下腔靜脈濾器預(yù)防骨折患者圍術(shù)期肺栓塞的有效性及安全性

劉道闊　馬明靜　胡思斌　王景雙　張永波

文獻(xiàn)報(bào)道，下肢骨折患者下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率40%～58%[1]，肺血栓90%來(lái)自于下肢深靜脈[2]，尤其是骨折術(shù)中牽拉復(fù)位等操作易造成血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)增大，甚至死亡。采用術(shù)前溶栓、抗凝等方法可能會(huì)使患者錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[3]，故采用下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞的報(bào)道增多[4]。本研究對(duì)不同類型濾器植入預(yù)防肺栓塞的有效性及安全性進(jìn)行了分析。

1　資料與方法

1.1　一般資料

我院2015年9月至2017年1月期間下肢骨折后經(jīng)超聲確診為深靜脈血栓患者中進(jìn)行篩選。121例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥35歲、無(wú)凝血功能異常和肝功能異常、簽署知情同意協(xié)議。

擇期手術(shù)且符合抗凝治療指征的患者皮下注射低分子肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司，規(guī)格0.4 mL: 5000 IU），每日1次，每次5000 IU。

骨折術(shù)前于介入室局麻下自健側(cè)股靜脈穿刺，導(dǎo)管引導(dǎo)下行下腔靜脈造影，以腎靜脈開口位置為參考，導(dǎo)入濾器輸送器，確保尖端位置位于腎靜脈開口下1 cm，放置濾器[5-6]。

1.2　觀察指標(biāo)

記錄患者濾器置入情況、血栓捕獲率及并發(fā)癥發(fā)生情況[7]，分析下腔靜脈濾器預(yù)防骨折患者圍術(shù)期肺栓塞的有效性及安全性。肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈造影可見缺損、軌道征血流阻斷，以及靜脈回流延遲、造影劑流動(dòng)緩慢[8]。此外，按照患者置入下腔靜脈濾器置入類型，將其分別納入永久型組、臨時(shí)型組、可轉(zhuǎn)換型組，對(duì)其置入情況、血栓捕獲情況進(jìn)行對(duì)比，探討濾器類型的選擇依據(jù)。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，PLT、Hb等相關(guān)血液指標(biāo)以（±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　濾器置入情況

121例患者中，22例置入永久型濾器，37例置入臨時(shí)型濾器，其余62例置入可轉(zhuǎn)換型濾器?；颊邽V器均置入成功，濾器均定位于預(yù)選位置；11例濾器縱軸傾斜，其中9例由左股靜脈通路置入，傾斜角度均未達(dá)到30°，其余2例頸部穿刺頸靜脈失敗，改為自股靜脈置入濾器。

2.2　治療效果

濾器取出前造影可見21枚（17.35%）濾器捕獲到最大徑≥1 cm的致命性血栓， 31枚（25.61%）濾器捕獲到最大徑＜1 cm的血栓，直接予取出濾器處理?；颊呖傃ú东@率為42.97%（52/121）。

2.3　治療安全性

圍術(shù)期預(yù)防肺栓塞成功率100%，圍術(shù)期發(fā)生氣胸1例，肺壓縮低于30%，未予特殊處理；植入術(shù)中亦未見血栓脫落、空氣栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～8個(gè)月，再發(fā)下肢深靜脈血栓1例、濾器移位1例。

2.4　不同類型濾器的置入情況、血栓捕獲情況及轉(zhuǎn)歸

不同類型濾器置入時(shí)均定位準(zhǔn)確，可轉(zhuǎn)換型濾器傾斜＜15°發(fā)生率為46.77%，其中7枚可轉(zhuǎn)換型濾器改為永久型濾器。見表1。

表1　不同類型濾器的置入情況、血栓捕獲情況對(duì)比（n）

3　討論

下肢深靜脈血栓形成是臨床常見的血管性疾病，全球每年新發(fā)患者約217萬(wàn)，其原因與遺傳、獲得性因素所致靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢以及血液高凝狀態(tài)有關(guān)[9-10]。骨折患者行動(dòng)受限，其靜脈血流速度逐漸下降、血液高凝狀態(tài)逐漸加劇，加之外傷性血管壁損傷，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成[11]。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，骨折患者術(shù)中肺栓塞發(fā)生率高達(dá)50%～60%，且其死亡率達(dá)20%～30%[12]。目前臨床常用的深靜脈血栓治療藥物包括低分子肝素、華法林、磺達(dá)肝葵鈉、維生素K拮抗劑等[13]，其中，低分子肝素可在不影響血小板功能的前提下，通過(guò)拮抗Xa因子，有效緩解深靜脈血栓；華法林屬維生素K拮抗劑，其藥理機(jī)制為阻斷維生素K轉(zhuǎn)換，從而抑制維生素K依賴性Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子表達(dá)，達(dá)到降低血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)的目的[14]。然而，單純抗凝治療無(wú)法有效解決血流瘀滯狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷[15]，對(duì)于肺栓塞的預(yù)防作用有限。骨科手術(shù)尤其是下肢骨科手術(shù)患者有其特殊性，長(zhǎng)時(shí)間抗凝溶栓可能導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，并且抗凝禁忌證患者需選擇其他手段。

