不孕癥患者卵巢儲(chǔ)備功能下降的影響因素分析

曹海龍　王慧

卵巢是女性一生中變化最大的內(nèi)分泌腺體，其儲(chǔ)備功能包括竇狀卵泡數(shù)量和質(zhì)量、性激素分泌功能，是反映女性生殖健康的重要指標(biāo)，而卵巢儲(chǔ)備功能下降（Declined ovarian reserve，DOR）被認(rèn)為是導(dǎo)致不孕癥的主要原因，且隨著DOR的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)卵巢功能衰竭[1-2]。除年齡的增長(zhǎng)導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能自然減退外，分析引發(fā)卵巢早衰的原因，早期評(píng)估患者DOR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并予以科學(xué)干預(yù)，對(duì)于恢復(fù)卵巢排卵功能、提高妊娠率及避免卵巢功能衰竭均有著重要意義[3]。為此，本研究選取171例DOR不孕癥患者及100名健康女性，進(jìn)行了對(duì)照分析。

1　資料與方法

1.1　調(diào)查對(duì)象

于我院2013年3月至2017年3月收治的DOR不孕癥患者中進(jìn)行篩選，篩選標(biāo)準(zhǔn)：符合《生殖醫(yī)學(xué)臨床診療常規(guī)》中DOR診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且既往無卵巢單側(cè)或雙側(cè)切除史。共選取171例符合條件的患者，納入觀察組，并選取同時(shí)期100名健康體檢女性，納入對(duì)照組。兩組受試者均排除合并多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、全身臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變、精神系統(tǒng)疾病者，以及合并其他子宮附件器質(zhì)性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。此次研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均被詳細(xì)告知此次研究?jī)?nèi)容、研究目的及可能的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.2　調(diào)查方法和分析方法

發(fā)放自制調(diào)查問卷，對(duì)兩組受試者一般情況、月經(jīng)及妊娠情況、既往史、盆腔手術(shù)史等臨床資料進(jìn)行調(diào)查，其中，一般情況包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、學(xué)歷、居住地、工作情況；激素水平為雄激素水平，以入組次日清晨血清檢測(cè)結(jié)果為主；月經(jīng)及妊娠情況包括初潮年齡、初次性生活年齡、初次懷孕年齡、流產(chǎn)次數(shù)、月經(jīng)周期、月經(jīng)量、經(jīng)期、痛經(jīng)、促排卵次數(shù)；個(gè)人史包括吸煙史、飲酒史；既往史包括子宮內(nèi)膜異位癥史、盆腔手術(shù)史。

整理問卷調(diào)查結(jié)果，對(duì)兩組基本資料進(jìn)行組間單因素比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響不孕癥患者DOR的相關(guān)因素。

2　結(jié)果

兩組受試者BMI、人工流產(chǎn)次數(shù)、藥物流產(chǎn)次數(shù)、自然流產(chǎn)次數(shù)、促排卵次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1；兩組受試者月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜異位癥史、盆腔手術(shù)史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1　觀察組與對(duì)照組患者臨床計(jì)量資料比較（±s）

表1　觀察組與對(duì)照組患者臨床計(jì)量資料比較（±s）

指標(biāo) 觀察組（n=171） 對(duì)照組（n=100） P值年齡（歲） 26.37±3.58 27.01±4.16 ＞0.05 BMI（kg/m2） 23.35±2.81 22.16±2.50 ＜0.05初潮年齡（歲） 13.24±1.16 13.48±1.24 ＞0.05初次性生活年齡（歲） 21.26±3.37 22.13±3.79 ＞0.05初次懷孕年齡（歲） 22.49±3.85 23.36±3.71 ＞0.05人工流產(chǎn)次數(shù)（次） 0.82±0.23 0.50±0.12 ＜0.05藥物流產(chǎn)次數(shù)（次） 0.43±0.11 0.29±0.05 ＜0.05自然流產(chǎn)次數(shù)（次） 0.39±0.10 0.21±0.03 ＜0.05孕次（次） 0.95±0.14 1.02±0.13 ＞0.05雄激素水平（ng/dL） 34.29±10.28 33.60±9.95 ＞0.05促排卵次數(shù)（次） 1.26±0.37 0.90±0.23 ＜0.05月經(jīng)周期（d） 30.35±6.93 30.47±7.26 ＞0.05經(jīng)期（d） 5.41±1.12 5.26±1.26 ＞0.05

