半永久深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)應(yīng)用超滑導(dǎo)絲方法

謝?！±盍?/p>

三峽大學(xué)人民醫(yī)院（宜昌市第一人民醫(yī)院）腎內(nèi)科（湖北宜昌 443000）

隨著醫(yī)療診治水平的提高，人們壽命的延長，終末期腎病患者數(shù)量在中國正以每年11%的速度遞增［1］，且伴隨經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和透析技術(shù)的進(jìn)步，此數(shù)據(jù)會持續(xù)增長。血液透析能顯著延長終末期腎衰患者生存時間，而成功有效的血管通路的建立是血液凈化方案實施的前提條件，被稱為透析患者的“生命線”。雖然動靜脈內(nèi)瘺是公認(rèn)的最佳透析用血管通路，但對于自體血管條件差的患者、嚴(yán)重心功能不全的患者以及害怕穿刺的患者，特別是既不能耐受內(nèi)瘺手術(shù)又不能采用腹膜透析的患者，半永久深靜脈導(dǎo)管確是一種理想的通路選擇［2-3］。在美國約50%的血液透析患者在使用半永久深靜脈導(dǎo)管作為血管通路［4］，而我國部分血液凈化中心也有20%以上的患者采用這種通路進(jìn)行長期血液透析［5］。半永久深靜脈導(dǎo)管勢必隨著血液透析患者數(shù)量的增多而在臨床廣泛應(yīng)用。

在臨床進(jìn)行半永久深靜脈置管操作時，特別是在用半永久深靜脈置管替換臨時深靜脈置管的過程中，有時會碰到普通金屬導(dǎo)絲送入血管不暢或發(fā)生異位，導(dǎo)致置管過程困難或需反復(fù)穿刺。超滑導(dǎo)絲是一種特殊的介入診療用導(dǎo)絲，此前尚無臨床應(yīng)用于長期深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)的報道?？紤]到超滑導(dǎo)絲的柔順性、光滑性、支撐力均好，故將其試用于部分普通導(dǎo)絲置入困難的患者，用以引導(dǎo)半永久深靜脈導(dǎo)管的置入目標(biāo)血管，取得了較理想的效果，避免了對血管的反復(fù)穿刺損傷，并為臨床進(jìn)行半永久深靜脈置管過程中的金屬導(dǎo)絲引導(dǎo)困難問題提供一個新的解決思路和方法?，F(xiàn)就我院在半永久深靜脈置管術(shù)中應(yīng)用超滑導(dǎo)絲22例患者進(jìn)行報告。

1　資料與方法

1.1一般資料觀察對象為2014年1月至2017年4月我科行半永久深靜脈置管更換臨時導(dǎo)管術(shù)做為長期血液透析血管通路的患者22例，女10例，男12例，平均年齡68.5歲，糖尿病腎病12例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎2例，慢性腎小球腎炎6例，均為發(fā)展至慢性腎功能衰竭或尿毒癥期患者，全身淺表血管穿刺條件差，血管彩超均顯示雙上肢動靜脈狹窄：平均橈動脈直徑＜0.16 cm，頭靜脈直徑＜0.17 cm，有15例因反復(fù)行動靜脈內(nèi)瘺不成功改行半永久導(dǎo)管置入，7例直接選擇行半永久深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)。前期均已行臨時深靜脈置管術(shù)后（10±3）d，均為進(jìn)行半永久深靜脈置管過程中普通金屬導(dǎo)絲引導(dǎo)不暢或?qū)Ч苤萌氘愇坏幕颊摺?/p>

1.2研究材料導(dǎo)絲采用terumo超滑黑泥鰍M型150 cm長導(dǎo)絲，半永久深靜脈導(dǎo)管采用美國產(chǎn)Quinton Permcath帶滌綸套帶隧道雙腔靜脈導(dǎo)管套盒。

