整合-混合式臨床應(yīng)用型解剖學(xué)教學(xué)模式的探索與展望

萬麗丹，劉剛，伍洪昊

（1南昌大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室；2南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院教務(wù)處 江西南昌 330006）

1 醫(yī)學(xué)課程教學(xué)模式的發(fā)展歷程

國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校采用較多的教學(xué)模式包括：以科學(xué)為基礎(chǔ)，以學(xué)科為中心（discipline-based curriculum model, DBCM）、以問題為基礎(chǔ)（problem-based learning, PBL）、以器官系統(tǒng)為中心（organsystem-based curriculum model, OSBCM）和整合式課程模式（integrated curriculum model, ICM）。美國著名的教育學(xué)家James Beane認(rèn)為，課程整合是一種經(jīng)由課程設(shè)計的整合可以達(dá)成經(jīng)驗(yàn)的整合、知識的整合和社會的整合。20世紀(jì)50年代，美國Western Reserve University醫(yī)學(xué)院提出了“以器官系統(tǒng)為中心”的醫(yī)學(xué)課程整合模式，因其較好的學(xué)科融合性和應(yīng)用性，在美國、加拿大、英國、德國、日本、新加坡等地被廣泛應(yīng)用。20世紀(jì)末，香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、中國醫(yī)科大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)、浙江大學(xué)、四川大學(xué)等國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校開始嘗試整合式醫(yī)學(xué)課程。

美國的醫(yī)學(xué)教育既成功又有特色，哈佛醫(yī)學(xué)院就是其中的翹楚之一。1985年，哈佛大學(xué)將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程分為九個模塊，其中八個模塊是整合模塊，包括：人體（解剖、組織、放射線）；細(xì)胞化學(xué)與生物學(xué)（生物化學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)）；神經(jīng)科學(xué)模塊；整合人體生理學(xué)；免疫學(xué)、微生物學(xué)和感染模塊；藥理學(xué)基本原理；人類發(fā)育遺傳（遺傳學(xué)、胚胎學(xué)、發(fā)育）；系統(tǒng)病理學(xué)與病理生理學(xué)。2015年8月，哈佛醫(yī)學(xué)院又提出了新一輪的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革[1]：第1學(xué)年上學(xué)期包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)(foundations)、免疫防御與疾病(immunity in defense and disease，IDD)和醫(yī)學(xué)實(shí)踐(practice of medicine，POM)。醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)包括醫(yī)學(xué)分子細(xì)胞遺傳學(xué)基礎(chǔ)（細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)和藥理學(xué)）、人體結(jié)構(gòu)與功能（解剖學(xué)、胚胎學(xué)和發(fā)育生物學(xué)）、防御免疫機(jī)制與疾病（皮膚病學(xué)、風(fēng)濕學(xué)、免疫學(xué)/免疫病理學(xué)和微生物學(xué)）、特定疾病主題(癌、感染、動脈粥樣硬化)。

2 國外人體解剖學(xué)整合式課程模式簡介

解剖學(xué)、組織學(xué)、胚胎學(xué)、發(fā)育生物學(xué)、進(jìn)化論、放射線學(xué)統(tǒng)稱為人類形態(tài)學(xué)。因此，對解剖學(xué)這門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課進(jìn)行課程設(shè)計時，國外醫(yī)學(xué)教育者采取的做法是將人類形態(tài)學(xué)各學(xué)科進(jìn)行有機(jī)的系統(tǒng)的介紹。

