龔道靜 董自強
1三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科 443003 湖北宜昌 2三峽大學(xué)泌尿外科研究所
膀胱陰道瘺(vesicovaginal fistula, VVF)是臨床上最為常見的泌尿生殖道瘺,多發(fā)生于產(chǎn)科和婦科手術(shù)損傷。一旦發(fā)生,患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響,情感受到壓抑,容易形成心理障礙,給患者的社交造成不良影響。多數(shù)VVF患者保守治療無效,最終需接受手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有經(jīng)腹、經(jīng)陰道及二者聯(lián)合途徑。近年來腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科得到了廣泛的應(yīng)用,我科于2013年7月~2016年1月采用腹腔鏡技術(shù)完成了8例VVF的修補手術(shù),取得了滿意的效果,現(xiàn)報告如下。
我們選擇VVF患者的標準是:瘺口為位于膀胱三角區(qū)上方的單發(fā)瘺口,直徑<3 cm且距離雙側(cè)輸尿管開口1 cm以上。2013年7月~2016年1月我科共完成8例腹腔鏡下VVF修補術(shù),患者年齡42~58歲(平均48歲),均為子宮切除手術(shù)術(shù)中損傷膀胱所致,其中3例為子宮肌瘤手術(shù),1例為子宮腺肌癥手術(shù),2例為宮頸癌根治術(shù),1例為子宮內(nèi)膜癌根治術(shù),1例為卵巢癌根治術(shù)。8例患者中有3例患者是由外院轉(zhuǎn)入。8例患者術(shù)后至出現(xiàn)漏尿的時間間隔是4~8 d(平均5.8 d)?;颊叱霈F(xiàn)漏尿至接受本次手術(shù)的時間間隔是3~6個月(平均4.2個月),且所有患者在此之前未接受其他形式修補手術(shù)。患者均通過體格檢查、腎分泌造影、尿道膀胱鏡檢查(圖1A)及美藍試驗證實為膀胱陰道瘺,并排除了合并有輸尿管陰道瘺的可能。通過膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn),8例患者的瘺口均位于輸尿管間嵴后上方,且均為單個瘺口,瘺口直徑1.0~2.5 cm(平均1.8 cm),瘺口距離雙側(cè)輸尿管口均大于1 cm,有惡性腫瘤病史者瘺口組織常規(guī)取活檢排除腫瘤性病變。
術(shù)前準備:術(shù)前控制泌尿道感染,并復(fù)查尿常規(guī)直至基本正常。術(shù)前3 d用稀釋的活力碘溶液清洗陰道,術(shù)前1 d禁食水,并行清潔灌腸。
手術(shù)方法:氣管插管全麻下,患者取截石位,常規(guī)消毒鋪巾。首先行尿道膀胱鏡檢查了解瘺口的位置、大小及與雙側(cè)輸尿管口之間的距離。經(jīng)瘺口插入一根F6輸尿管導(dǎo)管,并從陰道口拉出,以便于術(shù)中分離陰道和膀胱后壁時尋找瘺口位置所在。同時,經(jīng)雙側(cè)輸尿管口置入兩根F7雙J管以便于術(shù)中辨認輸尿管并防止輸尿管損傷。留置尿管引流,陰道內(nèi)填塞紗布卷以防術(shù)中漏氣。臍下作一1.5 cm縱行切口,直視下切開切口各層入腹腔,置入10 mm Trocar,絲線縫合收緊切口避免漏氣,連接氣腹管充氣建立氣腹,設(shè)置氣腹壓力1.729 kPa(13 mm Hg)。腹腔鏡直視下檢查腹腔內(nèi)粘連情況,于臍下兩橫指平左右側(cè)腹直肌外側(cè)緣分別置入5 mm、10 mm Trocar,于右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處置入5 mm Trocar。分離腹膜和陰道殘端之間的粘連處,顯露瘢痕化的陰道殘端(圖1B),于陰道殘端和膀胱后壁之間的間隙潛行分離,此時借助之前留置的輸尿管導(dǎo)管可以辨認瘺管所在,必要時可將膀胱壁切開,經(jīng)膀胱腔內(nèi)亦可尋找瘺管的位置(圖1C)。