不同促排卵方案中雌激素和孕激素對妊娠結(jié)局的影響研究

馬林　黃堅　張治芬

在受孕過程中，優(yōu)質(zhì)的胚胎與良好的子宮內(nèi)膜容受性是成功妊娠的關(guān)鍵。子宮內(nèi)膜受卵巢性激素的影響，呈現(xiàn)周期性的變化。這些激素在不同條件下濃度發(fā)生改變，通過與受體相互作用，并與分泌蛋白和細胞因子共同調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜狀態(tài)。雌激素和孕激素是胚胎植入過程中起主導(dǎo)作用的性激素，生理水平的雌二醇（E2）、孕酮（P）及兩者的協(xié)同作用是成功妊娠的重要條件之一[1]。在控制性超促排卵（COH）過程中，因藥物干預(yù)，可能出現(xiàn)多卵泡發(fā)育及高于自然周期的性激素水平[2]。高于生理水平的雌激素和孕激素是否影響卵泡質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局，是目前臨床研究的熱點。本研究通過對臨床病例進行回顧性分析，根據(jù)不同促排卵方案進行分組，分析各組間人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日（HCG日）E2、P水平及P與E2比值（P/E2）與妊娠結(jié)局的關(guān)系，探討在輔助生育過程中雌激素和孕激素對子宮內(nèi)膜容受性和妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1　對象和方法

1.1對象回顧性選取2013年2月至2015年8月于本院就診的不孕患者64例（80個促排卵周期）。患者均為排卵異?；虿幻髟虿辉械呐?，經(jīng)輸卵管造影顯示至少有一側(cè)輸卵管通暢，子宮和卵巢形態(tài)正常、無器質(zhì)性病變，基礎(chǔ)性激素正常，男方精液檢查正常。其中19例（24個促排卵周期）應(yīng)用枸櫞酸氯米芬（CC，中國上海衡山藥業(yè)有限公司）促排卵（CC組），17例（23個促排卵周期）應(yīng)用CC+注射用尿促性腺激素（HMG，中國上海第一生化藥業(yè)有限公司）促排卵（CC+HMG組），18例（20個促排卵周期）應(yīng)用HMG促排卵（HMG組），10例（13個促排卵周期）應(yīng)用來曲唑（LE，中國江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）促排卵（LE組）。4組患者年齡、不孕年限比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1　4組患者年齡、不孕年限比較

1.2方法4組患者均予月經(jīng)周期第10天開始進行超聲卵泡監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)卵巢共有1～3個卵泡直徑≥18mm者，判斷為卵泡成熟，確定HCG日；于HCG日肌肉注射HCG 5 000～10 000U，促進卵泡成熟并誘發(fā)排卵，指導(dǎo)患者同房時間；經(jīng)超聲檢查證實排卵后，給予地屈孕酮（荷蘭AbbottBiologicalsB.V.公司）口服10mg進行黃體功能支持，2次/d。若有3個以上卵泡直徑≥15mm，考慮過度刺激，予取消促排卵周期。

1.2.1CC組患者月經(jīng)周期第5天開始口服CC，50～100mg/d，共5d。

1.2.2CC+HMG組患者月經(jīng)周期第5天開始口服CC，50～100mg/d，共5d；于周期第10天開始根據(jù)卵泡生長大小，每日或隔日肌肉注射HMG 75～150U，至HCG日前1d。

1.2.3HMG組患者月經(jīng)周期第5天開始肌肉注射HMG，75～150 U/d，共5d；于周期第10天開始根據(jù)卵泡生長大小，每日或隔日肌肉注射HMG 75～150U，至HCG日前1d，至超聲觀察卵泡達到成熟停用。

1.2.4LE組患者月經(jīng)周期第3～5天開始口服LE 2.5mg/d，共5d。

1.3E2、P水平檢測與妊娠結(jié)局隨訪于HCG注射日注射前取患者靜脈血3ml，分離血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測，應(yīng)用西門子Adviacentaur全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以及配套試劑，測定血清E2、P水平，計算P/E2[孕激素（ng/ml）×1 000/雌二醇（pg/ml）]。HCG日14d后，若血HCG陽性提示妊娠；2～4周后B超檢查，于宮腔內(nèi)見到孕囊、原始心管搏動者確診臨床妊娠，并隨訪妊娠結(jié)局。

1.4觀察指標（1）觀察并比較4組患者的妊娠率。（2）觀察并比較4組患者的HCG日血清E2、P水平及P/E2。（3）觀察并比較妊娠患者與未妊娠患者的HCG日血清E2、P水平及P/E2。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.14組患者妊娠率比較CC組患者妊娠2例，妊娠率10.5%；CC+HMG組患者妊娠8例，妊娠率47.1%；HMG組患者妊娠8例，妊娠率44.4%；LE組患者妊娠2例，妊娠率20.0%。CC+HMG組、HMG組患者妊娠率均高于CC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），其它各組間妊娠率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.24組患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比較見表2。

