABG患者的近、遠(yuǎn)期死亡率及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，而國內(nèi)目前其他機(jī)構(gòu)對(duì)于CABG患者PMV的研究僅止于危險(xiǎn)因素，且樣本量小、非單一術(shù)式，更未與臨床終點(diǎn)事件相結(jié)合進(jìn)行分析。本研究就輔助通氣時(shí)間對(duì)4 022例單純CABG患者遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)行回顧性分析CABG患者PMV與遠(yuǎn)期心原性死亡的相關(guān)性。

1 資料和方法

研究對(duì)象: 收集我院2006-01-01至2008-12-31行單純CABG術(shù)的4 022例患者，其中男性3 258例（81.0%），女性764例（19.0%），年齡20～93歲，平均年齡（61.1±9.2）歲。常溫非體外循環(huán)2 429例（60.4%），體外循環(huán)1 593例（39.6%）。排除標(biāo)準(zhǔn)：同期行瓣膜置換術(shù)、先心病矯治術(shù)、左心室室壁瘤手術(shù)、室間隔穿孔修補(bǔ)、心臟損傷修復(fù)、心臟腫瘤切除術(shù)、心房顫動(dòng)(房顫)治療手術(shù)、起搏器植入術(shù)、主動(dòng)脈瘤及其他大血管手術(shù)、聯(lián)合冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入手術(shù)、細(xì)胞移植、血栓清除、胸腺切除、冠脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、冠脈介入治療意外急診CABG。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的變量參照以往的文獻(xiàn)[6,9,10]作為研究參數(shù)。

麻醉方案及手術(shù)方法： 依托咪酯、芬太尼、維庫溴銨麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中丙泊酚維持，常溫加用異氟醚吸入，必要時(shí)追加芬太尼及維庫溴銨。正中切口，選擇左乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈、橈動(dòng)脈為橋血管?；颊咝g(shù)后均進(jìn)入心外科監(jiān)護(hù)室，早期使用丙泊酚鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)輔助呼吸、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、及必要時(shí)水、電解質(zhì)、酸堿平衡調(diào)整、止血、循環(huán)支持治療。

拔管流程：分別采用PB-840（Puritan-Bennett Corporation，美國 ）、Maquet Servo-i(邁柯唯，上海 )、Drager Saving（Drager Medical AG & Co.KG，德國）三種呼吸機(jī)，常規(guī)同步間歇指令通氣模式為機(jī)械通氣，初始設(shè)置：潮氣量8 ml/kg (體重＜80 kg)，8 ml×(身高-105）cm (體重≥80 kg)，呼吸頻率12次/min，吸入氧濃度0.8，吸呼比（I:E）=1:2，壓力支持（PS） 10 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸末正壓（PEEP） 2 mm Hg，隨后根據(jù)患者的血?dú)獗O(jiān)測(cè)調(diào)整。拔管指征：清醒、有指令應(yīng)答，肌力及血?dú)饬己茫灾骱粑?、氣道分泌物少，血流?dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無惡性心律失常及影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常發(fā)生，無過多胸液引流。

延長機(jī)械通氣的定義及分組：PMV時(shí)間：根據(jù)既往文獻(xiàn)[11-13]及本研究數(shù)據(jù)中輔助通氣時(shí)間的中位數(shù)為13h，定義PMV時(shí)間為＞12 h，因此本文PMV即為單純CABG后機(jī)械輔助通氣時(shí)間大于12h的輔助通氣治療。據(jù)此將4 022例患者分為兩組: 機(jī)械輔助通氣時(shí)間≤12 h者為常規(guī)輔助通氣時(shí)間組（常規(guī)組，n=1 764），輔助通氣時(shí)間＞12 h者為PMV組 （PMV組，n=2 205）。