下腔靜脈濾器是一種由合金制成的器械[16]，通過(guò)簡(jiǎn)便的操作即可經(jīng)由輸送裝置置入下腔靜脈，可以捕獲血管中脫落血栓，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成后肺栓塞的發(fā)生。

雖然下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞的效果肯定，但目前臨床對(duì)于濾器類型的選擇尚未統(tǒng)一[17]，主要是從年齡角度考慮濾器類型，對(duì)于年齡≥70歲或長(zhǎng)期臥床患者推薦選取永久型濾器能夠避免二次手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷。本研究發(fā)現(xiàn)，可轉(zhuǎn)換型濾器傾斜＜15°發(fā)生率高達(dá)46.77%，而濾器縱軸與下腔靜脈縱軸夾角不足15°可對(duì)血栓捕獲效果造成明顯影響，因此，在今后的臨床操作，要考慮可轉(zhuǎn)換型濾器的這一特點(diǎn)，植入可轉(zhuǎn)換型濾器者應(yīng)注重血管造影的監(jiān)測(cè)，以了解捕獲血栓直徑，指導(dǎo)可轉(zhuǎn)換型濾器的取出或永久化。

綜上所述，下腔靜脈濾器操作簡(jiǎn)單、療效顯著、并發(fā)癥少，能夠在保證安全性的基礎(chǔ)上，有效預(yù)防骨折患者圍術(shù)期肺栓塞發(fā)生。

[1] TAPSON V F, HAZELTON J P, MYERS J, et al. Evaluation of a device combining an inferior vena cava filter and a central venous catheter for preventing pulmonary embolism among critically ill trauma patients[J]. J Vasc Interv Radiol, 2017, 28(9):1248-1254.

[2] 劉淑萍, 姚克純, 李利,等. 超聲對(duì)下肢深靜脈血栓形成致肺栓塞的研究[J]. 空軍醫(yī)學(xué)雜志, 2005, 21(1):1-2.

[3] YOSHIMURA S, KOGA S, NAKATA T, et al. Penetration of inferior vena cava filter strut through an introducer sheath inserted from the left internal jugular vein: An anatomical pitfall[J]. J Cardiol Cases, 2017, 15(3): 104-106.

[4] COHOON K P, MCBRIDE J, FRIESE J L, et al. Retrievable inferior vena cava filters can be placed and removed with a high degree of success: Initial experience[J]. Catheter Cardiovasc Interv, 2015, 86(4): 719-725.

[5] HEMMILA M R, OSBORNE N H, HENKE P K, et al.Prophylactic inferior vena cava filter placement does not result in a survival benefit for trauma patients[J]. Ann Surg, 2015,262(4): 577-585.

[6] ANDREOLI J M, LEWANDOWSKI R J, VOGELZANG R L, et al. Comparison of complication rates associated with permanent and retrievable inferior vena cava filters: a review of the MAUDE database[J]. J Vasc Interv Radiol, 2014, 25(8): 1181-1185.

[7] 熊清根. 下腔靜脈濾器置入預(yù)防肺栓塞的臨床分析[D]. 南昌:南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 2013.

[8] TAMRAZI A, WADHWA V, HOLLY B, et al. Percutaneous retrieval of permanent inferior vena cava filters[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2016, 39(4): 538-546.

[9] KYRLE P A, EICHINGER S. Deep vein thrombosis.[J]. Lancet,2005, 365(9465):1163-1174.

[10] STAVROPOULOS S W, GE B H, MONDSCHEIN J I, et al.Retrieval of tip-embedded inferior vena cava filters by using the endobronchial forceps technique: experience at a single institution[J]. Radiology, 2015, 275(3): 900-907.

[11] BIKDELI B, CHATTERJEE S, DESAI N R, et al. Inferior vena cava filters to prevent pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis[J]. J Am Coll Cardiol, 2017, 70(13): 1587-1597.

[12] SAROSIEK S, RYBIN D, WEINBERG J, et al. Association Between Inferior Vena Cava Filter Insertion in Trauma Patients and In-Hospital and Overall Mortality[J]. JAMA Surg, 2017,152(1): 75-81.

[13] HAUT E R, GARCIA L J, SHIHAB H M, et al. The effectiveness of prophylactic inferior vena cava filters in trauma patients: a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA Surg,2014, 149(2): 194-202.

[14] HARRY R. BüLLER, DAVIDSON B L, HERVé DECOUSUS,et al. Fondaparinux or Enoxaparin for the Initial Treatment of Symptomatic Deep Venous Thrombosis: A Randomized Trial[J].Ann Intern Med, 2004, 13(8):867.

[15] ROWLAND S P, DHARMARAJAH B, MOORE H M,et al. Inferior vena cava filters for prevention of venous thromboembolism in obese patients undergoing bariatric surgery: a systematic review[J]. Ann Surg, 2015, 261(1): 35-45.

[16] WINTERS J P, MORRIS C S, HOLMES C E, et al. A multidisciplinary quality improvement program increases the inferior vena cava filter retrieval rate[J]. Vasc Med, 2017, 22(1):51-56.

[17] NARAYAN A, HONG K, STREIFF M, et al. The impact of cancer on the clinical outcome of patients after inferior vena cava filter placement: a retrospective cohort study[J]. Am J Clin Oncol, 2016, 39(3): 294.