胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理

李冠群 孫備

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)術(shù)式創(chuàng)傷大、切除臟器多、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著技術(shù)的進(jìn)步及器械的發(fā)展，PD的安全性顯著提高，術(shù)后病死率已小于3%[1]。PD術(shù)后并發(fā)癥主要包括胰瘺、術(shù)后出血、腹腔感染、膽瘺、乳糜瘺、胃排空延遲及遠(yuǎn)期并發(fā)癥等。如何有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥并采取積極有效應(yīng)對策略已成為胰腺外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)與焦點(diǎn)。本文結(jié)合臨床治療經(jīng)驗(yàn)及國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展，對PD術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理做一總結(jié)，以期為臨床醫(yī)生提供更多的借鑒與參考。

一、胰瘺

PD術(shù)后胰瘺(postoperative pancreatic fistula,POPF)發(fā)生率為3%～45%[2]。其不同于遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)后的單純性胰瘺，這種胰瘺是含消化液和胰液的混合瘺。在消化液的作用下，胰酶激活進(jìn)而對周圍組織器官的消化，導(dǎo)致組織壞死、繼發(fā)炎癥甚至腹腔出血或全身炎癥反應(yīng)綜合征等。胰瘺、感染及出血三者極易出現(xiàn)惡性循環(huán)，而處理胰瘺則是其中的關(guān)鍵。近年來，對于POPF的管理已將重點(diǎn)從及時(shí)處理轉(zhuǎn)移到早期預(yù)防上。早期預(yù)防POPF主要包括以下幾點(diǎn)：

1.改善術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài) 術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)與POPF發(fā)生率及病死率密切相關(guān)。行PD的病人術(shù)前均會出現(xiàn)不同程度的膽道梗阻情況，因此，術(shù)前應(yīng)積極改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，糾正低白蛋白血癥、受損肝功能及貧血等[3]。術(shù)前減黃可緩解膽道壓力、減輕黃疸并控制炎癥，但屬有創(chuàng)性操作，可引起膽道逆行感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致病情加重，甚至延誤后續(xù)根治性手術(shù)治療。術(shù)前是否應(yīng)減黃及減黃的指標(biāo)尚存在爭議[4]，既反對“常規(guī)減黃”，又反對“一概不減”。目前，術(shù)前不常規(guī)推薦減黃治療，但對于合并急性膽管炎、擬行新輔助治療及一般狀態(tài)極差者可選擇合適方式進(jìn)行減黃。

2.生長抑素及其類似物 生長抑素及其類似物可有效地抑制胰腺外分泌功能，減少胰液分泌，同時(shí)抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌，減少內(nèi)臟器官血流灌注且不引起動(dòng)脈血壓大幅波動(dòng)，對胰瘺的防治有一定效果[5-6]。推薦PD術(shù)后病人常規(guī)使用，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)病人[7]。

3.吻合方式 目前臨床常用的胰腸吻合方法有胰腺空腸端端套入式吻合、胰腺空腸端側(cè)吻合、胰管-空腸黏膜吻合、捆綁式胰腺空腸吻合和胰胃吻合等。目前，尚沒有任何一種胰腸吻合方式被公認(rèn)為最佳的吻合方式。應(yīng)該講，吻合質(zhì)量要比選擇吻合方式更為重要。術(shù)者在選擇吻合方式時(shí)，因“地”制“胰”很關(guān)鍵，根據(jù)胰腺質(zhì)地和條件選擇合適的吻合方式，并注重個(gè)體化原則。在行胰腸吻合時(shí)選擇針線一體縫合線，避免引起針眼滲漏；縫合時(shí)選擇可吸收縫線，避免引起吻合口周圍炎癥反應(yīng)及肉芽增生；間斷縫合時(shí)可選擇如Vicryl Plus控釋針設(shè)計(jì)的8針線，因針線一體損傷較??；連續(xù)縫合時(shí)可選擇如PDSII的單針線，避免對組織拖拽而造成損傷；打結(jié)收線時(shí)用力輕柔，避免對胰腺的切割造成胰瘺及出血。

4.技術(shù)水平 Schmidt等[8]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的胰腺外科醫(yī)師(大于50例PD)在手術(shù)病死率、胰瘺發(fā)生率、術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間等方面明顯優(yōu)于缺乏經(jīng)驗(yàn)者。因此，由專業(yè)的胰腺外科醫(yī)生開展相關(guān)手術(shù)是降低胰瘺發(fā)生率的重要途徑。