表2　觀察組與對(duì)照組患者臨床計(jì)數(shù)資料比較

將單因素分析結(jié)果納入Logistic多因素回歸分析，結(jié)果可見隨著BMI、人工流產(chǎn)次數(shù)、促排卵次數(shù)的增加，DOR風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升；子宮內(nèi)膜異位癥史、盆腔手術(shù)史是導(dǎo)致不孕癥患者DOR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

3　討論

DOR的發(fā)生往往不僅僅與年齡因素有關(guān)，還與外界或先天因素有關(guān)[5]，女性35歲后卵巢儲(chǔ)備功能的急劇下降一方面可導(dǎo)致生育能力減弱甚至喪失，另一方面可加劇卵巢早衰及內(nèi)分泌紊亂風(fēng)險(xiǎn)[6]。已有研究證實(shí)DOR與卵巢早衰的密切關(guān)聯(lián)[7-8]。此次研究結(jié)果表明，隨著BMI、人工流產(chǎn)次數(shù)、促排卵次數(shù)的增加，女性DOR風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升。較高的BMI表明機(jī)體處于肥胖狀態(tài)，往往伴隨著血脂、血糖、血壓及內(nèi)分泌、激素異常，均可對(duì)卵巢功能造成不良影響[9]。人工流產(chǎn)后女性體內(nèi)雌激素、孕激素水平會(huì)在短期內(nèi)迅速下降，進(jìn)而刺激下丘腦-垂體-卵巢軸功能，導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，人工流產(chǎn)次數(shù)較多者，其下丘腦-垂體-卵巢軸功能及體內(nèi)激素水平變化更為明顯[10]，且既往已有大量研究證實(shí)反復(fù)流產(chǎn)史與DOR的關(guān)聯(lián)[11-13]。當(dāng)前臨床常用的克羅米芬、絨毛膜促性腺激素、垂體促性腺激素等促排卵藥物均通過不同機(jī)制達(dá)到誘發(fā)排卵的目的，但多次促排卵治療往往造成卵泡的大量消耗，而卵泡不具備再生及更新能力，故每次促排卵治療均伴隨著卵巢儲(chǔ)備功能的損傷，多次促排卵大大增加DOR及卵巢早衰風(fēng)險(xiǎn)[14]。

本研究結(jié)果還顯示，子宮內(nèi)膜異位癥史、盆腔手術(shù)史也在DOR的發(fā)生環(huán)節(jié)扮演了重要角色。既往研究發(fā)現(xiàn)，無論是表淺還是深部子宮內(nèi)膜異位癥病灶，均可導(dǎo)致患者排卵率下降、卵巢對(duì)外界刺激反應(yīng)性增強(qiáng)，進(jìn)而對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能造成嚴(yán)重影響[15]；此外，子宮內(nèi)膜異位癥患者盆腔內(nèi)可產(chǎn)生大量高濃度細(xì)胞因子及由于免疫因素而活化的巨噬細(xì)胞，內(nèi)膜異位自身引發(fā)的腹腔內(nèi)非感染性炎癥，可造成輸卵管、腸管等盆底組織粘連并出現(xiàn)纖維化改變，進(jìn)而引發(fā)盆底微環(huán)境改變并表現(xiàn)出抗苗勒氏管激素（AMH）分泌能力下降[16]，而AMH被認(rèn)為是卵巢儲(chǔ)備功能的“計(jì)時(shí)器”，其分泌水平下降意味著DOR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的顯著增加[17]。婦科盆腔手術(shù)均或多或少地會(huì)對(duì)卵巢正常組織造成損傷，且術(shù)中卵巢血供的破壞、熱能損傷以及術(shù)后盆腔組織粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，均可對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能帶來嚴(yán)重影響[18]。

此次研究的局限性在于未將患者心理狀態(tài)、生活習(xí)慣及環(huán)境因素納入分析，可能導(dǎo)致研究結(jié)果不夠全面，但總體而言，針對(duì)BMI、人工流產(chǎn)史、促排卵史、子宮內(nèi)膜異位癥史及盆腔手術(shù)史及時(shí)干預(yù)，對(duì)于DOR不孕癥及卵巢早衰的防治均具有積極意義。

表3　影響不孕癥患者DOR的多因素回歸分析結(jié)果

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