隨訪時(shí)間及方法：隨訪時(shí)間2008-01-07至2010-08-05，隨訪時(shí)間 0.6～3.6年，平均（1.8±0.5）年?；颊哌h(yuǎn)期隨訪通過電話、信件或門診復(fù)查的方式進(jìn)行，通過患者或家屬敘述及醫(yī)學(xué)資料記載證實(shí)死亡、主要心腦血管不良事件（MACCE）。全因死亡：指患者出院后隨訪期間內(nèi)任何原因引起的死亡，包括神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腫瘤、感染等原因及原因不明死亡。MACCE：指出現(xiàn)心原性死亡、心肌梗死、再血管化、卒中其中一項(xiàng)或多項(xiàng)心腦血管并發(fā)癥的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)。心原性死亡：指心臟性猝死、致死性心肌梗死、心力衰竭或其他心臟原因?qū)е碌乃劳?。心絞痛發(fā)作：術(shù)后患者再次發(fā)生胸骨后疼痛，硝酸甘油可緩解，心電圖有典型缺血性改變。因心臟病再次入院：患者術(shù)后因心臟原因再次住院治療，包括心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心絞痛等。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SAS軟件 9.1.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示。多因素Cox 回歸生存分析PMV與遠(yuǎn)期隨訪全因死亡、心原性死亡、主要心腦血管不良事件、心絞痛、因心臟原因再次入院的關(guān)系，協(xié)變量除近期臨床結(jié)果分析的各變量還包括術(shù)后藥物預(yù)防治療，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者基本臨床資料的比較： PMV組與常規(guī)組比較，男女比例、體質(zhì)指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)均較低；病史除冠心病家族史、糖尿病史以及高脂血癥病史的構(gòu)成比較低外，其余均較高；術(shù)中體外循環(huán)比例較高，體外循環(huán)時(shí)間較長；術(shù)后院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率較高。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。橋血管的選擇：左乳內(nèi)動(dòng)脈3 773例 (93.8%)，大隱靜脈和橈動(dòng)脈249例（6.2%），平均搭橋（3.35±1.37）支。

表1 兩組患者基本臨床資料的比較（±s）

表1 兩組患者基本臨床資料的比較（±s）

注：與常規(guī)組比較*P＜0.01。PMV：延長機(jī)械通氣

變量 常規(guī)組 (n=1 764) PMV組 (n=2 205)年齡 (歲) 58.8±8.9 62.8±8.9性別 (男/女) 1 491/273 1 726/479*體質(zhì)指數(shù) (kg/m2) 26.0±2.9 25.4±3.2*左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 60.0±8.3 59.2±8.9*吸煙史[例 (%)]993 (56.3) 1 128 (51.2)*既往病史[例 (%)]冠心病家族史 113 (6.4) 94 (4.3)*糖尿病史 598 (33.9) 723 (32.8)高脂血癥史 1 211 (68.7) 1 441 (65.4)*高血壓史 1 080 (61.2) 1 489 (67.5)*腎衰史 15 (0.9) 32 (1.5)*腦血管意外史 131 (7.4) 222 (10.1)*慢性阻塞性肺病 7 (0.4) 20 (0.9)*外周血管病 21 (1.2) 44 (2.0)*心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng) 33 (1.9) 65 (2.9)*術(shù)中體外循環(huán) [例 (%)]657 (37.2) 936 (42.4)*體外循環(huán)時(shí)間 (h) 109.6±30.9 111.6±31.7*主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 (h) 70.7±23.5 71.2±24.3術(shù)后[例 (%)]院內(nèi)并發(fā)癥 230 (13.0) 636 (28.8)*

隨訪結(jié)果：隨訪時(shí)間0.6～3.6年，平均（1.8±0.5）年。出院患者3 996例,失訪27例，成功隨訪3969例（99.32%）。隨訪期間全因死亡67例， 其中30天全因死亡15例，180天全因死亡29例，＞180至隨訪結(jié)束死亡23例；心原性死亡34例，其中30天心原性死亡10例，180天心原性死亡19例, ＞180至隨訪結(jié)束死亡5例。PMV組較常規(guī)組全因死亡、180天全因死亡和心原性死亡及180天心原性死亡的發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05 ）。隨訪期間共發(fā)生MACCE事件257例。PMV組較常規(guī)組的心絞痛和因心臟病再次入院的發(fā)生率均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 ）。（表 2）