劉偉等在《耶魯大學(xué)與北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院解剖教學(xué)比較》一文中介紹到[2]，耶魯大學(xué)解剖課教學(xué)由耶魯大學(xué)外科系解剖組承擔(dān)，理論教學(xué)由Rizzolo和Stewart教授負(fù)責(zé)大體解剖，Abrahams教授負(fù)責(zé)中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖，臨床放射科醫(yī)生負(fù)責(zé)影像解剖。所用教材為Gray's Anatomy for Students，圖譜為Atlas of Anatomy，按局部解剖學(xué)方式鋪展。每章節(jié)包括5種教學(xué)模式，相輔相承形成一個循環(huán)，依次為：①總論（解剖學(xué)與放射學(xué)）；②臨床病案小組討論；③解剖操作；④小結(jié)；⑤解剖影像討論。課前，學(xué)生要通過網(wǎng)站提前預(yù)習(xí)（http: //www.anatomy.yalemedicine.org/），包括關(guān)鍵詞、圖譜、小結(jié)、臨床病案及解剖操作步驟、影像資料和課程練習(xí)題等。實(shí)驗(yàn)課預(yù)設(shè)有2個或以上的臨床病案供學(xué)生討論，學(xué)生從放射科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師的角度進(jìn)行與病案相關(guān)的解剖操作。另外還有3-5名志愿者輔教，有些是外科醫(yī)生，有些是高年資的醫(yī)學(xué)生，顯然這個輔教的過程對雙方均有利無弊。

范靜怡等在《中美解剖教學(xué)的對照與比較》一文中介紹到[3]，芝加哥大學(xué)Pritzker醫(yī)學(xué)院于2004年后引進(jìn)在解剖學(xué)教學(xué)頗有成就的Callum Ross教授任課程負(fù)責(zé)人，在解剖教學(xué)中融入臨床知識，把組織學(xué)、胚胎學(xué)和影像學(xué)有機(jī)整合進(jìn)來。教授解剖學(xué)的教師來自解剖系，教授組織學(xué)的教師來自病理系，引導(dǎo)學(xué)生將正常組織和病理組織相比較。臨床病案由臨床各科室醫(yī)師來完成并指導(dǎo)學(xué)生解剖，教授影像學(xué)的教師來自醫(yī)院放射科，通過向?qū)W生展示醫(yī)院收集的X線片、CT、MRI和MRA，將最新醫(yī)學(xué)影像和解剖學(xué)知識整合起來。在整體教學(xué)和考核目標(biāo)上，對學(xué)生的基本要求是：①了解人體大體結(jié)構(gòu)和功能，辨認(rèn)和強(qiáng)記結(jié)構(gòu)名稱；②理解人體結(jié)構(gòu)在胚胎學(xué)、進(jìn)化論和功能上的原理；③掌握足夠的人體結(jié)構(gòu)和功能上的專業(yè)術(shù)語以便和臨床醫(yī)師及研究者交流。

3 我校臨床應(yīng)用型解剖學(xué)課程的改進(jìn)措施

目前，我校人體解剖學(xué)課程設(shè)置的主要方式是以專業(yè)為導(dǎo)向，教師和教學(xué)單位在保障教學(xué)目標(biāo)的前提下，針對不同專業(yè)學(xué)生設(shè)計稍有差異的教學(xué)內(nèi)容和課程設(shè)置。筆者認(rèn)為在人體解剖學(xué)教學(xué)執(zhí)行過程中，應(yīng)遵循“教學(xué)內(nèi)容決定教學(xué)方法”這一基本原則，例如以器官系統(tǒng)為中心的課程模式可用于消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌器官和心臟這幾個章節(jié)，注重解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)的復(fù)合編排；病案分析教學(xué)法可應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)，例如講授中腦相關(guān)帕金森病時介紹神經(jīng)核團(tuán)細(xì)胞毀損手術(shù)與腦深部電刺激（deep brain stimulation, DBS），從治療新進(jìn)展角度體會不同類型神經(jīng)細(xì)胞的生理作用[4]；整合式教學(xué)法可應(yīng)用于局部解剖學(xué)中介紹頭頸部和軀干，這幾部分的共同特點(diǎn)是包含有體腔，同時結(jié)合胚胎學(xué)和影像學(xué)來學(xué)習(xí)；傳統(tǒng)教學(xué)法則用于運(yùn)動系統(tǒng)和脈管系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)理論知識的完整性和貫通性；PBL法可貫穿于任一章節(jié)的重點(diǎn)難點(diǎn)，PBL教學(xué)法需完成以下教學(xué)目標(biāo)[5]：①探尋問題、澄清不熟悉的專業(yè)術(shù)語；②鑒別關(guān)鍵信息，記錄討論的要點(diǎn)；③從所列信息中激發(fā)想像，鑒別解釋問題或病例特征的可能機(jī)制；④培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。筆者把這種教學(xué)模式定義為整合-混合式教學(xué)模式，它特別注重學(xué)生在理論知識的基礎(chǔ)上早期、反復(fù)、多次地進(jìn)行探索性實(shí)踐，充分鍛煉學(xué)生與多元化背景病人或與不同專業(yè)同事進(jìn)行有效溝通協(xié)作，引導(dǎo)他們收集信息、開拓視野、挖掘興趣，提高學(xué)術(shù)水準(zhǔn)和靈敏度，培養(yǎng)批判性思維與推理、分析歸納與解決問題等各種能力以及責(zé)任心、領(lǐng)導(dǎo)力等職業(yè)素養(yǎng)。