將瘺管充分游離直至組織疏松處,剪刀將瘺口周圍的瘢痕組織充分切除直至切緣有血液滲出。經(jīng)膀胱腔內(nèi)窺視雙側(cè)輸尿管口與瘺口的位置關(guān)系,避免縫合時誤傷輸尿管。用3-0 Quill免打結(jié)縫合線分別連續(xù)縫合陰道殘端及膀胱瘺口(圖1D,圖1E),前者橫向縫合,后者縱向縫合,并且吻合口應(yīng)無張力。膀胱內(nèi)注入生理鹽水300 ml,觀察無漏尿,如大網(wǎng)膜長度足夠,亦可裁取部分帶蒂大網(wǎng)膜充填在膀胱瘺口和陰道殘端之間以加固瘺口(圖1F)。放置盆腔引流管一根,手術(shù)結(jié)束。術(shù)后第1天取出陰道內(nèi)紗布塊,并保持尿管通暢引流。
8例患者手術(shù)均獲成功,無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間84~130(平均102)min,術(shù)中出血量30~80(平均52)ml。8例患者術(shù)后第1天均下床活動,并且在1~2 d內(nèi)通氣并逐步恢復(fù)飲食。手術(shù)后盆腔引流管拔除時間為4~6d,術(shù)后住院時間6~10(平均7.8)d。術(shù)后12~16 d拔除尿管,所有患者排尿均通暢,其中3例伴有尿頻、尿痛,考慮為炎癥所致,給予抗感染治療后癥狀明顯緩解。隨訪6~12(平均8.6)個月,無一例出現(xiàn)漏尿。
A:膀胱鏡下顯示膀胱瘺口(損傷發(fā)生1個月后);B:術(shù)中顯露陰道殘端(箭頭所示);C:術(shù)中經(jīng)膀胱內(nèi)尋找瘺口(箭頭所示);D:橫向縫合陰道殘端;E:縱向縫合膀胱切口;F:取大網(wǎng)膜(箭頭所示)填充瘺口處。
圖1膀胱鏡下及術(shù)中所見
VVF常見的原因是產(chǎn)傷和婦科手術(shù)損傷,絕大多數(shù)最終需要通過手術(shù)修補方能治愈,而手術(shù)時機的選擇目前多傾向于傷后3~6個月為宜[1]。VVF的傳統(tǒng)手術(shù)方式有經(jīng)陰道途徑、經(jīng)腹途徑以及二者聯(lián)合途徑。經(jīng)陰道途徑主要適用于低位、單純性的VVF[2],經(jīng)腹途徑主要適用于高位、復(fù)雜性的VVF以及需同時處理其他病變者[1]。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的推廣應(yīng)用,其在盆腔手術(shù)中的優(yōu)勢愈發(fā)明顯。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進行VVF修補,可以放大手術(shù)野,充分顯露各層解剖結(jié)構(gòu),徹底分離瘺道,同時對組織進行精準的切割以及有效的縫合,最大限度地減少出血及組織副損傷,術(shù)后患者恢復(fù)快,手術(shù)效果滿意,因而逐漸多地被泌尿外科醫(yī)師所采用。
1994年Nezhat等[3]首次完成腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補術(shù)并取得成功,此后不斷有國內(nèi)外學(xué)者報道該種手術(shù)經(jīng)驗,其手術(shù)成功率達93.5%[4]。腹腔鏡下進行VVF修補包括經(jīng)膀胱內(nèi)和膀胱外兩種途徑。前者需要打開膀胱,在膀胱內(nèi)尋找瘺口,國外學(xué)者報道采用經(jīng)膀胱內(nèi)途徑完成修補其手術(shù)成功率為86%[5],國內(nèi)學(xué)者報道同樣取得了滿意的效果[6~8]。盡管經(jīng)膀胱內(nèi)途徑可以較為容易找到瘺口,但其亦相應(yīng)增加了手術(shù)時間,術(shù)后患者容易出現(xiàn)膀胱刺激征[9]。經(jīng)膀胱外途徑不需要打開膀胱壁,而是沿著膀胱后壁和陰道殘端之間的潛在間隙進行游離找到瘺口后徹底切除并完成修補,國外有學(xué)者報道該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后膀胱刺激癥狀較輕的優(yōu)勢[10],但在瘺口的顯露和徹底切除方面可能遜于經(jīng)膀胱內(nèi)途徑。