胃癌手術(shù)并發(fā)癥的處理

陸云飛

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念近年來(lái)已在外科各專業(yè)開展，對(duì)提高治療效果、加快病人康復(fù)及減少并發(fā)癥等方面有重要意義。腹部外科手術(shù)種類較多，影響因素復(fù)雜，有一定的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)后，即使是同一并發(fā)癥，每個(gè)病人的臨床表現(xiàn)、疾病過(guò)程及預(yù)后均有較大差別，難以用單一方法處理，因此非常適合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)要求在目前醫(yī)療的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步豐富腹部外科治療的模式和手段，完善術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估，制定個(gè)體化的手術(shù)計(jì)劃時(shí)綜合考慮病灶清除、臟器保護(hù)、損傷控制等要素，術(shù)中精準(zhǔn)操作，采取相應(yīng)的預(yù)防并發(fā)癥措施，術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥并進(jìn)行個(gè)體化處理，其目的是降低腹部手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)一步提高術(shù)后并發(fā)癥的處理水平及治療效果。由于腹部手術(shù)種類及并發(fā)癥種類均較多，現(xiàn)以胃癌術(shù)后并發(fā)癥為代表，結(jié)合我們的一些體會(huì)，談?wù)剳?yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念進(jìn)行腹部手術(shù)并發(fā)癥處理的一些看法，作為引玉之磚。我們認(rèn)為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念下胃癌手術(shù)并發(fā)癥的處理要關(guān)口前移，包括整個(gè)圍手術(shù)期，每個(gè)處理環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格要求，精益求精，要按照微創(chuàng)外科理念，在保證病灶徹底切除的基礎(chǔ)上盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)應(yīng)用胃癌加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的理念和操作流程，促進(jìn)病人術(shù)后早期康復(fù)。現(xiàn)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)及處理等幾個(gè)方面進(jìn)行闡述。

一、胃癌病人的術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估

按照精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念，術(shù)前評(píng)估要求做到更全面、更準(zhǔn)確及更個(gè)體化。胃癌病人入院時(shí)，其病情輕重程度和全身情況均存在很大的個(gè)體差異。除了常規(guī)對(duì)病人的腫瘤大小、腫瘤位置、臨床分期、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況進(jìn)行評(píng)估外，還要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況、伴隨疾病及重要器官功能等的檢查和評(píng)估。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有較大影響，目前臨床上應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法有多種，如NRS2002、PG-SGA方法等，但單一方法無(wú)法適用于所有病人[1-2]。NRS2002由ESPEN發(fā)表，它是在128個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究基礎(chǔ)上提出的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，適用于住院病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。我科近年來(lái)對(duì)胃癌病人進(jìn)行NRS2002量表評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為每一位病人制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，必要時(shí)盡早應(yīng)用口服營(yíng)養(yǎng)治療(ONS)糾正營(yíng)養(yǎng)不良，臨床應(yīng)用2年多來(lái)效果良好，有利于病人術(shù)后康復(fù)及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。伴有糖尿病的胃癌病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)前應(yīng)予以評(píng)估并采取相應(yīng)的治療措施。術(shù)前要了解病人是否有長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的病史，要確定心、肺、肝、腎、腦有無(wú)器質(zhì)性病變，功能是否正常、有無(wú)高血壓及其他疾病，并作相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)者應(yīng)養(yǎng)成術(shù)前詳細(xì)閱讀各種影像學(xué)圖像的習(xí)慣，了解與手術(shù)相關(guān)的病變細(xì)節(jié)。多層螺旋CT能觀察腫瘤侵犯胃壁程度、腫瘤與周圍組織關(guān)系，有無(wú)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移及是否侵犯鄰近器官、大血管等，在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面也有較高的價(jià)值，評(píng)估淋巴結(jié)的靈敏度和特異度分別為62%～92%和50%～88%[3]，因此在決定胃切除范圍及淋巴清掃范圍等方面有重要的參考價(jià)值。超聲胃鏡對(duì)評(píng)估胃癌侵犯黏膜層有優(yōu)勢(shì)，對(duì)評(píng)估胃癌侵犯深度也有重要價(jià)值[4]。因此，有條件者應(yīng)將多層螺旋CT及超聲胃鏡作為胃癌術(shù)前的常規(guī)檢查方法。另外，近年來(lái)分子病理學(xué)分型發(fā)展很快，分子分型對(duì)胃癌的個(gè)體化治療、靶向治療及藥物選擇有意義，但在預(yù)防及治療并發(fā)癥上的價(jià)值尚待明確。要重視并堅(jiān)持執(zhí)行術(shù)前討論，因其能集思廣益，對(duì)病人的術(shù)前評(píng)估、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式選擇及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等均有較大意義。ERAS已經(jīng)得到越來(lái)越多外科醫(yī)師的重視，我科近年來(lái)在胃癌治療上開展ERAS，建立嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的臨床實(shí)踐程序，列出每位病人每一天的操作流程，對(duì)每位病人進(jìn)行術(shù)前全面評(píng)估，根據(jù)其具體情況選擇手術(shù)方式，有條件者優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)，并對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況作出預(yù)案，幾年的實(shí)踐證明確實(shí)有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