近五年教學(xué)評估數(shù)據(jù)顯示近92%的學(xué)生對人體解剖學(xué)課程的教學(xué)評估分值均達(dá)到90分以上。不足之處是，盡管我們已逐步把面向研究生的臨床應(yīng)用型解剖學(xué)課程教學(xué)模式部分地引入到本科生教學(xué)中，但尚未及時配備臨床醫(yī)師現(xiàn)場指導(dǎo)學(xué)生解決內(nèi)外科診療中遇到的常見問題，不過在新增加的第三學(xué)期已著手集中組織臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生開展夏季學(xué)期“早期接觸臨床”實(shí)踐，以及根據(jù)不同專業(yè)的學(xué)習(xí)要求安排學(xué)生開展社會醫(yī)學(xué)問題調(diào)研調(diào)查和學(xué)術(shù)講座等活動，讓學(xué)生領(lǐng)悟醫(yī)學(xué)專業(yè)的內(nèi)核是理論聯(lián)系實(shí)踐，實(shí)踐大于理論、重于理論。與此同時，我校解剖學(xué)教師還接受臨床各學(xué)科的專家、學(xué)者關(guān)于臨床手術(shù)學(xué)知識的集體強(qiáng)化培訓(xùn)，到醫(yī)院觀摩手術(shù)和臨床操作技術(shù)，切實(shí)地提升了解剖學(xué)的教學(xué)水平。

另外，我校于2013年開始招收五年制臨床醫(yī)學(xué)（中英雙學(xué)位合作辦學(xué)項(xiàng)目）專業(yè)，該專業(yè)由南昌大學(xué)與倫敦大學(xué)瑪麗女王學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科雙學(xué)位聯(lián)合培養(yǎng)辦學(xué)。早在1999年，瑪麗女王學(xué)院就建立了基于系統(tǒng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)間的縱向整合、以及人體不同系統(tǒng)間或者醫(yī)學(xué)知識與其他學(xué)科知識間的橫向整合課程體系。我?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)課程由瑪麗女王學(xué)院的外籍教師執(zhí)教及考核，部分基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程由南昌大學(xué)優(yōu)秀教師承擔(dān)和輔助，例如人體解剖學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)等。外籍教授的基本功比較扎實(shí)，對自己的研究領(lǐng)域造詣頗深，授課過程中能夠?qū)⒉煌R點(diǎn)的研究歷史和最新的研究情況言簡意賅的傳授給學(xué)生。其中，讓學(xué)生受益最多的是lecture recording，即每堂授課都會被錄制并上傳至網(wǎng)上，PPT演示和外籍教師授課同步分開錄制，高保真地重現(xiàn)了課堂實(shí)景，即使由于時間緊，有些內(nèi)容沒有授給學(xué)生，也會通過課程錄制系統(tǒng)在空教室中進(jìn)行授課錄制，然后上傳到南昌大學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺，供學(xué)生課后復(fù)習(xí)和參考，同時也有利于我校教師自學(xué)和模仿。