表2　4組患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比較

由表2可見，4組患者HCG日血清E2水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。4組患者HCG日血清P水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間兩兩比較，CC+HMG組、HMG組、LE組與CC組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），CC+HMG組與HMG組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。4組患者HCG日P/E2比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間兩兩比較，LE組與CC組、CC+HMG組、HMG組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3妊娠患者與未妊娠患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比較見表3。

表3　妊娠患者與未妊娠患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比較

由表3可見，妊娠患者與未妊娠患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

3　討論

性激素在胚胎發(fā)育和子宮內(nèi)膜之間的同步調(diào)控成熟是妊娠的關(guān)鍵，雌激素和孕激素可通過影響子宮內(nèi)膜胞飲突、子宮內(nèi)膜基質(zhì)發(fā)育、子宮內(nèi)膜著床相關(guān)因子等改變子宮內(nèi)膜容受性[3]。在胚胎著床過程中，子宮內(nèi)膜處于生長動態(tài)階段，雌激素啟動子宮內(nèi)膜的增殖，誘導(dǎo)孕激素受體的產(chǎn)生，而孕激素受體產(chǎn)生的黃素化開啟著床窗。受雌激素和孕激素協(xié)同作用，子宮僅在很短的窗口期內(nèi)允許胚胎著床。

雌激素是胚胎著床過程所必須的，低水平雌激素能使子宮內(nèi)膜接受胚胎的信息傳遞[4]，且能控制種植窗期的長短，高水平雌激素則會縮短種植窗，使其很快關(guān)閉，同時引起植入相關(guān)基因表達異常，包括高雌激素作用下子宮內(nèi)膜分泌不足、腺體和間質(zhì)發(fā)育不同步、雌激素和孕激素受體表達下降和胞飲突過早表達，以及IL-6和IL-11等著床相關(guān)因子在超高雌激素水平下表達下降等[5]，從而刺激內(nèi)膜膠原纖維過度增生，引起容受性下降和著床失敗，降低種植率。

在女性生理周期中，當(dāng)一個卵泡近成熟時，血清E2水平可達300pg/ml。在COH周期中，由于外源藥物的使用，啟動的卵泡個數(shù)增加，血清E2水平常常超過生理水平。有研究顯示，每卵泡的E2水平＞600 pg/ml時，臨床妊娠率和胚胎種植率最低，E2水平在HCG日＞3 000pg/ml時可能通過影響胚胎與子宮內(nèi)膜的同步發(fā)育和子宮內(nèi)膜的容受性而影響妊娠結(jié)局[6]。也有研究認為HCG日血清E2水平無論高低，在卵裂率、胚胎植入率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[7]，表明HCG日E2水平高低與臨床妊娠率無關(guān)。本研究結(jié)果顯示，不同藥物參與的COH周期中HCG日的E2水平均有差異，但妊娠患者與未妊娠患者HCG日E2水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異，這提示HCG日血清E2水平與妊娠率并無直接相關(guān)性。

孕激素是子宮內(nèi)膜容受性形成并與囊胚同步發(fā)育的決定性因素，缺乏孕激素可使胚泡與子宮內(nèi)膜黏附失敗。一般認為，增生末期血清P水平＞0.9ng/ml為升高，試驗證明，該濃度是使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期變化的最低有效濃度[8]。血清孕激素水平升高和子宮內(nèi)膜孕激素受體的降調(diào)節(jié)在胞飲突的形成中有重要作用，孕激素可致胞飲突的提前成熟。血清P水平過早上升，使得子宮內(nèi)膜胞飲突提前出現(xiàn)，著床窗出現(xiàn)過早，胚胎和內(nèi)膜發(fā)育不同步，子宮內(nèi)膜著床窗提前關(guān)閉，影響受精卵的著床[9]。COH周期中E2水平顯著增高，P水平提前升高，P/E2異常，黃體生成素降低，黃體期縮短，可導(dǎo)致內(nèi)膜腺體較間質(zhì)發(fā)育遲緩，妊娠率低下。同時，孕激素過高會影響卵子質(zhì)量，使正常卵裂率、受精率均較低從而影響妊娠結(jié)局。目前學(xué)術(shù)界對COH周期中卵泡發(fā)育晚期血清P水平對胚胎著床的影響尚存爭議，多數(shù)學(xué)者認為與血清P水平的臨界值有關(guān)。Orvieto等[10]認為高孕激素水平不利于胚胎著床，COH周期中卵泡晚期的血清P水平＞3.05 ng/ml，胚胎種植率和臨床妊娠率下降，流產(chǎn)率增加。關(guān)于孕激素的臨界數(shù)值仍需進一步臨床研究明確。本研究結(jié)果顯示，妊娠患者HCG日P水平較未妊娠組略高，但無統(tǒng)計學(xué)差異。CC+HMG組、HMG組、LE組HCG日P水平與CC組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中CC+HMG組患者妊娠率最高，其HCG日P水平為（1.20±0.80）ng/ml。