二、精準(zhǔn)的手術(shù)操作及相應(yīng)預(yù)防措施

胃癌手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率在不同醫(yī)院之間相差較大，與各家醫(yī)院的技術(shù)水平及醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)，但任何醫(yī)院都難免會(huì)發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。在影響并發(fā)癥發(fā)生的各種因素中，手術(shù)相關(guān)因素是和全身因素、局部因素并列的重要因素之一，對(duì)胃癌手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有重要影響。胃癌手術(shù)的“精準(zhǔn)”，要綜合考慮病灶清除、臟器保護(hù)、損傷控制等要素，要求胃切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍恰到好處，不擴(kuò)大也不縮小，手術(shù)操作精細(xì)。胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥主要有吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄、輸入袢及輸出袢梗阻、十二指腸殘端瘺等，為了預(yù)防這些手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)根據(jù)每一病人的具體情況采用精準(zhǔn)的手術(shù)操作方法。由于這些手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因不同，手術(shù)中應(yīng)注意的問題也有所不同。

1.吻合口瘺 吻合口瘺發(fā)生率為1%～6%[5]。日本JCOG9501研究報(bào)道胃癌D2手術(shù)的吻合口瘺發(fā)生率與D1手術(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胃十二指腸吻合的吻合口瘺發(fā)生率高于胃空腸吻合，涉及食管的吻合口瘺發(fā)生率較高。吻合口瘺發(fā)生的原因除了年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、糖尿病、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及伴有心肺肝腎疾病等全身因素外，局部因素有胃腸壁炎性改變、水腫、放療后改變以及局部感染等，手術(shù)中應(yīng)采取相應(yīng)的對(duì)策，根據(jù)腫瘤大小、部位、腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移站數(shù)及胃壁情況，確定胃切除范圍及淋巴結(jié)清掃范圍，在保證根治的同時(shí)盡可能將損傷程度控制到最低。對(duì)高齡病人和嚴(yán)重動(dòng)脈硬化者，行遠(yuǎn)端胃切除時(shí)盡量保留胃后血管和胃短血管以保證殘胃血供。消化道重建要保證吻合口無(wú)張力、血運(yùn)好；對(duì)吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高者宜選擇胃空腸吻合；對(duì)胃壁明顯水腫增厚者宜采取手工吻合；做全胃切除時(shí)要確保食管空腸吻合無(wú)張力，空腸袢長(zhǎng)度要適當(dāng)，要預(yù)留吻合后食管向上回縮所需的長(zhǎng)度。有報(bào)道術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠評(píng)價(jià)殘胃血流對(duì)預(yù)防吻合口瘺有意義[6]，但尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前機(jī)械吻合已經(jīng)廣泛應(yīng)用于消化道重建，是腹部外科的一項(xiàng)重要技術(shù)進(jìn)步，但其使用不當(dāng)也可能引起吻合口瘺，術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)是關(guān)鍵因素，術(shù)中選擇管狀吻合器口徑大小要恰當(dāng)，直線型吻合器釘倉(cāng)要恰當(dāng)；荷包縫合要確切；吻合操作要規(guī)范、輕柔、穩(wěn)定、細(xì)心，要熟悉不同品牌吻合器操作上的不同細(xì)節(jié)。