關(guān)于解剖學(xué)考核方面，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院解剖教研室[6]采取的方法：取消理論考試，加強(qiáng)標(biāo)本考試的比重，要求學(xué)生設(shè)計和臨床相關(guān)的解剖科研實(shí)驗(yàn)，在期末前撰寫解剖結(jié)合臨床的綜述，提升學(xué)生學(xué)與研的結(jié)合能力?？紤]到解剖學(xué)考核方式中基礎(chǔ)理論所占比重較大，學(xué)生對解剖操作的動手意愿和能力減退，我們適度借鑒了協(xié)和醫(yī)學(xué)院的做法，在解剖學(xué)考核中降低理論考試的比重，增加了標(biāo)本和實(shí)踐考試的比重。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院的考核辦法更為復(fù)雜，包含完成解剖學(xué)圖譜手稿(completion of drawing assignments)、解剖學(xué)圖譜幻燈片讀片和考試(eSlide reading and exam)、針對重要知識點(diǎn)的小測驗(yàn)(quiz focused on key point)、案例討論的口頭報告(oral presentation for topic discussion)、期中實(shí)踐考試(midterm practical exam)、期末實(shí)踐考試( fi nal practical exam)和期末筆試( fi nal paper exam)，從多方面督促和培養(yǎng)大一學(xué)生端正、認(rèn)真、細(xì)膩、自律的學(xué)習(xí)態(tài)度。

4 未來我校解剖學(xué)課程服務(wù)型教學(xué)改革預(yù)覽

美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院采用混合模式，教學(xué)場所是由連通教室、實(shí)驗(yàn)室、討論室、計算機(jī)室和模擬接診室等組成的一個統(tǒng)一的教學(xué)單元，大部分教學(xué)過程的實(shí)現(xiàn)可以根據(jù)教學(xué)目的自由地在教學(xué)單元中變換。由于規(guī)劃限制等問題，絕大多數(shù)國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校教學(xué)場所無法提供類似哈佛大學(xué)那樣的教學(xué)單元，教學(xué)單位和授課教師主要還是在教學(xué)手段上下苦功。

基于我校教學(xué)單位可能提供的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和資源的各項(xiàng)整合，筆者對我校人體解剖學(xué)課程設(shè)置提出了一個“高級定制”式服務(wù)型教改簡表（表1）。聯(lián)合國教科文組織曾談到，今后的文盲將不再是不識字的人，而是不會自學(xué)和學(xué)了知識不會應(yīng)用的人。筆者歷經(jīng)20年醫(yī)學(xué)高等教育體會到，教育之本應(yīng)當(dāng)是研討如何讓學(xué)生更輕松、更便捷地獲取知識，更牢固、更靈活地掌握知識，更熟練、更自信地應(yīng)用知識。從現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的角度來說，醫(yī)學(xué)院校的教師和醫(yī)院的醫(yī)護(hù)工作者一樣都是服務(wù)型職業(yè)，教師在教授知識的同時需要為不同對象設(shè)計有應(yīng)用價值的學(xué)習(xí)方案，授人以魚不如授人以漁，精辟深刻的教學(xué)方案節(jié)約成本、利教益學(xué)，為應(yīng)用型和創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的學(xué)業(yè)和職業(yè)生涯保駕護(hù)航。

展 望

美國公立大學(xué)的學(xué)費(fèi)年均8202美元，私立大學(xué)學(xué)費(fèi)更高，基本上每年高出21189美元。財經(jīng)專家分析，2017年至2018年，美國排名前50的私立大學(xué)學(xué)費(fèi)將平均上漲3.6%，有許多學(xué)校的學(xué)費(fèi)漲幅將超過4%[7]。經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織預(yù)計，雖然面臨高昂的大學(xué)學(xué)費(fèi)，75%的美國大學(xué)生可以通過公共貸款、各種獎學(xué)金以及津貼獲得資助，完成大學(xué)教育。醫(yī)學(xué)高等教育是高成本、高要求的，在美國，只有最優(yōu)秀的學(xué)生才能進(jìn)入醫(yī)學(xué)院，錄取率低于10%，學(xué)生的優(yōu)秀不僅是智力上的更是思想和行為上的。高學(xué)費(fèi)反映了教學(xué)成本，一年4～6萬美元，美國的醫(yī)學(xué)生幾乎沒有不用功學(xué)習(xí)的。然而，我國醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生一年學(xué)費(fèi)約6000元人民幣約1000美元，盡管這意味著在我國醫(yī)學(xué)生成為一名醫(yī)務(wù)工作者所付出的經(jīng)濟(jì)代價極其低廉，但不代表我國的醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)體制落后。由于國情、經(jīng)濟(jì)條件、生源等因素，國外的許多做法不符合我國實(shí)際，但對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的核心目標(biāo)是一致的，他山之石可以攻玉，我們還是可以從中獲得有益的啟示和借鑒。

