胃十二指腸手術(shù)后淋巴漏及其營養(yǎng)支持治療

蔡開琳 王國斌

手術(shù)后若淋巴液持續(xù)外溢并產(chǎn)生一系列癥狀，被稱作手術(shù)創(chuàng)傷性淋巴漏，多見于頸、胸部手術(shù)，或者腹部大血管手術(shù)。胃腸道腫瘤手術(shù)后發(fā)生率相對不高[1-2]，Kass等[3]報(bào)道腹部腫瘤根治術(shù)后乳糜漏發(fā)生率為7.4%。盡管發(fā)生率不高，但鑒于胃腸道手術(shù)病例數(shù)較多，術(shù)后淋巴漏的病例并不少見，特別是胃十二指腸術(shù)后更是時(shí)有發(fā)生，這可能與胃、十二指腸腫瘤手術(shù)的淋巴清掃部位靠近腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈根部，接近腸干淋巴管有關(guān)。胃十二指腸術(shù)后嚴(yán)重淋巴漏如乳糜性腹水的病例相對較高。淋巴漏的處理關(guān)鍵在于營養(yǎng)支持，與后縱隔或腹膜后手術(shù)不同，胃十二指腸術(shù)后因?yàn)檫M(jìn)食障礙，營養(yǎng)支持治療相對復(fù)雜。目前對于術(shù)后淋巴漏的相關(guān)研究較少，本文根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)、解剖探索和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對胃十二指腸手術(shù)創(chuàng)傷性淋巴漏診療現(xiàn)狀進(jìn)行簡要闡述。

在討論胃十二指腸術(shù)后淋巴漏這個(gè)問題之前，有幾個(gè)文獻(xiàn)中常用概念需要明確。手術(shù)后淋巴液持續(xù)外溢的狀態(tài)，常用名詞有淋巴漏、淋巴瘺以及乳糜漏、乳糜腹等。其中，淋巴瘺常用于頸部、腋窩、腹股溝等淺表手術(shù)，淋巴液外漏并形成淋巴管皮膚瘺，但不少文獻(xiàn)中，也用于腹腔手術(shù)后的淋巴液外漏至腹腔的狀態(tài)，特別是長時(shí)間未愈的淋巴漏，經(jīng)造影檢查可見明確的淋巴管道瘺口的情況下，也被稱作淋巴腹腔瘺。當(dāng)漏出淋巴液含有較多乳糜，呈現(xiàn)出乳白色時(shí)，常用乳糜漏，腹腔較明顯含乳糜液體聚集時(shí)，稱作乳糜腹。本文中，胃十二指腸術(shù)后淋巴漏?？珊腥槊樱圆捎昧馨吐┮辉~。

一、腹腔淋巴漏的特點(diǎn)及診斷

淋巴液的主要成分為水、電解質(zhì)，與血漿相似，蛋白質(zhì)成分中球蛋白比例高于血漿，另外還包括以淋巴細(xì)胞為主的細(xì)胞成分，呈現(xiàn)無色或者淡黃色，胃腸道淋巴液有自身特點(diǎn)。在消化吸收期間，腸淋巴液中因含有大量乳糜而成乳白色，乳糜中的脂肪絕大部分為三酰甘油。正常人每天有2～4 L乳糜液形成，總量與腸腔液體壓力及脂肪攝入呈正相關(guān)。胃十二指腸術(shù)后早期禁食階段，漏出的淋巴液可能為淡黃色，而禁食后引流量突然增加，而且呈現(xiàn)乳白色。

淋巴漏通常在7～14 d內(nèi)自愈，但長時(shí)間或者大量淋巴漏可以引起嚴(yán)重后果。淋巴漏和胃腸道漏、膽胰漏均可導(dǎo)致體液的丟失，但產(chǎn)生的病理生理后果明顯不同。淋巴漏一般不引起明顯腹膜炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為無痛性腹脹，引流量較多，恢復(fù)飲食后引流量顯著增加。后期可能導(dǎo)致大量水分、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)的丟失，使機(jī)體血容量減少，淋巴液中電解質(zhì)成分和酸堿度與血清相同，外漏一般較少引起電解質(zhì)成分和酸堿平衡的改變，但會(huì)出現(xiàn)明顯淋巴細(xì)胞的丟失，白細(xì)胞比例的異常。低蛋白血癥可能嚴(yán)重而且以球蛋白明顯降低為主，這與局部腹膜感染、營養(yǎng)不良引起的低蛋白血癥不同。值得注意的是，嚴(yán)重而且廣泛的腹膜滲出反應(yīng)時(shí)期，球蛋白也可能出現(xiàn)快速下降。淋巴漏容易導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損，在此基礎(chǔ)上易繼發(fā)感染。腹腔局部的感染會(huì)影響淋巴管道的愈合，造成感染-漏的惡性循環(huán)。

