個(gè)體化開窗覆膜支架在Stanford A型主動脈夾層中的應(yīng)用

李春生　嚴(yán)中亞　盧中　申運(yùn)華　嚴(yán)宇　張汝　宋曉蓉

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心臟大血管外科（合肥 230601）

Stanford A型主動脈夾層病情兇險(xiǎn)，病死率極高，接受外科手術(shù)治療是改善其預(yù)后的主要方法。孫氏手術(shù)是A型主動脈夾層外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但由于弓部置換吻合口多，操作復(fù)雜，深低溫停循環(huán)長，造成術(shù)后止血困難及相應(yīng)臟器損害并發(fā)癥較多。主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endo?vascular aortic repair，TEVAR）為Standford B型主動脈夾層的治療提供了安全有效的治療方法，即通過覆膜支架隔絕降主動脈夾層破口，從而達(dá)到治愈的結(jié)果。根據(jù)這一思路，利用覆膜支架技術(shù)直視下全腔內(nèi)修復(fù)應(yīng)用于A型主動脈夾層已成為心外科領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。尤其對于主動脈弓部大彎側(cè)無夾層破口的A型主動脈夾層患者，只要支架既可封閉破口又不影響分支血管血流，就可全腔內(nèi)修復(fù)主動脈弓。故筆者探索應(yīng)用個(gè)體化開窗覆膜支架治療主動脈弓部大彎側(cè)無破口的Stanford A型主動脈夾層患者，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1研究對象回顧性分析2014年12月至2016年11月15例主動脈弓部大彎側(cè)無破口的Stanford A型主動脈夾層患者在安徽省立醫(yī)院心外科采用個(gè)體化開窗覆膜支架治療的臨床資料。其中男11例，女4例。年齡25～67歲，平均（53±12）歲?；颊呔型话l(fā)胸背部疼痛病史，病程6 h至14 d，85%合并有高血壓。術(shù)前均在安徽省立醫(yī)院行主動脈CTA+UCG檢查確診為Stanford A型夾層。升、降主動脈均有破口，主動脈弓大彎側(cè)無破口，主動脈弓小彎側(cè)合并破口5例，主動脈瓣關(guān)閉不全9例，無名動脈合并假腔1例，左鎖骨下動脈合并假腔3例，二者均累及3例，累及冠狀動脈開口1例。

1.2治療方法個(gè)體化開窗覆膜支架由北京裕恒佳科技有限公司提供。包括：（1）主動脈弓部開窗覆膜支架：開窗大小為45 mm×20 mm，長度155 mm，開窗距支架近端10 mm，正對主動脈弓分支血管開口。（2）小支架：直徑12～ 18 mm，長度30 mm。支架的選擇是根據(jù)術(shù)前患者CTA檢查顯示弓部是否有破口及假腔范圍決定，破口位于弓部大彎側(cè)（包括分支血管）排除應(yīng)用。具體方案1：破口位于主動脈弓小彎側(cè)，分支血管未累及（破口距無名動脈或左鎖骨下動脈＞1.5 cm，分支血管無假腔形成），選用主動脈弓開窗覆膜支架血管；分支血管累及（破口距無名動脈或左鎖骨下動脈＜1.5 cm，或分支血管合并假腔），分別加用小覆膜支架于病變分支血管，小支架末梢與開窗覆膜支架血管行腔內(nèi)縫合。方案2：弓部無破口，三分支血管未累及，選用主動脈弓開窗覆膜支架血管；三分支血管累及，分別加用小覆膜支架于病變分支血管，小支架末梢與開窗覆膜支架血管行腔內(nèi)縫合。

1.3手術(shù)操作靜脈復(fù)合全身麻醉后，正中切口進(jìn)胸，游離升主動脈，主動脈弓近端及無名動脈。根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中觀察，若無名動脈假腔形成明顯，行右鎖骨下切口，游離右腋動脈備用。若無名動脈未累及，向上游離無名動脈至分叉處備用。全身肝素化，于右腋動脈或無名動脈置動脈插管，上下腔分別插管置入靜脈引流管，建立體外循環(huán)，同時(shí)經(jīng)右上肺靜脈置入左心引流。轉(zhuǎn)流，降溫，阻斷主動脈。T形切開升主動脈，左、右冠狀動脈分別灌注HTK停搏液，探查主動脈瓣及冠脈開口病變后選擇主動脈根部處理（Bentall術(shù)5例，David術(shù)2例，Wheat術(shù)2例，單純升主動脈置換6例，右冠開口縫合靜脈橋血管）。待鼻咽溫降至20℃左右，減流量，阻斷無名動脈，松開主動脈阻斷鉗，經(jīng)右腋動脈或無名動脈行選擇性腦灌注［流量5～10 mL/（kg·min）］。距無名動脈開口10 mm橫行切開主動脈前壁，置入吸引器入降主動脈，探查弓部及弓降部情況。依次測量主動脈弓及其分支直徑，而后選用相應(yīng)大小的主動脈弓開窗覆膜支架及小支架血管，先后置入小支架血管及主動脈弓開窗覆膜支架血管，以稍高于37℃溫?zé)猁}水澆注支架使其擴(kuò)張滿意。小支架血管末梢直接與主支架血管行腔內(nèi)縫合，縫合時(shí)需帶到主動脈全層。再將升主動脈人造血管遠(yuǎn)端與支架血管近端和主動脈弓起始部血管壁吻合，排氣后，恢復(fù)全身體外循環(huán)并逐步復(fù)溫。復(fù)溫過程中除行David及Wheat術(shù)，均縫合升主動脈外膜包裹人造血管，并與右心耳吻合行內(nèi)引流。體溫恢復(fù)后，停體外循環(huán)。魚精蛋白中和肝素，徹底止血后，逐層關(guān)胸。