2.吻合口出血 吻合口出血發(fā)生率為0～2%[7]。術(shù)后24 h內(nèi)出血為術(shù)后早期出血，24 h以后為延遲性出血。一般認(rèn)為早期吻合口出血的原因是：①吻合器選擇或使用不當(dāng)；②吻合緣周圍血管處理不完善；③吻合組織水腫；④手工吻合時(shí)縫合結(jié)扎不確切。延遲性出血原因有吻合口黏膜壞死脫落、局部感染及吻合口瘺腐蝕吻合口血管等。為了預(yù)防吻合口出血，術(shù)中應(yīng)注意上述問題，操作要精準(zhǔn)，止血要仔細(xì)；胃壁組織水腫明顯時(shí)宜行手工吻合。關(guān)于器械吻合后是否需要增加手工縫合，應(yīng)視具體情況而定，我們的做法是器械吻合后立即檢查吻合口，如發(fā)現(xiàn)吻合口有小動(dòng)脈噴血或明顯滲血，立即予以縫合止血并增加縫合幾針，如吻合口無(wú)滲血，則不增加縫合。

3.吻合口狹窄 吻合口狹窄發(fā)生率為1.2%～4.9%。由于術(shù)后吻合口水腫也表現(xiàn)出相同癥狀，吻合口狹窄要在術(shù)后2～3個(gè)月才能真正明確[8]。吻合口狹窄分為瘢痕性狹窄和膜性狹窄，前者多繼發(fā)于吻合口瘺，后者則與吻合方式和吻合操作有關(guān)。術(shù)中應(yīng)注意避免引起吻合口狹窄的因素，要選擇合適的吻合器，吻合操作要規(guī)范，避免手術(shù)操作引起的吻合口組織缺氧；選擇不易造成吻合口狹窄的吻合方式及縫合方法，如側(cè)側(cè)吻合、單層吻合及間斷縫合等；使用可吸收縫線，避免絲線引起局部組織炎性改變；注意預(yù)防吻合口瘺。術(shù)后宜早期恢復(fù)飲食和攝入固態(tài)食物以擴(kuò)張吻合口。

4.輸入袢梗阻和輸出袢梗阻 急性輸入袢梗阻多發(fā)生于畢Ⅱ式結(jié)腸前輸入段對(duì)胃小彎的吻合術(shù)式，主要原因是輸出袢系膜過(guò)短壓迫輸入袢，或輸入袢過(guò)長(zhǎng)穿入輸出袢與橫結(jié)腸之間的間隙孔形成內(nèi)疝。預(yù)防方法是吻合前明確找到屈氏韌帶，重復(fù)確定輸入袢長(zhǎng)度再進(jìn)行吻合，原則上采用輸入段對(duì)胃大彎的吻合術(shù)式，術(shù)中將輸入袢系膜與橫結(jié)腸系膜間斷縫合幾針封閉其間隙。急性輸出袢梗阻是由于術(shù)后粘連成角畸形、或腸管內(nèi)疝導(dǎo)致，有時(shí)也因吻合口周圍積液和炎性反應(yīng)所致。術(shù)中精準(zhǔn)操作，盡量減少組織創(chuàng)傷，采用一些防粘連措施，有助于預(yù)防急性輸出袢梗阻。

5.十二指腸殘端瘺 十二指腸殘端瘺是畢Ⅱ式手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥。十二指腸位置固定,周圍毗鄰幾種重要解剖結(jié)構(gòu)，僅球部有少許游離度，可供閉合操作的長(zhǎng)度有限，降部有膽、胰管開口，膽、胰分泌物量大并具有腐蝕性。如胃下部癌已明顯浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移，會(huì)影響十二指腸球部的游離及閉合，處理不滿意易發(fā)生瘺。輸入袢梗阻引起十二指腸腔內(nèi)壓力升高是發(fā)生瘺的另一重要原因。為了預(yù)防和減少這種嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀CT片等影像學(xué)資料，觀察腫瘤侵犯程度，觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況特別是5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，如考慮術(shù)中十二指腸閉合有困難或胰腺可能受侵犯，要做好預(yù)案，必要時(shí)做好胰十二指腸切除的準(zhǔn)備。術(shù)中應(yīng)妥善處理十二指腸殘端和保證胃空腸吻合口通暢，當(dāng)十二指腸殘端因各種原因?qū)е绿幚聿粔驖M意，預(yù)計(jì)其發(fā)生殘端瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，要采取防范措施，可做預(yù)防性十二指腸造瘺術(shù)。注意輸入袢長(zhǎng)度要適當(dāng)，避免引起十二指腸腔內(nèi)壓力升高。術(shù)中將胃管放入輸入袢有利于十二指腸減壓，必要時(shí)可行輸入袢、輸出袢側(cè)側(cè)吻合術(shù)。