胃十二指腸術(shù)后淋巴漏還需要與其他情況鑒別。術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面血清滲出，合并肝病病人術(shù)后腹水均可能出現(xiàn)淡黃色引流液，引流液呈乳白色時(shí)，需要與感染的膿液、胰液外漏相鑒別。乳糜試驗(yàn)曾經(jīng)是淋巴漏診斷的最簡單最常用方法，但因?yàn)橐颐褜儆趪?yán)管化學(xué)試劑，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院已不常規(guī)開展此項(xiàng)目，目前確診引流液為淋巴液的實(shí)驗(yàn)室檢查主要是腹水常規(guī)、腹水三酰甘油、腹水細(xì)胞學(xué)檢查。如果引流液淡黃色，細(xì)胞學(xué)檢查淋巴細(xì)胞成分為主，可診斷淋巴漏，三酰甘油的含量超過1.13 mmol/L，可診斷乳糜漏，而感染所致的膿液中細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主；胰漏也常為乳白色，但淀粉酶水平明顯升高，細(xì)胞成分少。長時(shí)間大量淋巴漏，可應(yīng)用放射性核素淋巴管顯像或者是淋巴管造影檢查，以評(píng)估有無腹膜后淋巴主干損傷[4-5]。

二、影響胃十二指腸手術(shù)創(chuàng)傷性淋巴漏發(fā)生的相關(guān)因素

手術(shù)創(chuàng)傷性淋巴漏病人在年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]，但較多文章認(rèn)為，老年人和女性可能更容易出現(xiàn)淋巴漏。胃十二指腸手術(shù)的淋巴組織清掃，必然會(huì)損傷到淋巴管，淋巴液外滲不可避免，但只有一部分病人出現(xiàn)明顯癥狀，影響因素主要包括解剖和手術(shù)兩個(gè)方面。

(一)解剖相關(guān)因素

上腹部腹膜后淋巴管道非常發(fā)達(dá)，左右腰干、肝臟淋巴管和腸干在此區(qū)域匯合，是胃十二指腸手術(shù)后容易發(fā)生淋巴漏的解剖學(xué)基礎(chǔ)。胃的淋巴網(wǎng)絡(luò)也很發(fā)達(dá)，淋巴回流由胃左、右淋巴結(jié)，胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)，幽門上、下淋巴結(jié)注入位于腹腔干周圍的腹腔淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)是D2根治手術(shù)的清掃范圍。解剖學(xué)文獻(xiàn)中，胃周淋巴結(jié)引流液匯入腹腔淋巴結(jié)后，多經(jīng)腹腔動(dòng)脈根部、胰腺后方，匯入腸干。但我們在尸體上，經(jīng)乳糜池灌注染料示蹤觀察，發(fā)現(xiàn)腹腔動(dòng)脈干周圍，可見直接潛入膈肌腳深面匯入乳糜池的淋巴管，賁門周圍淋巴管可經(jīng)膈肌腳表面上行，經(jīng)主動(dòng)脈與下腔靜脈之間匯入胸導(dǎo)管。當(dāng)胃及其周圍淋巴結(jié)切除過程中，這些淋巴管通常被切斷。由于小淋巴管即可有瓣膜阻擋淋巴液的逆流，因此淋巴管切斷后淋巴液逆流引起淋巴漏的可能性不大，而可能是損傷淋巴管遠(yuǎn)側(cè)繼續(xù)引流的淋巴液外溢引起。因此，胃全切除術(shù)后最可能發(fā)生淋巴漏的部位來源于肝淋巴管的損傷，包括肝十二指腸韌帶內(nèi)和肝總動(dòng)脈后方。