1.4隨訪方法分別于術(shù)后2周、1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，以后每年隨訪1次。應(yīng)用主動脈CT血管成像觀察主動脈夾層破口封閉，有無內(nèi)漏，假腔血栓機(jī)化，支架擴(kuò)張等情況。

2　結(jié)果

15例患者術(shù)中均順利置入支架血管，術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間98～230 min，平均（138±32）min，主動脈阻斷時(shí)間45～75 min，平均（58±8）min，停循環(huán)選擇性腦灌注時(shí)間10～29 min，平均（18±5）min。存活患者術(shù)后復(fù)查CTA示支架舒展良好，貼壁滿意，無嚴(yán)重內(nèi)漏發(fā)生，相應(yīng)部位假腔內(nèi)血栓填充，生活質(zhì)量良好（圖1～3）。15例患者中1例因合并嚴(yán)重右心梗造成術(shù)后低心排死亡，其余患者均順利出院，無神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)并發(fā)癥。所有患者均1次關(guān)胸，術(shù)后當(dāng)天出血量90～1 200 mL。術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間9～45 h，平均（25±11）h。隨訪患者無死亡病例，所有患者均接受CTA檢查，結(jié)果提示支架無移位，擴(kuò)張良好。支架血管周圍假腔血栓機(jī)化良好，無內(nèi)漏發(fā)生。所有患者恢復(fù)正常生活能力。

3　討論

Stanford A型主動脈夾層目前主動脈根部處理方法基本達(dá)成共識，而弓部處理手術(shù)例數(shù)最多，遠(yuǎn)期療效確切為孫氏手術(shù)［1］。但由于需充分游離主動脈弓部分支血管，造成手術(shù)創(chuàng)面大，操作復(fù)雜。分支血管吻合困難，深低溫停循環(huán)時(shí)間長，且均主動脈腔外吻合，造成術(shù)后出血及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較高，技術(shù)掌控困難。

圖3　應(yīng)用主動脈弓部開窗覆膜支架術(shù)后CTA結(jié)果Fig.3　The Postoperative CTA results after application of the open fenestrated stent graft in aortic arch

為了簡化弓部手術(shù)操作，有很多專家嘗試選擇“半弓置換”。其目的是盡量將弓部吻合口向升主動脈側(cè)靠近，以避免深部吻合難度，同時(shí)減少弓上分支血管吻合口。KIM等［2］認(rèn)為半弓置換相對于全弓置換并不增加術(shù)后再手術(shù)率及降主動脈遠(yuǎn)期擴(kuò)張程度，但可明顯減少術(shù)后早期死亡率及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。然而POON等［3］通過Meta分析提出半弓置換并未明顯減少相應(yīng)并發(fā)癥，反而增加了這些患者遠(yuǎn)期需二次處理未手術(shù)弓降部夾層的風(fēng)險(xiǎn)。無論如何，“半弓置換”部分簡化了手術(shù)操作，但弓部及分支血管吻合口仍在血管腔外。近年來，朱俊明等［4］采用保留自體頭臂動脈的孫氏手術(shù)應(yīng)用于主動脈弓部大彎側(cè)未累及的Stanford A型主動脈夾層患者。但左頸總動脈及左鎖骨下動脈需充分游離，可能損傷周圍神經(jīng)及淋巴管，操作相對費(fèi)時(shí)。

受到TEVAR技術(shù)啟發(fā)，國內(nèi)外心外科專家使用處理弓部的單分支［5-6］，兩分支［7］及三分支［8］覆膜支架均取得一定的成功，但由于主動脈弓部分支血管位置和數(shù)量多變性，分支支架血管與自身血管匹配困難，造成術(shù)后分支支架扭曲，內(nèi)漏或置入失敗等情況發(fā)生。為解決這些問題，針對未累及主動脈弓部大彎側(cè)的standford A型主動脈夾層患者，我們應(yīng)用個(gè)體化開窗覆膜支架開放手術(shù)全腔內(nèi)修復(fù)主動脈弓。

