壓力性尿失禁伴可疑逼尿肌收縮乏力術(shù)前行逼尿肌等容收縮實(shí)驗(yàn)的效果

韓中將　馮錦錦　李云龍　文一博　文建國(guó)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科與尿動(dòng)力學(xué)中心（鄭州 450052）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是中老年女性常見疾病，全球尿失禁患病率約為50%［1］，我國(guó)成年女性尿失禁患病率達(dá)46.5%，其中SUI占59.6%［2］。尿道中段懸吊術(shù)是治療SUI的有效方法，逼尿肌收縮乏力患者存在術(shù)后長(zhǎng)期清潔間歇導(dǎo)尿風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查準(zhǔn)確評(píng)估膀胱功能對(duì)SUI患者的診療信心和治療方案的選擇至關(guān)重要。常規(guī)膀胱壓力-容積測(cè)定（cystome?try，CMG）伴有逼尿肌收縮不良的假象，影響臨床方案選擇。逼尿肌等容收縮實(shí)驗(yàn)（detrusor isovolu?metric test，DIT）是指是膀胱容量保持不變的條件下測(cè)定逼尿肌的收縮力，是評(píng)估逼尿肌功能的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。我院嘗試DIT重新評(píng)估術(shù)前逼尿肌收縮乏力SUI患者逼尿肌功能，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象以2014年1月至2017年1月我院泌尿外科住院術(shù)前膀胱壓力-容積測(cè)定（CMG）診斷為逼尿肌收縮乏力的86例SUI患者為研究對(duì)象，所有患者均希望手術(shù)治療。年齡37～68歲，平均54.2歲。病程2～16年，平均8.6年。自然分娩1～3胎，平均1.8胎。所有患者均表現(xiàn)為咳嗽、大笑及打噴嚏時(shí)不自主漏尿，誘發(fā)試驗(yàn)及膀胱頸抬舉試驗(yàn)陽性。國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷（ICI?Q?SF）評(píng)分10 ～ 21分，平均17.2分，1 h尿墊增重12～56 g，平均28.3 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均無尿頻、尿急、急迫性尿失禁、排尿困難癥狀。既往無尿失禁手術(shù)史、盆腔器官放療或化療藥物治療史，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。術(shù)前檢查無尿路感染，測(cè)殘余尿量＜50 mL，無明顯的盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）。

1.2方法86例術(shù)前CMG診斷為逼尿肌收縮乏力SUI患者行DIT重新評(píng)估逼尿肌功能，其中DIT方法診斷為逼尿肌功能正?；颊撸á窠M）行TOT手術(shù)治療。

1.2.1CMG檢查按照（international continence society，ICS）標(biāo)準(zhǔn)的尿動(dòng)力學(xué)檢查方法，采用MMS尿動(dòng)力學(xué)檢查儀行CMG測(cè)定。檢查前告知患者尿動(dòng)力學(xué)檢查注意事項(xiàng)和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署檢查知情同意書?；颊哌m當(dāng)憋尿后行自由尿流率測(cè)定，記錄最大尿流率（maximum flow rate，Qmax），排尿結(jié)束后超聲測(cè)定患者殘余尿量（post?void residual volume，PVR）。行CMG測(cè)定時(shí)，患者取半臥位，在無菌條件下經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)置入F10雙腔尿道測(cè)壓管，經(jīng)肛門插入直腸測(cè)壓管。恥骨聯(lián)合水平調(diào)零后將生理鹽水以50 mL/min的速度灌注膀胱。記錄患者的膀胱充盈初始感覺容量（first sensation cystometry capacity，F(xiàn)SCC）。生理鹽水充盈至200～300 mL時(shí)，行漏尿點(diǎn)壓力測(cè)定，囑患者咳嗽逐漸提高腹壓，記錄尿液流出時(shí)的漏尿點(diǎn)壓力（vesocal leak point pressure，VLPP），繼續(xù)充盈膀胱至最大尿意時(shí)囑患者排尿，記錄患者的最大膀胱測(cè)壓容積（maximum cystometric capacity，MCC）、患者膀胱壁的順應(yīng)性（bladder compliance，BC）和排尿期最大逼尿肌排尿壓（maximum detrusor pressure，Pdet）。