十二指腸手術(shù)過程中，小腸淋巴引流主干在經(jīng)過腸系膜血管根部時(shí)易受到損傷，如果腸管側(cè)斷端未得到妥善處理，腸道淋巴液可能長時(shí)間滲漏。腸系膜淋巴管表淺，分支多，其內(nèi)淋巴液流量較大，消化道吸收的乳糜主要通過小腸淋巴管回收，因此損傷后淋巴漏較嚴(yán)重。腸系膜上淋巴主干也不是單一的管道，而是多根相互交織的管網(wǎng)，經(jīng)腸系膜上血管根部穿越腎前筋膜，由降主動(dòng)脈左側(cè)、腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)、左腎動(dòng)脈的上方之間區(qū)域，繞行至主動(dòng)脈后方。腹腔淋巴結(jié)、腸系膜上淋巴結(jié)和腸系膜下淋巴結(jié)的輸出淋巴管匯合成腸干，腸干的走行缺乏解剖標(biāo)志，變異較多，在腸系膜上動(dòng)脈根部進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)該注意細(xì)致解剖，并仔細(xì)地夾閉或結(jié)扎保留腸段側(cè)的淋巴干。淋巴管分布及走向異常[7]也容易出現(xiàn)手術(shù)中損傷淋巴管導(dǎo)致淋巴漏。

(二)手術(shù)相關(guān)因素

胃腸道手術(shù)中，胃十二指腸手術(shù)更容易出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)傷性淋巴漏，與手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：①胃十二指腸腫瘤手術(shù)時(shí)，因?yàn)槟[瘤的外侵、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，使得淋巴管梗阻和擴(kuò)張，手術(shù)清掃淋巴結(jié)時(shí)損傷粗大淋巴管的機(jī)會(huì)就越大，特別是擴(kuò)大清掃范圍，進(jìn)行腹主動(dòng)脈周圍淋巴切除時(shí)易損傷腹主動(dòng)脈、下腔靜脈及腸系膜血管周圍的淋巴管網(wǎng)，導(dǎo)致術(shù)后淋巴漏，而胃癌標(biāo)準(zhǔn)的D2清掃術(shù)后，淋巴漏發(fā)生率不高[8-10]。清掃第12a組淋巴結(jié)時(shí)，需要切除肝固有動(dòng)脈后方與門靜脈左側(cè)壁區(qū)域淋巴脂肪組織時(shí)，可能損傷肝臟淋巴管，術(shù)中即可觀察到較多淡黃色淋巴液聚集，成膠凍狀。②十二指腸腫瘤或其他原因行胰十二指腸切除時(shí)，腸系膜血管根部清掃和肝十二指腸韌帶內(nèi)的裸化常損傷肝臟淋巴管和腸干主干，腹膜后切緣貼近腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，可能損傷腰干，這些原因均造成了十二指腸手術(shù)后淋巴漏發(fā)生率的增加。③各種能量設(shè)備已在胃十二指腸手術(shù)中廣泛應(yīng)用，在加快手術(shù)進(jìn)程的同時(shí)對淋巴漏的發(fā)生率影響如何，也引起關(guān)注。電刀暫時(shí)的凝、燒并不能有效地閉合淋巴管腔，有報(bào)道認(rèn)為超聲刀效果優(yōu)于電刀[11]，而廣泛的絲線結(jié)扎可明顯減少淋巴漏的發(fā)生[12]。④其他因素：術(shù)后腹腔感染使損傷的淋巴管不易閉合，容易形成持續(xù)性淋巴漏[13]。

三、胃十二指腸術(shù)后淋巴漏的預(yù)防

由于胃腸道腫瘤切除術(shù)中要求淋巴清掃范圍內(nèi)的脂肪淋巴組織必須清除，所以淋巴管損傷不可避免。由于淋巴管在手術(shù)中并不易肉眼辨別，解剖位置、走行也有較多變異，因此通過熟悉解剖結(jié)構(gòu)，避免淋巴主干損傷從而避免淋巴漏的策略并不實(shí)際。但還是有一些方法，可以減少淋巴漏的程度。常規(guī)開放手術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)野有清亮或渾濁血清樣液體滲出，應(yīng)高度懷疑有開放的淋巴管道，需要仔細(xì)縫合或者結(jié)扎，術(shù)后還要常規(guī)檢查創(chuàng)面，沖洗后用干紗布?jí)|吸拭檢查。腹腔鏡手術(shù)中，高清放大的圖像中，淋巴管道可能被觀察到，因?yàn)榱馨凸軆?nèi)較多的瓣膜結(jié)構(gòu)，管道會(huì)粗細(xì)不均勻成串珠樣，切斷后會(huì)漏出清亮液體或乳糜樣液體。當(dāng)術(shù)中解剖到淋巴主干可能行經(jīng)的位置時(shí)，盡量做到精細(xì)解剖分離，切緣上發(fā)現(xiàn)的透明管狀物應(yīng)避免用力牽拉，仔細(xì)鉗夾，穩(wěn)妥夾閉。