5.胰管支架與引流方式 胰腺組織質(zhì)地軟，胰管細(xì)，可操作性差，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率高。胰管支架有助于術(shù)者更精確的縫合并減少胰液對吻合口的腐蝕。王剛等[9]前瞻性隨機(jī)對照分析了219例行PD的病人，結(jié)果表明與內(nèi)引流組相比，外引流組的胰瘺發(fā)生率更低(13.6%比22.6%)，且總體并發(fā)癥發(fā)生率較低(24.5%比41.3%)。術(shù)中采取何種引流方式不可一概而論，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)靈活把握，內(nèi)引流與外引流均可有效降低胰瘺發(fā)生率，但對于胰管直徑細(xì)、胰腺質(zhì)地軟或斷面處理不佳者，應(yīng)優(yōu)先選用外引流。

6.腹腔引流 Correa-Gallego等[10]5年間對1 122例病人研究發(fā)現(xiàn)，未放置腹腔引流病人的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、再住院率及嚴(yán)重胰瘺發(fā)生率更低，而再手術(shù)率及病死率等接近一致。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念也對腹腔引流管的常規(guī)放置提出質(zhì)疑。但van Buren等[11]研究發(fā)現(xiàn)，未放置引流管組病人不僅術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯增加，而且術(shù)后病死率顯著升高。因此，我們主張PD術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流，但對無高危因素人群可早期拔管。

7.術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測引流液淀粉酶對PD術(shù)后是否發(fā)生胰瘺有重要價(jià)值[12]，國際胰腺外科學(xué)研究小組發(fā)現(xiàn)[13]，術(shù)后第3天開始監(jiān)測引流液淀粉酶有助于早期發(fā)現(xiàn)胰瘺。還有學(xué)者認(rèn)為[14]，術(shù)后第1天淀粉酶>600 U/L是重要的胰瘺前哨因素。此外，C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及血清淀粉酶對預(yù)測POPF也有很高的診斷價(jià)值。Giardino等[15]研究認(rèn)為，CRP和PCT的濃度與并發(fā)癥和臨床相關(guān)胰瘺風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，CRP及PCT水平增高有助于提示胰瘺高風(fēng)險(xiǎn)病人。Palani等[16]發(fā)現(xiàn)血清淀粉酶<130 U/L且CRP<180 mg/L表明相對低風(fēng)險(xiǎn)，有助于提示病人早期出院。

胰瘺的治療方式主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。①非手術(shù)治療：通暢引流是治療胰瘺的基礎(chǔ)，雙套管沖洗持續(xù)負(fù)壓引流是較為理想的引流方式[17]。首先，雙套管負(fù)壓引流解決了術(shù)后胰瘺導(dǎo)致出血及感染的始因，使胰液無法積聚。其次，主動(dòng)清除腹腔內(nèi)積液和組織纖維條索，消滅殘腔促進(jìn)竇道形成，腹腔沖洗形成的壓力不易使管道堵塞從而避免引流不暢。因此，術(shù)中合理選擇和放置腹腔引流管，術(shù)后加強(qiáng)引流管管理，不僅可早期發(fā)現(xiàn)胰瘺，還可根據(jù)引流液性狀及時(shí)調(diào)整引流方式，做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理”。我們建議對出現(xiàn)胰瘺的病人采用腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)，其可避免全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)引起的一系列生理不良反應(yīng)及感染風(fēng)險(xiǎn)。②介入治療：超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃或十二指腸穿刺內(nèi)引流術(shù)(EUS-TD)及經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)(percutaneous drainage,PCD)具有相對安全性和有效性，在治療術(shù)后胰瘺引起的胰周積液和膿腫形成等方面作用顯著，可有效避免局部感染并促進(jìn)竇道形成。③手術(shù)治療：當(dāng)非手術(shù)治療無效時(shí)可選用手術(shù)治療。若手術(shù)局部條件差，可行胰液外引流或腹腔充分引流。若有胰腺壞死和膿腫形成，可行胰周清創(chuàng)術(shù)并放置引流管。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口漏可改行胰胃吻合或Roux-en-Y吻合等。當(dāng)手術(shù)條件及組織狀態(tài)好時(shí)，可行胰腸再吻合或挽救性胰胃吻合；若剩余胰腺壞死可行殘胰切除術(shù)；若胰腺廣泛壞死或其他方式無效時(shí)則可行全胰切除術(shù)。