本組的8例手術(shù)中,有3例是采用經(jīng)膀胱外途徑完成修補,另外5例在游離膀胱后壁和陰道殘端之間的平面時,由于粘連嚴重難以充分顯露瘺口,最終選擇打開膀胱壁找到瘺口后完成修補。我們的經(jīng)驗是術(shù)中盡可能采用經(jīng)膀胱外途徑暴露瘺口,并且借助于事先經(jīng)瘺口留置的輸尿管導(dǎo)管作為標記,一般可以較為容易找到瘺口,如果確實因組織粘連致密導(dǎo)致暴露困難,則在盡可能分離到最低位后選擇離瘺口最近的位置打開膀胱,并可再次確認雙側(cè)輸尿管口與瘺口之間的位置,避免誤傷輸尿管。
瘺口的修剪和縫合在VVF修補術(shù)中占有至關(guān)重要的地位。瘺口處原有的線結(jié)應(yīng)予以清除,以免作為感染源影響創(chuàng)面的愈合。瘺口、陰道殘端及其周圍的瘢痕組織應(yīng)避免用超聲刀、電凝鉤修剪,而是用剪刀銳性切除,以保證創(chuàng)緣血供良好、并能無張力縫合為原則。我們采用Quill免打結(jié)縫合線分別全層連續(xù)縫合瘺口及陰道殘端,縫合時刻意將兩創(chuàng)面交叉,即陰道殘端橫向縫合,膀胱瘺口縱向縫合,我們認為這樣可以有效避免術(shù)后漏尿復(fù)發(fā)。
縫合瘺口時亦可適當選擇一些補片組織填充于瘺口和陰道殘端之間,比如帶蒂大網(wǎng)膜、腹膜等。這些補片組織不僅可以增加瘺口處的血供,還能吸收炎性滲出物,從而減少術(shù)后感染和漏尿的可能。當然,如果術(shù)中沒有可利用的組織充填,只要做到了上述的瘢痕充分切除、瘺口無張力交叉縫合,亦能保證手術(shù)效果。Miklos等[10]報道44例腹腔鏡下VVF修補術(shù),術(shù)中均未填充補片組織,卻獲得了98%的手術(shù)成功率。本組8例患者中有3例術(shù)中裁取帶蒂大網(wǎng)膜充填,其余5例均未充填任何補片組織,但手術(shù)均獲得成功。
本組8例患者,手術(shù)時間84~130(平均102)min,術(shù)中出血量30~80(平均52)ml,所有患者均在2 d內(nèi)下床活動,并恢復(fù)通氣。手術(shù)時間的長短和患者既往手術(shù)史、盆腔粘連程度以及術(shù)者的熟練程度有關(guān),但采用腹腔鏡技術(shù)修補VVF有助于患者術(shù)后更快地恢復(fù),此外,與開放手術(shù)比較,我們認為腹腔鏡技術(shù)還具有以下優(yōu)勢:①術(shù)中放大手術(shù)野,充分顯露盆腔各層解剖結(jié)構(gòu),使得手術(shù)更精細,出血更少。②能夠徹底分離并切除瘢痕化瘺道,對陰道壁、膀胱壁進行精準充分分離,進行有效無張力縫合。③Quill免打結(jié)倒刺縫合線的應(yīng)用在確??p合效果的同時大大縮短了縫合時間,減少了術(shù)中出血量[11]。
總結(jié)8例患者的成功手術(shù)經(jīng)驗,結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻的報道,我們認為,對以下關(guān)鍵步驟的改良有助于提高手術(shù)成功率:①瘺口的顯露盡量通過膀胱外途徑完成,如粘連嚴重無法找到瘺口位置,在做最大限度向下游離的前提下選擇距瘺口最近(<2 cm)處打開膀胱。②膀胱、陰道殘端縫合時應(yīng)刻意將兩創(chuàng)緣進行交叉、錯位,同時取大網(wǎng)膜楔于創(chuàng)口之間進行加固,而這是經(jīng)陰道途徑VVF修補術(shù)難以復(fù)制的技術(shù)優(yōu)勢。作為對經(jīng)腹、經(jīng)陰道兩種途徑VVF修補術(shù)的補充,腹腔鏡下VVF修補術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、效果好的優(yōu)點,是一種安全可行并且高效的治療VVF的方法。
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