四、胃十二指腸術(shù)后淋巴漏的治療

淋巴漏目前尚無統(tǒng)一的治療方案，多為保守治療，亦有手術(shù)和放療成功治療的報(bào)道[14-15]。術(shù)后少量的淋巴漏可通過自身腹膜吸收，對病人術(shù)后恢復(fù)無明顯不良影響，如淋巴漏的量比較大，應(yīng)及時(shí)給予營養(yǎng)支持、抗感染等非手術(shù)治療，無效時(shí)再采取手術(shù)治療。

(一)保守治療

胃十二指腸手術(shù)中發(fā)生腰干和腸干、乳糜池?fù)p傷的可能性并不大，術(shù)后淋巴漏多由于主干動(dòng)脈根部的腸干小分支受損，大多數(shù)可以非手術(shù)治療恢復(fù)，治療措施有營養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)；控制胃腸淋巴液流量的藥物治療；積極有效引流等。

1.基本措施 淋巴漏是水電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、脂肪酸的丟失過程。在淋巴管損傷較大、漏出量較多的時(shí)期，大流量淋巴液流經(jīng)漏口會(huì)影響漏口的愈合。因此，減少腸淋巴液流量、補(bǔ)充丟失成分是最基本的治療措施。目前暫無促進(jìn)淋巴管封閉、愈合的藥物。為減少淋巴漏的流量，可控制經(jīng)口飲食，以減少腸道吸收量，降低淋巴回流，以利淋巴管破口愈合。淋巴漏病人的全腸外營養(yǎng)支持治療的原則并無特殊。

2.藥物治療 近年來長效生長抑素類似物——奧曲肽逐步應(yīng)用于對一般保守治療無效的大量乳糜漏，有效率達(dá)80%[16]，其直接和脈管生長抑素受體結(jié)合減少淋巴液分泌，增加內(nèi)臟微動(dòng)脈阻力，減少胃腸血流，間接減少淋巴液分泌，抑制血清素和胃腸肽，從而阻止胰腺和膽汁分泌[17]。當(dāng)漏出量較大時(shí)需要使用，以降低水電解質(zhì)的丟失，維持基本內(nèi)環(huán)境狀態(tài)的穩(wěn)定。

3.腸內(nèi)營養(yǎng) ①脂肪類營養(yǎng)：脂肪類食物以乳糜形式經(jīng)胃腸淋巴管系統(tǒng)吸收，可刺激淋巴液的產(chǎn)生。對于可能發(fā)生淋巴漏的高危病例，啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，可以從無脂或低脂食物開始；發(fā)生淋巴漏的病例，也需要及時(shí)調(diào)整經(jīng)口飲食的營養(yǎng)素成分，降低食物中脂肪含量；如果漏出量較大，宜嚴(yán)格控制飲食量，僅給予滋養(yǎng)量的無脂飲食，暫時(shí)通過腸外途徑補(bǔ)充充足營養(yǎng)、熱量和水電解質(zhì)；靜脈補(bǔ)充的脂肪不促進(jìn)淋巴液的產(chǎn)生。②脂肪酸類營養(yǎng)：不同脂肪在消化道的吸收方式不同，對胃腸道淋巴液的影響不同。長鏈脂肪酸能夠代謝為單甘油酸及游離脂肪酸并以乳糜微粒的形式經(jīng)淋巴途徑運(yùn)送，而中鏈脂肪酸經(jīng)小腸吸收細(xì)胞直接吸收進(jìn)入門靜脈，中鏈脂肪酸對胃腸淋巴液產(chǎn)生的影響不大，而長鏈脂肪酸會(huì)明顯增加乳糜量。因此，也可以通過調(diào)整脂肪酸成分的方法，既保證食物中有脂肪提供足夠的熱量，同時(shí)降低食物對淋巴引流量的影響。③配方營養(yǎng)：天然食物所含的脂肪中，中鏈脂肪酸比例偏低，因此為淋巴漏病人食物中添加脂肪時(shí)，可邀請營養(yǎng)科會(huì)診，根據(jù)病情專門配制脂肪成分僅有中鏈脂肪的腸內(nèi)營養(yǎng)，逐步過渡到商品化的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。不同腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品的脂肪含量和成分也各不相同，應(yīng)根據(jù)病人淋巴漏情況和原發(fā)病情況合理選擇。