三、早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后密切觀察病人，一旦發(fā)現(xiàn)病人的恢復(fù)過(guò)程與預(yù)期不符，要尋找原因并進(jìn)行相應(yīng)的檢查，力爭(zhēng)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

胃癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后1～14 d，臨床表現(xiàn)差別很大，從完全無(wú)癥狀到出現(xiàn)感染性休克，與病人全身狀況、引流是否通暢及是否有伴隨疾病等因素有關(guān)。病人術(shù)后如出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增高、低氧血癥、循環(huán)不穩(wěn)定或其他感染中毒癥狀，要考慮吻合口瘺的可能，動(dòng)態(tài)觀察腹腔引流管的引流量及性質(zhì)，如懷疑有消化液，應(yīng)做pH值測(cè)定及胰淀粉酶測(cè)定，可口服美藍(lán)觀察，必要時(shí)行消化道造影。如腹腔引流管已拔出，病人出現(xiàn)發(fā)熱、食欲不振及腹腔輕度感染表現(xiàn)，也要警惕吻合口瘺并予以排除。吻合口瘺合并腹腔出血時(shí)，出血可通過(guò)瘺口進(jìn)入胃腸道，表現(xiàn)為嘔血和便血，血壓下降甚至失血性休克。有報(bào)道術(shù)后7 d左右口服水溶性造影劑能發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，但敏感度不高，不推薦常規(guī)應(yīng)用[9]。術(shù)后1～2 d鼻胃管可引流出少許咖啡色或較淡的暗紅色液體，以后引流液顏色逐漸變淺變清。如術(shù)后鼻胃管持續(xù)引流出新鮮血液，24 h后還不停止，應(yīng)考慮吻合口出血。如病人脈搏增快、血壓波動(dòng)或下降，血紅蛋白降低，盡管鼻胃管引流不多，也應(yīng)考慮吻合口出血或其他部位出血的可能。

病人術(shù)后上腹部疼痛伴嘔吐，嘔吐量少且不含膽汁要考慮輸入袢梗阻；餐后半小時(shí)左右腹痛、嘔吐大量膽汁要考慮慢性不全性輸入袢梗阻；上腹部飽脹、嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物是輸出袢梗阻的表現(xiàn)；突然發(fā)生上腹部劇痛并有明顯的腹膜刺激征、伴有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，如為畢Ⅱ式吻合，要考慮十二指腸殘端瘺。

一旦病人有上述臨床表現(xiàn)，應(yīng)密切觀察并進(jìn)行必要的檢查，爭(zhēng)取盡快確診，以便及時(shí)處理。我科近年來(lái)開展胃癌ERAS工作，對(duì)胃癌病人采用標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，醫(yī)師、護(hù)士均按ERAS路徑執(zhí)行表對(duì)每一位病人圍手術(shù)期進(jìn)行觀察、記錄、檢查和治療，成效明顯，有利于全面掌握病人術(shù)后情況，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥有較大意義。

四、手術(shù)并發(fā)癥的精準(zhǔn)處理

手術(shù)并發(fā)癥診斷明確后，要根據(jù)并發(fā)癥的類型、病人的全身情況和局部特點(diǎn)，進(jìn)行精準(zhǔn)處理。

1.吻合口瘺的處理 一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后1～2 d內(nèi)發(fā)生的吻合口瘺，可能是吻合缺陷或存在血供問題，而術(shù)后3～5 d發(fā)生者，則與愈合不良、吻合口針眼滲漏及局部感染有關(guān)。對(duì)那些瘺口小、消化液漏出少、引流通暢的亞臨床滲漏，可通過(guò)胃腸減壓、抗感染和支持治療獲得治愈。對(duì)瘺口大、消化液漏出較多者，采用內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療要求術(shù)者有較好的內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)及相應(yīng)的吻合口瘺處理經(jīng)驗(yàn)，用于瘺口周徑小于50%、不伴有壞死的病人，治療方法是在內(nèi)鏡下用鈦夾夾閉瘺口，但鈦夾的應(yīng)用有一定的局限性，對(duì)全層穿孔者成功率較低[10]，內(nèi)鏡下外置內(nèi)鏡夾(over the scope clip,OTSC)能用于夾閉吻合口瘺[11]，也可放置部分覆膜的支架進(jìn)行治療[12]。瘺口大于50%周徑者要行手術(shù)治療，并應(yīng)在明確診斷后盡早進(jìn)行[13-14]，術(shù)式根據(jù)術(shù)中情況而定，可作瘺口修補(bǔ)或切除吻合口重新吻合，充分引流，并做空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺術(shù)。術(shù)后5～7 d發(fā)生的吻合口瘺通常較局限，感染中毒癥狀相對(duì)較輕，如引流通暢，可選擇保守治療。如全身癥狀較重，局部感染表現(xiàn)明顯，則手術(shù)引流或行B超引導(dǎo)下穿刺引流。術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間才發(fā)生的吻合口瘺屬于遲發(fā)性吻合口瘺，由于已經(jīng)包裹局限，全身癥狀不明顯，如引流通暢，一般不再次手術(shù)。