在自然月經(jīng)周期過程中，雌激素和孕激素水平按照一定規(guī)律呈周期性變化。相關(guān)研究表明，適量的血清E2、P水平及E2/P，可促使子宮內(nèi)膜容受性呈優(yōu)化狀態(tài)，可得到適當(dāng)?shù)墨@卵數(shù)和較好的妊娠結(jié)局[11]。在COH周期中，由于外源性藥物的應(yīng)用，刺激卵巢募集較多卵泡，多個卵泡同時發(fā)育導(dǎo)致血清E2呈高水平，超生理水平的E2影響卵子和胚胎的質(zhì)量。高水平的E2和相對不足的P水平可使內(nèi)膜發(fā)育與胚胎不同步，或胚胎發(fā)育滯后于內(nèi)膜發(fā)育，或內(nèi)膜發(fā)育滯后于胚胎發(fā)育，從而影響胚胎著床，影響妊娠率。有研究認為，在HCG日，當(dāng)P/E2＞1時，考慮是由于促黃體生成激素峰值的提前，孕激素提前升高，會減低臨床妊娠率[12]。而HCG日后常規(guī)補充黃體酮，使雌激素和孕激素仍然不協(xié)調(diào)，P水平越高，P/E2越大，妊娠率越低。因此，合適的P/E2是保持內(nèi)膜良好容受性和胚胎良好種植潛能的關(guān)鍵因素，也是保證良好妊娠結(jié)局的重要因素。

但也有學(xué)者提出不同觀點。有研究者按P/E2分成兩組，P/E2≤1組和P/E2＞1組，結(jié)果顯示兩組患者胚胎種植率和臨床妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異[13]。有研究對卵巢儲備正常的長方案促排卵患者，采用P/E2的ROC曲線選取臨界值1.2，結(jié)果顯示高的P/E2對臨床妊娠無不良影響[14]。本研究結(jié)果顯示，妊娠組患者與未妊娠組患者P/E2比較無統(tǒng)計學(xué)差異，但不同促排卵方案比較結(jié)果顯示，CC+HMG組和HMG組患者妊娠率較高，兩組的P/E2分別為1.14±0.68、1.29±0.86，均較CC組高，較LE組低。因此，無論何種促排卵方案，HCG日P/E2適中方有利于胚胎發(fā)育和子宮內(nèi)膜容受性同步，過低或過高的P/E2比值均不利于胚胎著床。

根據(jù)目前常用的促排卵藥物機制研究分析，CC為抗雌激素類藥物，存在減少宮頸黏液分泌、影響精子通過、影響子宮內(nèi)膜發(fā)育等作用，致臨床妊娠率降低，LE為第3代非甾體類芳香化酶抑制劑，通過阻斷雄烯二酮及睪酮向雌激素轉(zhuǎn)化、負反饋增加垂體FSH分泌，從而促進卵泡的生長、發(fā)育。與CC不同，LE半衰期較短，不與雌激素受體相結(jié)合，引起到卵泡發(fā)育后期，LE的降低雌激素水平作用顯著減弱[15]。相較抗雌激素類藥物，促性腺激素類藥物HMG參與的促排卵方案的臨床妊娠率有顯著升高，其在卵泡發(fā)育早期可募集多個竇狀卵泡并促使其發(fā)育，通過與顆粒細胞的卵巢雌激素受體結(jié)合促進卵巢生長和分泌E2，但該類藥引起多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險高，臨床應(yīng)用需密切監(jiān)測[16]。本研究中，不同促排卵方案中HCG日E2水平比較均有統(tǒng)計學(xué)差異，其中有HMG參與的周期中，E2水平明顯高于CC和LE組。

綜上所述，不同的促排卵方案中，HMG的參與可使雌激素和孕激素到達利于胚胎發(fā)育和子宮內(nèi)膜容受性同步的水平，過高或過低的雌激素和孕激素水平均不利于胚胎著床。雌激素和孕激素在HCG日對卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生影響，相較于其他分泌蛋白和細胞因子的監(jiān)測，雌激素和孕激素的檢測方便，且經(jīng)濟實惠、可行性較強。當(dāng)然本研究尚存有不足之處，需加大樣本量，進一步完善研究方案，從多方面評估情況，以進一步發(fā)現(xiàn)準確預(yù)測妊娠結(jié)局的指標和方法，提高輔助生育技術(shù)的成功率。

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