首先術(shù)前根據(jù)患者CTA及UCG結(jié)果排除主動脈弓部大彎側(cè)有夾層破口的患者，同時(shí)明確符合入選的患者主動脈弓部血管及分支血管直徑選定個(gè)體化開窗覆膜支架的直徑。由于筆者需要支架血管壓住主動脈夾層破口，故選擇大于自身血管直徑10%～20%的支架血管。其次術(shù)中先處理主動脈根部及升主動脈夾層，停循環(huán)選擇性腦灌注后可直視下確認(rèn)是否需放置小支架血管后將小支架血管置入無名動脈或左鎖骨下動脈，再將主動脈弓開窗覆膜支架血管遠(yuǎn)端置入降主動脈真腔。直視手術(shù)克服了TEVAR手術(shù)不能處理主動脈根部的缺陷，且支架血管置入簡單確切。若需置入小支架血管，可將其末端5-0 prolene線帶墊片腔內(nèi)縫合于主動脈弓開窗覆膜支架血管開窗邊緣及主動脈全層，其目的是固定分支支架血管防止移位，同時(shí)將主支架血管開窗處與弓部血管內(nèi)膜緊密貼合。對于無名動脈累及患者，由于弓部吻合口在其起始部，破口剪除后不再有逆撕致假腔擴(kuò)大可能，故放小支架目的是撐開真腔，防止再發(fā)夾層可能。對于左鎖骨下動脈累及患者，由于降主動脈夾層行TEVAR手術(shù)要求近端錨定區(qū)至少需距左鎖骨下動脈開口＞1.5 cm，故放小支架并與血管縫合的另一目的是增加近端錨定區(qū)，減少術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏的可能。最后將升主動脈人工血管遠(yuǎn)端與主動脈弓開窗覆膜支架血管近端及主動脈弓起始部自身血管吻合。

相對于孫氏手術(shù)及分支覆膜支架血管手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是：（1）全腔內(nèi)修復(fù)主動脈弓降部夾層，僅需游離無名動脈，減少組織損傷可能，同時(shí)避免需分別吻合弓部分支血管造成止血困難。（2）最大可能簡化手術(shù)操作步驟，若無名動脈無假腔形成，僅需無名動脈插管，減少手術(shù)切口，縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)支架植入僅需2～5 min，故深低溫停循環(huán)時(shí)間大大減少，術(shù)后出血及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥明顯減少。（3）可個(gè)體化選擇及組合支架，不用再考慮弓部分支血管位置和數(shù)量多變性，術(shù)中可先根據(jù)累及分支血管的數(shù)量及直徑分別置入合適大小小支架血管，再置入主動脈弓開窗覆膜支架血管以達(dá)到個(gè)體化方案。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例合并迷走右鎖骨下動脈，開口位置與左鎖骨下動脈緊貼，調(diào)整好支架開窗位置正好不封閉四支血管開口。若出現(xiàn)開口偏小，可術(shù)中修剪覆膜至合適大小。

采用個(gè)體化開窗覆膜支架在未累及主動脈弓部大彎側(cè)的Stanford A型主動脈夾層中獲得了良好的臨床效果。本組15例患者中死亡1例，因患者急診入院1 d后出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇后24 h手術(shù)，術(shù)中見夾層撕裂致右冠離斷，右室表面心肌已發(fā)暗，考慮合并嚴(yán)重右心梗，雖行搭橋手術(shù)，但術(shù)后仍死于嚴(yán)重右心衰。死亡原因與夾層術(shù)后常見并發(fā)癥無關(guān)。心?；颊咝泄诿}搭橋手術(shù)時(shí)機(jī)一直存在爭議，但大多數(shù)專家認(rèn)為早期（7 d內(nèi)）手術(shù)死亡率明顯上升，建議病情允許的情況下等肌鈣蛋白降至1 ng/mL以下后手術(shù)相對安全［9］。對于急性A型主動脈夾層外科手術(shù)同期行冠脈搭橋手術(shù)，有報(bào)道顯著增加圍術(shù)期死亡率［10］。盡管如此，由于主動脈夾層患者隨著等待手術(shù)時(shí)間的延長，夾層破裂致死亡概率明顯升高，故針對這類患者目前大多數(shù)中心還是選擇急診手術(shù)。其余患者恢復(fù)良好，最少的術(shù)后當(dāng)天出血僅90 mL，大多數(shù)患者術(shù)后1天順利脫機(jī)拔管。通過術(shù)后復(fù)查CTA結(jié)果可見主動脈夾層破口封閉及真腔擴(kuò)張良好，假腔內(nèi)術(shù)后早期即形成血栓，未見內(nèi)漏發(fā)生。早中期療效滿意。但是本組患者病例數(shù)相對較少，同時(shí)缺乏長期隨訪，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步評價(jià)。

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