2.吻合口出血處理 早期出血病人，經(jīng)短時(shí)間保守治療無(wú)效后選擇內(nèi)鏡止血；如內(nèi)鏡治療無(wú)效，則行手術(shù)治療。對(duì)早期出血者不推薦介入治療，因其可能會(huì)造成吻合口缺血。延遲性出血可介入治療，也可手術(shù)止血；介入治療無(wú)效者應(yīng)手術(shù)止血。至于吻合口瘺相關(guān)性腹腔出血，由于出血量較大，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，處理出血血管，同時(shí)對(duì)吻合口瘺作相應(yīng)處理。但對(duì)吻合口微小瘺伴有少量出血者，如引流較好，可采用保守治療。

3.吻合口狹窄的處理 需與吻合口水腫相鑒別。吻合口狹窄確診后先行保守治療，如保守治療無(wú)效，可行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)，多數(shù)病人可獲得良好效果。如內(nèi)鏡治療無(wú)效，則行手術(shù)治療，常用術(shù)式有切除狹窄吻合口重新吻合、改行其他術(shù)式或做旁路手術(shù)。

4.急性輸入袢梗阻及急性輸出袢梗阻的處理 急性輸入袢梗阻為閉袢式梗阻，梗阻進(jìn)展迅速，易導(dǎo)致十二指腸殘端瘺，診斷明確后盡早行剖腹探查術(shù)，根據(jù)術(shù)中所見的具體情況決定手術(shù)方式，對(duì)輸出袢系膜過(guò)短壓迫輸入袢者解除壓迫，或切斷輸入袢改行Roux-en-Y吻合術(shù)。急性輸出袢梗阻如為不全性梗阻，行非手術(shù)治療；如為完全性梗阻，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[15]。

5.十二指腸殘端瘺的處理 應(yīng)根據(jù)不同的情況采取相應(yīng)的措施。對(duì)瘺口較小、感染癥狀輕、腹部體征不明顯且引流通暢者，選擇保守治療；引流不通暢時(shí)，可行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流[16]。對(duì)十二指腸瘺口較大、伴隨癥狀較重者則應(yīng)積極手術(shù)。手術(shù)方式為十二指腸造瘺、十二指腸周圍及腹腔引流術(shù)，同時(shí)做空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺術(shù)。為了保持引流通暢，可采用局部持續(xù)沖洗和負(fù)壓引流。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療及全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正貧血及低蛋白，適當(dāng)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類藥物[17]。通過(guò)上述處理多數(shù)病人可獲治愈，少數(shù)病人由于反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重感染或出血，需多次手術(shù)治療。

五、結(jié)語(yǔ)

在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念下，胃癌手術(shù)并發(fā)癥的處理從術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估開始，要重視胃腸道解剖生理學(xué)特性，進(jìn)一步提高對(duì)組織愈合機(jī)制和影響愈合因素的認(rèn)識(shí)，開展ERAS臨床應(yīng)用，術(shù)前對(duì)病人全身情況、局部病變及各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行全面評(píng)估，制定個(gè)體化的手術(shù)方案，優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)中胃切除及淋巴結(jié)清掃范圍要精準(zhǔn)，處理好病灶清除、臟器保護(hù)、損傷控制三者的關(guān)系，注意術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。術(shù)后密切觀察，力爭(zhēng)早期發(fā)現(xiàn)及確診手術(shù)并發(fā)癥，并根據(jù)每一位病人的具體情況進(jìn)行積極有效的治療。

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