4.充分引流 淋巴液本身并不刺激腹膜炎癥，腹膜本身也存在重吸收淋巴液的能力，當(dāng)淋巴液漏出量低于每日200 ml，可以拔出引流管。但淋巴液在腹腔的聚集，可能繼發(fā)感染，因此拔管后需要嚴(yán)密觀察有無感染征象。我們曾遇到淋巴液中乳糜含量較高時(shí)拔管的病例，腹腔內(nèi)集聚的淋巴液可能由于水份重吸收而出現(xiàn)奶酪樣半固體黏稠物質(zhì)包裹，經(jīng)過穿刺引流后恢復(fù)。因此更穩(wěn)妥的方案是，在引流管每日引流<15 ml時(shí)，經(jīng)B超檢查無腹腔積液再拔出引流管。淋巴漏病例的恢復(fù)時(shí)間與漏出量、營養(yǎng)支持治療效率有關(guān)，一般愈合時(shí)間為2周至1個(gè)月左右。

5.造影劑治療 部分淋巴漏病人在接受淋巴管造影后，出現(xiàn)淋巴漏的快速恢復(fù)，可能是碘油等造影劑刺激淋巴管傷口的愈合。但將造影用于淋巴漏的治療也存在誘發(fā)炎癥甚至加重淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)。

(二)手術(shù)治療

對于積極非手術(shù)治療無效，淋巴液漏出量過大難以通過支持治療維持正常循環(huán)和正氮平衡狀態(tài)時(shí)，可考慮實(shí)施外科手段干預(yù)。手術(shù)治療的時(shí)機(jī)和適應(yīng)證目前仍存在爭議，趙志鴻等[18]認(rèn)為引流量>200 ml/d，2個(gè)月仍不能愈合或引流量>1 500 ml/d超過2周者，則需手術(shù)治療；池畔[19]認(rèn)為引流液>1 000 ml/d持續(xù)5～7 d者，需手術(shù)治療；而黃永亨等[12]認(rèn)為至少經(jīng)過4～8周非手術(shù)治療后才考慮手術(shù)。但病人第一次手術(shù)創(chuàng)傷較大，且常伴有水電解質(zhì)紊亂、感染等各種癥狀，很難以承受二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，所以再次手術(shù)應(yīng)十分審慎。手術(shù)中，我們發(fā)現(xiàn)胃腸道手術(shù)一般不深入到腰干和乳糜池位置，淋巴液漏量即使超過1 500 ml，通過適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，一般可能自愈。我們的病例資料中，胃十二指腸腫瘤手術(shù)后淋巴漏每日3 000～3 500 ml的病例，均未行手術(shù)治療恢復(fù)。

五、結(jié)語

胃十二指腸術(shù)后淋巴漏是腹部手術(shù)的少數(shù)并發(fā)癥之一，由于大多數(shù)病例并無明顯臨床表現(xiàn)而且無需特別治療，因此發(fā)病率可能存在低估。進(jìn)食含脂肪食物后，出現(xiàn)乳白色腹腔引流液，伴有淋巴細(xì)胞、球蛋白和水電解質(zhì)的丟失，是淋巴漏的主要表現(xiàn)。腹腔動(dòng)脈根部、腸系膜上動(dòng)脈根部和腹膜后淋巴組織清掃程度越大，發(fā)生率越高，另外由于術(shù)中淋巴漏不容易被發(fā)現(xiàn)，術(shù)中凝固的淋巴管可能術(shù)后再開放而出現(xiàn)淋巴漏，因此，淋巴漏這種術(shù)后并發(fā)癥并不能簡單地歸為手術(shù)質(zhì)量的問題。胃十二指腸手術(shù)后的淋巴漏，通過飲食成分的調(diào)整，應(yīng)用生長抑素和靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充，一般可以愈合，需要手術(shù)治療的病例少見。淋巴漏相關(guān)領(lǐng)域的臨床研究很少，如何加快淋巴漏的治療等相關(guān)問題有待進(jìn)一步的研究。

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