1.3操作方法置入徑路3例采用右側(cè)股靜脈，2例采用左側(cè)股靜脈，17例選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈。前期均已行臨時深靜脈置管術(shù)后（10±3）d，更換半永久深靜脈導(dǎo)管置入術(shù)。更換導(dǎo)管前回抽管腔靜脈血及推入生理鹽水通暢，遂送入普通導(dǎo)絲，約15～25 cm左右有阻力感，導(dǎo)絲不能繼續(xù)送入。在X線下觀察導(dǎo)絲前端送達(dá)位置不妥：（1）進(jìn)入對側(cè)的靜脈血管，其中3例由一側(cè)股靜脈沿著髂靜脈進(jìn)入對側(cè)髂靜脈，而未進(jìn)入下腔靜脈；5例由右側(cè)頸內(nèi)靜脈經(jīng)過右側(cè)頭臂靜脈進(jìn)入右鎖骨下靜脈，3例進(jìn)入對側(cè)頭臂靜脈，而未進(jìn)入上腔靜脈。（2）導(dǎo)絲仍在臨時深靜脈置管中，11例未沿著臨時導(dǎo)管進(jìn)入相應(yīng)血管腔。經(jīng)調(diào)整導(dǎo)絲血管外部分及抽出導(dǎo)絲重新插入均不能到達(dá)目標(biāo)位置，換用150 cm長超滑黑泥鰍M型導(dǎo)絲沿著臨時導(dǎo)管插入約30 cm，X線下證實導(dǎo)絲送達(dá)目標(biāo)位置，隨后退出臨時深靜脈導(dǎo)管，固定好超滑導(dǎo)絲，再完成皮下隧道的局部麻醉，隧道針帶引半永久深靜脈導(dǎo)管穿過皮下隧道，沿著超滑導(dǎo)絲送入擴(kuò)皮器擴(kuò)皮后，拔出擴(kuò)皮器及導(dǎo)絲，同時推送撕脫鞘入血管，將半永久深靜脈導(dǎo)管沿著撕脫鞘送入目標(biāo)血管，同時撕開并拉出撕脫鞘；回抽血液及推入肝素鹽水證實導(dǎo)管通暢，再用濃肝素封管，操作結(jié)束后可在X線下證實深靜脈尖端位置。

2　結(jié)果

所有患者最終均在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入半永久深靜脈置管成功，并在X線下證實深靜脈導(dǎo)管尖端到達(dá)目標(biāo)位。在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，經(jīng)股靜脈留置半永久深靜脈置管尖端達(dá)下腔靜脈遠(yuǎn)端；經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入的半永久深靜脈置管，導(dǎo)管尖端達(dá)到上腔靜脈接近右心房入口處。見圖1、2。

圖1　經(jīng)股靜脈置入半永久導(dǎo)管

3　討論

圖2　經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入半永久導(dǎo)管

半永久雙腔深靜脈導(dǎo)管的操作相對內(nèi)瘺手術(shù)更簡單，可以即插即用，對心功能無影響，透析時不需要反復(fù)穿刺。它比臨時導(dǎo)管延長約20 cm，管壁上附著的滌綸套埋入皮下，可起到固定導(dǎo)管及防止外界感染的作用。目前半永久深靜脈導(dǎo)管為硅膠或聚氨基甲酸酯等生物材料制做而成，質(zhì)地柔軟、表面光滑。相對于臨時靜脈導(dǎo)管而言，半永久深靜脈導(dǎo)管更長、更粗、更軟，置入過程更復(fù)雜，特別是在半永久導(dǎo)管替換臨時導(dǎo)管的過程中，導(dǎo)絲是否能正確引導(dǎo)與置管的成敗息息相關(guān)。

超滑導(dǎo)絲是介入診療中目前最為流行的一種導(dǎo)絲，采用不銹鋼材料制成，其外層涂覆的生物涂層具有親水性，接觸水或血液后表面變光滑，可降低導(dǎo)絲表面的摩擦力從而減少對操作部位的損傷。臨床中超滑導(dǎo)絲通常有150、180、260 cm長等規(guī)格，直徑最大為0.9 mm，它用于導(dǎo)引導(dǎo)管，適用于血管和非血管途徑醫(yī)療過程。臨床除用于輸卵管再通術(shù)及冠狀動脈介入治療外，還可在輸尿管疾病中，例如輔助放置雙“J”支架管［6］，輔助重度男性尿道狹窄時尿管置入［7］；另有食管嚴(yán)重狹窄患者采用泥鰍超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)行留置胃管及X線下行超滑導(dǎo)絲置鼻空腸營養(yǎng)管的報道［8-9］；有報道對于血液透析的患者，也可用超滑導(dǎo)絲調(diào)整導(dǎo)管尖端異位。