表1 我校人體解剖學(xué)課程設(shè)置改革簡略Tab.1 A brief introduction to the reform of human anatomy curriculum in Nanchang university, school of basic medicine

近期對醫(yī)學(xué)生消費(fèi)結(jié)構(gòu)與消費(fèi)水平的調(diào)查分析得出[8]，消費(fèi)支出與家庭收入呈正相關(guān)，獨(dú)生子女月平均消費(fèi)1372元高于非獨(dú)生子女1211元，不同生源地學(xué)生消費(fèi)水平高低依次是城市、城鎮(zhèn)、農(nóng)村，這類調(diào)查為我國即將推行適當(dāng)提高醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供重要依據(jù)。美國大學(xué)委員會最新發(fā)布的報告—《教育回報》解釋了其對高等教育回報的分析，報告發(fā)現(xiàn)學(xué)士學(xué)位持有者在40年的全職工作生涯中要比高中畢業(yè)生薪酬高65%，全職本科畢業(yè)生在2011年的平均薪酬比高中畢業(yè)生的平均薪資高2.1萬美元，那些大學(xué)肄業(yè)生的平均薪酬比高中畢業(yè)生高5000美元[9]。這份報告和我國國情也不相符，不過對持有醫(yī)學(xué)本科學(xué)位或研究生學(xué)位的畢業(yè)生來說，畢業(yè)后從事醫(yī)護(hù)職業(yè)第一年年收入約1萬美元以上，幾乎完全覆蓋醫(yī)學(xué)本碩博三階段所需學(xué)費(fèi)，因此選擇醫(yī)學(xué)專業(yè)是崇高的、體面的、值得投資的、高回報低風(fēng)險的；對醫(yī)學(xué)培養(yǎng)單位來說，為國家和社會培養(yǎng)出德高醫(yī)精的高收入醫(yī)護(hù)工作者群體的同時，做到辦學(xué)經(jīng)費(fèi)收支平衡甚至穩(wěn)步持續(xù)創(chuàng)收，是在結(jié)合我國國情的基礎(chǔ)上向世界發(fā)達(dá)國家高等教育之路致敬的最好體現(xiàn)。

[1] 趙峻，張榮華，羅林枝，等. 美國哈佛醫(yī)學(xué)院課程體系改革對中國醫(yī)學(xué)教育的啟示. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，36（6）：865-868.

[2] 劉偉，劉克，李文婷，等. 耶魯大學(xué)與北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院解剖教學(xué)比較. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2013， 4（3）: 334-337.

[3] 范靜怡，唐燕，Callum Ross. 中美解剖教學(xué)的對照與比較-美國芝加哥大學(xué)人類形態(tài)學(xué)課程的解析與思考. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014， 1： 54-55.

[4] 馬瑞，劉浩. 美國醫(yī)學(xué)解剖學(xué)教育帶給我們的啟示. 醫(yī)學(xué)爭鳴，2015, 16（5）： 34-36.

[5] 陳新山. 香港大學(xué)醫(yī)學(xué)教育考察見聞與思考. 教育教學(xué)論壇，2012, S2：140-141.

[6] 劉偉，劉克，李文婷，等. 以創(chuàng)新為理念的臨床應(yīng)用解剖學(xué)教學(xué)改革. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2015，35（6）：854-856.

[7] 美國人上大學(xué)的成本其實(shí)很高. 騰訊財經(jīng)-國際財經(jīng).2017年9月21日.(http:// fi nance.qq.com /a / 20170921/026984.htm)

[8] 宗雷，石嫣，任麗平. 醫(yī)學(xué)生消費(fèi)結(jié)構(gòu)與消費(fèi)水平的分析. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2017，1：49-51.

[9] 美國大學(xué)委員會最新報告稱讀大學(xué)有較好回報. 教育與職業(yè)，2013，5（31）：8.