二、術(shù)后出血

術(shù)后出血是PD術(shù)后最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，病死率高。術(shù)后出血的預(yù)防主要如下：①糾正術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)：術(shù)前改善病人肝腎功能及補(bǔ)充凝血因子，有利于減少PD術(shù)后出血的發(fā)生。Huang等[18]研究認(rèn)為，對嚴(yán)重梗阻性黃疸的病人，術(shù)前減黃可降低術(shù)后出血發(fā)生率，降低病死率。②精細(xì)的手術(shù)操作：早期出血常與術(shù)中止血不確切或凝血功能異常有關(guān)。術(shù)中對動(dòng)靜脈結(jié)扎要做到精確處理(如胃十二指腸動(dòng)脈和脾動(dòng)靜脈),注重胰腺鉤突部的處理，腸系膜上動(dòng)脈和腸系膜上靜脈分支的結(jié)扎要確切。對于術(shù)中裸化血管，充分利用大網(wǎng)膜、鐮狀韌帶及生物制品將術(shù)區(qū)主要血管(如腸系膜血管和脾血管等)覆蓋包被并與胰腺斷面分隔。③重視前哨出血：前哨出血是PD術(shù)后腹腔大出血的危險(xiǎn)因素[19]，若同時(shí)合并胰瘺或腹腔感染等其他并發(fā)癥，則可明顯增加出血的可能性，病死率將顯著升高。姜脈濤等[20]研究發(fā)現(xiàn)，23例前哨出血病人中11例發(fā)生術(shù)后出血，而228例無前哨出血病人中僅34例發(fā)生術(shù)后出血。Roulin等[21]對248例術(shù)后出血病人的研究中，45%的病例中發(fā)生了前哨出血，前哨出血可預(yù)示術(shù)后出血的發(fā)生。④重視胰瘺：胰瘺是術(shù)后出血的主要誘因，姜脈濤等[20]研究認(rèn)為，23例前哨出血病人中14例(60.9%)合并胰瘺，而228例無前哨出血病人中僅30例(13.2%)合并胰瘺。因此，我們主張術(shù)后監(jiān)測腹腔引流管淀粉酶含量，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胰瘺時(shí)，應(yīng)立即建立黎式管進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓沖洗。我們建議術(shù)中常規(guī)在胰腸吻合附近留置兩根黎式引流管，對口擺放，便于術(shù)后沖洗。建立通暢引流能夠避免積液殘留、減少胰瘺發(fā)生，防止胰瘺帶來的“級聯(lián)式”并發(fā)癥。

術(shù)后出血的治療：①早期出血治療：對于PD術(shù)后早期輕度出血的病人，可考慮非手術(shù)治療，但應(yīng)密切觀察病人情況及引流狀況。若病人出血程度嚴(yán)重，血紅蛋白濃度進(jìn)行性降低或血流動(dòng)力學(xué)改變，則應(yīng)果斷再次手術(shù)。②晚期出血治療：晚期出血后果嚴(yán)重，保守治療一般無效。對此類出血進(jìn)行干預(yù)的時(shí)間越早越好，首選內(nèi)鏡和介入治療。Khalsa等[19]研究認(rèn)為，術(shù)后出血的干預(yù)模式由最初的手術(shù)，到手術(shù)與血管造影共同干預(yù)，再到僅由血管介入治療的轉(zhuǎn)變過程中，術(shù)后出血的發(fā)生率降至3.0%，而95 d的病死率分別為100%、25%、0，介入手段處理術(shù)后出血安全高效且應(yīng)用廣泛。當(dāng)術(shù)后出血發(fā)生時(shí)，除認(rèn)識到胰瘺及前哨出血的影響外，還應(yīng)早期采用介入手段尋找胃十二指腸動(dòng)脈殘端并進(jìn)行栓塞處理。但當(dāng)高度懷疑腹腔出血的原因?yàn)槭中g(shù)止血不徹底、嚴(yán)重腹腔感染或胰瘺使腹腔內(nèi)血管腐蝕破裂等，應(yīng)積極進(jìn)行剖腹探查[22]。