在實際臨床工作中，由于前期留置的臨時深靜脈導(dǎo)管在血管腔內(nèi)彎曲、打折或引起遠(yuǎn)端血管狹窄等，均可導(dǎo)致普通金屬導(dǎo)絲送入異位及不暢通，曾有B超醫(yī)生通過超聲診斷了一部分導(dǎo)管末端異位［10］。另有部分半永久導(dǎo)管的導(dǎo)絲直徑較事先插好的臨時導(dǎo)管尖端開口處直徑粗，故不能進(jìn)入血管腔內(nèi)。此時，以往的做法是只能將臨時導(dǎo)管完全拔出后重新穿刺置管。鑒于超滑導(dǎo)絲應(yīng)用于其他醫(yī)療操作中的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)其柔順性、光滑性、支撐力均較金屬導(dǎo)絲好，其前端軟頭可防止血管等官腔壁被刺破穿孔、損傷；而其具有的柔順性好及表面光滑的特點，利于導(dǎo)絲送入相對直行的頸內(nèi)、上腔靜脈或者髂內(nèi)靜脈、下腔靜脈，而不易進(jìn)入側(cè)支血管（如雙側(cè)頭臂靜脈、鎖骨下靜脈、對側(cè)髂內(nèi)靜脈等），且不會損傷血管內(nèi)膜；導(dǎo)絲直徑小，不存在無法通過臨時導(dǎo)管尖端開口處的情況。正是由于超滑導(dǎo)絲存在的上述特點，故將其用于臨床中部分更換半永久深靜脈置管時金屬導(dǎo)絲送入困難患者的操作，最終將導(dǎo)管成功置入目標(biāo)血管，X線下可證實導(dǎo)管尖端達(dá)目標(biāo)位。必要時，可在透視下留置半永久雙腔深靜脈導(dǎo)管，手術(shù)成功率高，近期并發(fā)癥發(fā)生率低，更安全。

由于超滑導(dǎo)絲特別光滑的特性，使用過程中要特別注意固定導(dǎo)絲，并防止導(dǎo)絲滑出血管外，以免造成反復(fù)穿刺損傷。此外，臨床操作中感覺150 cm長導(dǎo)絲偏長，不方便常規(guī)臨床深靜脈置管操作，若廠家能根據(jù)臨床所需，制造出約70～80 cm長帶刻度指示的光滑導(dǎo)絲，將更適于臨床半永久深靜脈置管的操作過程。

［1］龔智峰，唐盛，閉閔，等.廣西城市維持性血液透析患者流行病學(xué)和原發(fā)病原調(diào)查分析［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，26（6）：982?984.

［2］CHUANG Y C，JIN?BOR C，YANG L C，et al.Significance of plateletactiva?tion in vascular access survival of hae?modialysispatients［J］.NephrolDial Transplant，2003，18（5）：947?954.

［3］劉日光，李劍文，傅君舟.影響長期留置雙腔導(dǎo)管使用壽命的相關(guān)因素分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（11）：1960?1962.

［4］ALLON M.Fistula First：recent prog?ress and ongoing challenges［J］.Am J Kidney Dis，2011，57（1）：3?6.

［5］黃社全，黃培喜，李芝嬋，等.血液凈化患者血管通路使用情況原因分析［J］.中華腎臟病雜志，2016，32（6）：461?462.

［6］歐陽斌，關(guān)喜彬，龍雪燕，等.超滑導(dǎo)絲在放置雙“J”支架管中的應(yīng)用［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2002，22（1）：55.

［7］葉云，劉燦，黃榕，等.導(dǎo)絲法尿管置入在男性尿道重度狹窄中的應(yīng)用［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2012，9（2）：122?124.

［8］王萬美.泥鰍超滑導(dǎo)絲在留置胃管中應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，26：100.

［9］劉磊，任建安，趙允召，等.X線輔助超滑導(dǎo)絲法置鼻空腸營養(yǎng)管［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2005，12（5）：292?294.

［10］SCHWEICKER T W D，HERLITZ J，POHLMAN A S，et al.A randomized controlled trial evaluating postinsertion neck ultrasound in peripherally insert?ed central catheter procedures［J］.Crit Care Med，2009，37（4）：1217?1221.