表2 兩組患者遠(yuǎn)期隨訪資料對(duì)比

多因素Cox回歸分析結(jié)果： PMV組與常規(guī)組比較，PMV與遠(yuǎn)期隨訪心原性死亡（HR=2.54, 95%CI 1.14～5.66）、因心臟病再次入院（HR=1.36, 95% CI 1.10～1.69）的風(fēng)險(xiǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PMV與遠(yuǎn)期隨訪心絞痛發(fā)作（HR=1.29, 95% CI 0.99～1.68）的風(fēng)險(xiǎn)臨界相關(guān)（P=0.05）；PMV與遠(yuǎn)期隨訪全因死亡（HR=1.38, 95% CI 0.83～2.29）、MACCE事件（HR=1.20, 95% CI 0.93～1.55）的風(fēng)險(xiǎn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表 3 ）

表3 兩組患者遠(yuǎn)期隨訪多因素Cox回歸分析

兩組間心原性死亡、因心臟病再次入院及心絞痛發(fā)作的Kaplan-Meier曲線結(jié)果：經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)，PMV組與常規(guī)組比較，心原性死亡、因心臟病再次入院、心絞痛發(fā)作事件發(fā)生率均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（圖 1-3）

圖1 兩組患者心原性死亡的Kaplan-Meier生存曲線

圖2 兩組患者因心臟病再次入院的Kaplan-Meier生存曲線

圖3 兩組患者心絞痛發(fā)作的Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

這是我國目前對(duì)CABG術(shù)后PMV較大樣本量的回顧性研究。相對(duì)于常規(guī)輔助通氣的患者，PMV易發(fā)生于老年、低體重、有高血壓病史、頻繁心絞痛發(fā)作、心功能差、病變冠脈數(shù)量多、圍術(shù)期血制品、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏使用及術(shù)前靜脈硝酸酯類藥物使用的患者，其院內(nèi)死亡及并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加[8]。同時(shí)，我們對(duì)近期死亡作死亡原因分析發(fā)現(xiàn)：30天死亡15例，其中10例為心原性死亡，180天死亡29例，其中19例為心原性死亡，從中我們可以發(fā)現(xiàn)30天及180天死亡主要原因?yàn)樾脑运劳?，高于遠(yuǎn)期隨訪死亡中心原性死亡占全因死亡的比例50.75%，分析主要原因?yàn)樯贁?shù)患者術(shù)后出院時(shí)病情較重、心功能差。

PMV與遠(yuǎn)期隨訪心原性死亡（HR=2.54）、因心臟病再次入院（HR=1.36）的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，而全因死亡（P=0.21）、MACCE事件（P=0.17）的風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異，心絞痛發(fā)作（P=0.05）則邊緣相關(guān)。既往文獻(xiàn)較少對(duì)CABG術(shù)后PMV患者遠(yuǎn)期生存狀態(tài)進(jìn)行分析，Pappalardo等[2]對(duì)4 827例行心臟手術(shù)的患者按PMV時(shí)間≥7天分為延長和不延長輔助通氣組，隨訪（36±12）月，比較生存率并調(diào)查問卷隨訪生存質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期生存率有顯著差異，隨著術(shù)后PMV時(shí)間的延長，其遠(yuǎn)期生存率逐漸降低，生存質(zhì)量亦顯著降低，Rajakaruna等[4]對(duì)7 553例行心臟手術(shù)的患者進(jìn)行研究，輔助通氣時(shí)間＞96 h定義為PMV，5年隨訪生存率顯著低下。