1.2.2DIT的檢查方法CMG檢查結(jié)束后拔出F10雙腔尿道測(cè)壓管，常規(guī)消毒后經(jīng)尿道置入F16三腔氣囊導(dǎo)尿管，向氣囊內(nèi)注入10～15 mL生理鹽水，牽引導(dǎo)尿管至氣囊不能被拔出，阻塞膀胱頸。恥骨聯(lián)合水平調(diào)零后，生理鹽水50 mL/min恒定速度灌注膀胱，記錄FSCC、MCC、BC和Pdet等尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)后療效評(píng)價(jià)排尿期最大逼尿肌壓力（Pdet）＜ 20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）診斷為逼尿肌收縮乏力。患者TOT術(shù)后療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：（1）治愈：術(shù)后癥狀顯著改善，無尿失禁出現(xiàn)，ICI?Q?SF 評(píng)分為0，1 h尿墊實(shí)驗(yàn)≤ 2 g。（2）有效：術(shù)后癥狀部分改善，ICI?Q?SF評(píng)分改善超過50%，1 h尿墊試驗(yàn)2～ 10 g。（3）無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)行組間數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)χ2行組間數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1術(shù)前CMG和DIT結(jié)果86例CMG示逼尿肌收縮乏力SUI患者復(fù)行DIT檢查，65例（75.6%）顯示逼尿肌功能正常（Ⅰ組），21例（24.4%）仍表現(xiàn)為逼尿肌收縮乏力。86例SUI患者復(fù)行DIT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，排尿期最大逼尿肌壓力較CMG結(jié)果顯著升高（P＜0.05）。初始膀胱感覺容量、最大膀胱容量和膀胱壁順應(yīng)性較常規(guī)CMG結(jié)果未發(fā)生明顯變化，（P＞0.05）。見表1。

表1　術(shù)前DIT和CMG尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較Tab.1　Comparison of preoperative urodynamic parameters between DIT and CMG　±s

表1　術(shù)前DIT和CMG尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較Tab.1　Comparison of preoperative urodynamic parameters between DIT and CMG　±s

注：采用配對(duì)t檢驗(yàn)，*P＜0.05

組別C M G組D I T組F S C C（m L）2 5 7.2±3 6.9 2 5 6.9±4 0.2 M C C（m L）3 6 3.5±4 6.4 3 6 5.1±4 2.0 B C（m L/c m H 2 O）8 2.9±1 5.5 8 4.2±1 2.3 P d e t（c m H 2 O）1 1.7±3.1 3 1.2±1 2.9 t值P值0.3 6 0.7 2 1.7 2 0.0 9 1.8 3 0.0 7 1 4.0 9 0.0 0*

2.2手術(shù)療效Ⅰ組（n=65）SUI患者行TOT術(shù)后63例有效（96.9%），無效2例（3.1%）；術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛7例（10.7%），排尿困難3例（4.6%）。Ⅱ組（n=90）同期CMG診斷為逼尿肌功能正常者術(shù)后87例有效（96.7%），3例無效（3.3%）；10例（11.1%）出現(xiàn)術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛，4例（4.4%）術(shù)后2 d拔出尿管后出現(xiàn)排尿困難；Ⅰ組和Ⅱ組所有并發(fā)癥經(jīng)鎮(zhèn)痛藥物治療和留置尿管5 d后均明顯緩解。Ⅰ組和Ⅱ組患者年齡、病程和分娩次數(shù)等一般資料具有可比性，術(shù)后效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.3，P=0.99）。見表2。

表2　兩組手術(shù)效果比較Tab.2　Comparison of surgical effects of two groups 例（%）

3　討論

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（ICS）將SUI定義為腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出，而非由逼尿肌收縮壓引起，其特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無漏尿，而腹壓突然增加時(shí)尿液自動(dòng)流出［4］。輕中度壓力性尿失禁以非手術(shù)治療為主，包括生活方式干預(yù)、盆底肌訓(xùn)練、生物反饋、盆底電刺激治療和藥物治療等。重度壓力性尿失禁和非手術(shù)治療無效的輕中度壓力性尿失禁患者選擇手術(shù)治療。女性SUI術(shù)前行常規(guī)行尿動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估膀胱逼尿肌功能是否對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響一直存有爭(zhēng)議。部分研究表明術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查不影響手術(shù)愈后，僅增加醫(yī)師診療自信。部分學(xué)者［5］認(rèn)為術(shù)前尿動(dòng)力檢查明確診斷，合理的指導(dǎo)臨床診治，SUI術(shù)前應(yīng)常規(guī)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。特別是逼尿肌收縮乏力患者術(shù)后存在長(zhǎng)期清潔導(dǎo)尿風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估逼尿肌功能尤為重要。