三、腹腔感染

胰瘺或膽瘺等均可造成腹腔感染，腹腔感染是PD術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。胰瘺與腹腔感染互為因果，降低胰瘺的發(fā)生率可有效避免腹腔感染的發(fā)生；對營養(yǎng)不良、高齡及黃疸嚴(yán)重者進(jìn)行綜合評估并給予高度重視；術(shù)中及術(shù)后應(yīng)選擇合適的抗菌藥物，并根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整；術(shù)后鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，避免長期臥床。腹腔感染的治療包括：①非手術(shù)治療：確診腹腔感染后，除糾正營養(yǎng)狀態(tài)外，還應(yīng)早期使用抗生素治療。對于重癥感染者，可考慮提升抗生素級別或聯(lián)合用藥，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗菌藥物種類。外科感染學(xué)會修訂腹腔感染管理指南建議[23]，控制感染源、抗菌藥物開始干預(yù)的時(shí)間、種類選擇及使用療程是處理腹腔感染的幾大關(guān)鍵因素，并應(yīng)對首次治療失敗的病人及時(shí)干預(yù)。②手術(shù)治療：當(dāng)確診腹腔感染后，應(yīng)盡早外科干預(yù)。推薦采用超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流。但對消化道瘺或吻合口瘺引起的嚴(yán)重腹腔感染，應(yīng)根據(jù)具體情況采取外引流或造瘺治療，對嚴(yán)重腹腔感染者可行手術(shù)治療。

四、膽瘺

膽管直徑是影響膽瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。膽管直徑較細(xì)或并發(fā)POPF時(shí)，膽瘺發(fā)生率較高。在行膽腸吻合時(shí)，應(yīng)避免過度游離膽總管，保證無張力吻合，胰腸與膽腸吻合口間距要適當(dāng)，并做確切的黏膜對黏膜吻合。膽瘺的發(fā)生與胰瘺關(guān)系密切，術(shù)后應(yīng)放置腹腔引流，積極避免胰液被膽汁激活腐蝕吻合口而發(fā)生膽瘺。通暢引流是治療膽瘺的基礎(chǔ)，同時(shí)要加強(qiáng)營養(yǎng)支持并預(yù)防感染，大部分膽瘺可自愈。如引流不暢或腹腔內(nèi)膽汁積聚，可行置管引流。非手術(shù)治療無效時(shí)，可再次開腹手術(shù)，建立常規(guī)的外引流并適當(dāng)修補(bǔ)瘺口。

五、乳糜瘺

術(shù)后乳糜瘺的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)因素具有高度異質(zhì)性。糖尿病、惡性腫瘤的切除、切除遠(yuǎn)端胰腺、手術(shù)時(shí)間≥180 min、伴胰瘺或腹腔膿腫是乳糜瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)有針對性預(yù)防處理[25]。乳糜瘺與術(shù)中切除范圍及手術(shù)操作相關(guān)，根據(jù)2015年國外胰腺外科學(xué)組(ISGPS)的乳糜瘺共識[26]，應(yīng)避免盲目擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃時(shí)，尤其在清掃胃結(jié)腸干周圍淋巴結(jié)或腹膜后淋巴結(jié)時(shí)，因與淋巴管主干毗鄰緊密，建議采用冷分離或縫線結(jié)扎處理減少電分離。出現(xiàn)乳糜瘺時(shí)，應(yīng)重視通暢引流，預(yù)防腹腔積液和繼發(fā)感染；同時(shí)，應(yīng)早期控制淋巴液生成，增加腸外營養(yǎng)并限制飲食，升高血漿膠體滲透壓，回收腹腔積液使淋巴管愈合。生長抑素及其類似物可抑制內(nèi)臟分泌血管舒張素，還可結(jié)合腸壁生長抑素受體以減少脂肪吸收，進(jìn)而降低淋巴流量，對治療乳糜瘺有一定療效。乳糜瘺一般很少手術(shù)，但當(dāng)乳糜瘺量大、引流不暢且伴有臨床癥狀時(shí)，可行穿刺引流。

六、術(shù)后胃排空延遲

胃排空延遲(delayed gastric emptying,DGE)發(fā)生時(shí)，可在胃鏡下放置空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，結(jié)合靜脈營養(yǎng)以保證營養(yǎng)供應(yīng)充足，使殘胃休息并刺激腸蠕動(dòng)，進(jìn)而恢復(fù)胃和小腸蠕動(dòng)功能。中藥或針灸也有一定療效。手術(shù)治療胃排空延遲應(yīng)盡量避免[27]。

胰十二指腸切除術(shù)較為復(fù)雜，其術(shù)后并發(fā)癥給我們帶來巨大挑戰(zhàn)。如何有效預(yù)防并及時(shí)處理其并發(fā)癥是重點(diǎn)，而防治胰瘺與出血?jiǎng)t為其重中之重。術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防要貫穿于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后，通過多學(xué)科、多角度模式加以干預(yù)。對于并發(fā)癥的處理應(yīng)始終把病人的安全放在首位，當(dāng)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)果斷處理。同時(shí)把握恰當(dāng)?shù)奶幚頃r(shí)機(jī)，根據(jù)具體情況選擇合理的干預(yù)方式，以期降低病死率并改善病人預(yù)后。

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