近十余年來，隨著術(shù)后輔助呼吸模式及鎮(zhèn)靜狀態(tài)的調(diào)整，患者輔助通氣時(shí)的不適已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，但疼痛、焦慮、恐懼無助仍是輔助通氣時(shí)的主要感受，這種生理、情感、心理的障礙不僅發(fā)生于ICU期間，也持續(xù)到出院后。Schou 等對(duì)CABG術(shù)后輔助通氣時(shí)間大于等于24 h并隨訪生存的患者,出院后2～5月訪談其于院內(nèi)輔助通氣時(shí)的感受：不適、疼痛、無法溝通、失去控制及時(shí)間、地點(diǎn)定位、孤獨(dú)無助、恐懼、瀕死感等不同程度生理、情感、心理障礙，大多數(shù)患者隨著順利拔管轉(zhuǎn)出ICU逐漸恢復(fù)，部分患者仍存在頭暈、失眠、夢(mèng)魘、焦慮、過度緊張、恐懼，尤其是延長輔助通氣的患者，部分甚至需要進(jìn)行心理治療，并因過度焦慮緊張而增加再就醫(yī)率，這些均嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。雖然影響患者術(shù)后的遠(yuǎn)期終點(diǎn)事件及生活質(zhì)量的因素很多，但臨床實(shí)踐及既往研究我們可以看出它們與PMV的顯著相關(guān)性。不管是與院內(nèi)及遠(yuǎn)期終點(diǎn)事件的相關(guān)性角度，還是對(duì)患者術(shù)后長期生活質(zhì)量的影響考慮，均提示我們CABG術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復(fù)自主呼吸，拔除氣管插管，終止機(jī)械輔助通氣。

本研究存在一定的局限： ① 非隨機(jī)雙盲的對(duì)照研究；② 單中心，但患者來自全國29個(gè)省市自治區(qū)，具有較為廣泛的代表性，也正是因?yàn)閱沃行牡臄?shù)據(jù)，故可大致消除對(duì)于手術(shù)適應(yīng)癥的掌握、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技巧及術(shù)后治療等較多混雜因素的影響；③ 遠(yuǎn)期死亡及并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，也可能導(dǎo)致假陰性的結(jié)果，因此本研究定義五個(gè)終點(diǎn)事件進(jìn)行分析，盡可能增加其指導(dǎo)意義。

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Relationship Between Prolonged Mechanical Ventilation After Coronary Artery Bypass Grafting and Long-term Mortality of Cardiac Death

WU Hui, HU Sheng-shou, ZHENG Zhe, YUAN Xin, HOU Jian-feng, CHEN Zu-jun, YAO Yao.
Intensive Care Unit of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC,Beijing (100037), China

HU Sheng-shou, Email: shengshouhu@yahoo.com

Objective: To analyze the relationship between prolonged mechanical ventilation (PMV) after coronary artery bypass grafting (CABG) and long-term mortality of cardiac death.

Methods: A total of 4022 consecutive patients undergoing isolated CABG in our hospital from 2006-01 to 2008-12 were retrospectively analyzed. The patients were divided into 2 groups, Conventional group, n=1764 patients with mechanical ventilation time ≤12 hours and PMV group, n=2205 patients with mechanical ventilation time >12hours.Multivariate Cox regression analysis was conducted to analyze the relationship between PMV and the long-term endpoint events including all-cause death, cardiac death, major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE), angina and re-hospitalization rate.

Results: Compared with Conventional group, PMV group presented the higher rates of cardiac death (HR=2.54,95%CI 1.14-5.66) and re-hospitalization rate (HR=1.36, 95% CI 1.10-1.69) both P<0.05. PMV patients had the critical correlation to angina occurrence (HR=1.29, 95%CI 0.99-1.68), P=0.05, had no correlation to all-cause death (HR=1.38,95%CI 0.83-2.29) and MACCE (HR=1.20, 95%CI 0.93-1.55) both P>0.05.

Conclusion: PMV obviously increased the long-term cardiac death rate and re-hospitalization rate in patients with cardiovascular disease.

Coronary artery bypass grafting; Mechanical ventilation; Long-term follow-up; Mortality; Major adverse cardiac and cerebrovascular events

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 成人外科中心重癥監(jiān)護(hù)病房

吳慧 主治醫(yī)師 博士 主要從事成人心血管外科圍術(shù)期治療 Email: wuhuifw@163.com 通訊作者：胡盛壽 Email：shengshouhu@yahoo.com

R541

A

1000-3614（2014）03-0216-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.015

2013-10-08)

（助理編輯：曹洪紅）