本研究86例SUI患者常規(guī)CMG檢查示逼尿肌收縮乏力，如行手術(shù)治療，術(shù)后尿道阻力增加，存在尿潴留、長(zhǎng)期間歇導(dǎo)尿風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者弊大于利。但患者渴望手術(shù)治療緩解漏尿癥狀，復(fù)行DIT評(píng)估評(píng)估逼尿肌功能，發(fā)現(xiàn)65例（75.6%）患者逼尿肌功能正常，僅11例（24.4%）仍表現(xiàn)為逼尿肌收縮乏力。對(duì)比兩種方法尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)，DIT檢查患者排尿期最大逼尿肌收縮力顯著升高，初始膀胱感覺容量、最大膀胱容量和膀胱壁順應(yīng)性未發(fā)生明顯變化。提示DIT僅影響排尿期逼尿肌功能，激發(fā)排尿期逼尿肌收縮潛能，而不影響充盈期膀胱功能?？紤]常規(guī)CMG檢查使用F10雙腔尿道測(cè)壓管直徑較細(xì)，CMG行排尿期逼尿肌壓力測(cè)定時(shí)，由于尿道阻力較低，膀胱及尿道生理結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致部分患者逼尿肌輕度收縮時(shí)尿液經(jīng)尿道流出，產(chǎn)生逼尿肌收縮乏力的假象。DIT采用F16三腔氣囊導(dǎo)尿管，通過氣囊阻塞膀胱頸口，排尿期增加尿道阻力，激發(fā)逼尿肌收縮潛能，能更準(zhǔn)確反映逼尿肌真實(shí)收縮功能。

1994年DELANCEY［6］提出女性控尿“吊床”理論，無張力尿道中段懸吊術(shù)以“吊床”理論為基礎(chǔ)在治療SUI中取得良好效果，具有手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、效果持久等優(yōu)點(diǎn)，成為治療SUI的一線手術(shù)方法［7］。本研究65例復(fù)行DIT診斷為逼尿肌收縮良好患者術(shù)后有效率為96.9%，并發(fā)癥發(fā)生率為15.3%，90例常規(guī)CMG檢查診斷為逼尿肌收縮功能良好患者TOT術(shù)后有效率為96.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為15.5%；手術(shù)療效無統(tǒng)計(jì)差異，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道［8-9］一致。提示復(fù)行DIT評(píng)估膀胱行手術(shù)治療并不影響手術(shù)效果和并發(fā)癥發(fā)生率，DIT重新評(píng)估逼尿肌功能，能增加醫(yī)生和患者治療信心，選擇更合理治療方案。

綜上所述，術(shù)前可疑逼尿肌收縮乏力復(fù)行DIT檢測(cè)膀胱功能正常SUI患者，可以增加醫(yī)生和患者的手術(shù)治療信心，并不影響TOT術(shù)后效果和并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床醫(yī)生為患者制定治療方案提供重要參考，術(shù)前常規(guī)尿動(dòng)力學(xué)是逼尿肌收縮乏力患者建議常規(guī)行DIT檢查。

［1］KOMESU Y M，SCHRADER R M，KETAI L H，et al.Epide?miology of mixed，stress，and urgency urinary incontinence in middle?aged/older women：the importance of incontinence histo?ry［J］.Int Urogynecol J ，2016，27（5）：763?772.

［2］段繼宏，楊勇，吳士良，等.北京地區(qū)尿失禁發(fā)病率調(diào)查［J］.北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000，32（1）：74?75.

［3］ELLIOTT C S，COMITER C V.Maximum isometric detrusor pressure to measure bladder strength in men with postprostatec?tomy incontinence［J］.Urology，2012，80（5）：1111?1115.

［4］史本康，周尊林，張東青，等.經(jīng)陰道無張力懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁及并發(fā)癥防治［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（11）：53?56.

［5］HUANG L，HE L，WU S，et al.Impact of preoperative urody?namic testing for urinary incontinence and pelvic organ prolapse on clinical management in Chinese women［J］.J Obstet Gynae?col Res ，2016，42（1）：72?76.

［6］DELANCEY J O.Structural support of the urethra as it relates to urinary incontinence：The hammock hypothesis［J］.Am J Obstet，1994，170（6）：1713?1720.

［7］李云，徐文華，鄧君，等.尿流動(dòng)力學(xué)在女性壓力性尿失禁TVT?O手術(shù)治療中的臨床價(jià)值［J］.實(shí)驗(yàn)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2011，29（4）：415?416.

［8］ZUGOR V，LABANARIS A P，REZAEI?JAFARI M，et al.TVT vs.TOT：a comparison in terms of continence results，complications and quality of life after a median follow?up of 48 months［J］.Int Urol Nephrol，2010，42（4）：915?920.

［9］張迅.兩種尿道吊帶手術(shù)治療老年女性壓力性尿失禁的療效對(duì)比［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（23）：6677?6678.