創(chuàng)傷性凝血病的早期診斷

姜亞靜　侯軍林

創(chuàng)傷性凝血病是機體遭受嚴重創(chuàng)傷后，在組織創(chuàng)傷、低灌注等多種因素影響下發(fā)生的全身抗凝及纖溶亢進，機體無法維持正常止血功能，患者病死率高達50%[1]。非控制性出血的發(fā)生是導(dǎo)致創(chuàng)傷性凝血病患者死亡的主要原因，當(dāng)前臨床多以創(chuàng)傷性凝血病的高危因素以及凝血指標變化作為診斷依據(jù)，但有學(xué)者認為，由于凝血指標無法涵蓋創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機制，在疾病的早期診斷環(huán)節(jié)存在一定局限性[2]。此次研究在凝血及血小板聚集率的基礎(chǔ)上，就蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）、抗凝血酶Ⅲ（AT3）、D-二聚體（D-D）等指標早期診斷創(chuàng)傷性凝血病的價值進行了探討。

1　對象與方法

1.1　研究對象

將我院2014年7月至2017年2月救治的77例多發(fā)傷患者納入此次前瞻性對照研究?；颊呔忻鞔_多發(fā)傷史且受傷至入院時間＜24 h，排除既往有血液系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙者，以及合并全身感染或免疫系統(tǒng)病變者。創(chuàng)傷性凝血病的診斷按照文獻[3]：凝血酶原時間（PT）＞18 s、活化部分凝血酶原時間（APTT）＞60 s，將符合診斷標準的31例作為發(fā)生組、余36例為未發(fā)生組。發(fā)生組ISS評分（31.25±7.73）分、未發(fā)生組ISS評分（29.96±7.84）分，兩組患者年齡、性別、損傷嚴重度（ISS）評分、受傷原因、受傷部位等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2　方法

1.2.1檢查方法 分別于入院6 h內(nèi)、入院24 h、入院48 h、入院72 h，抽取患者肘靜脈血進行PT（INR）、APTT、PC、PS、FDP、AT3、D-D檢測[4]，使用ACL TOP全自動血凝分析儀（美國Beckman Coulter公司）以及進口配套試劑檢測。使用SC-2000血小板聚集測試儀（北京賽科希德科技發(fā)展有限公司），檢測患者血小板聚集率變化。

1.2.2統(tǒng)計學(xué)方法 對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　血漿指標變化

發(fā)生組入院6 h內(nèi)、入院24 h、入院48 h、入院72 h血漿PC、PS、FDP、D-D均高于未發(fā)生組；兩組患者入院48 h、入院72 h血漿PC、PS、FDP、D-D均較入院6 h內(nèi)下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2　凝血功能變化

發(fā)生組入院6 h內(nèi)、入院24 h、入院48 h、入院72 h血漿PT、APTT、INR均高于未發(fā)生組；兩組患者入院48 h、入院72 h血漿PT、APTT、INR均較入院6 h內(nèi)下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3　血小板聚集率變化

發(fā)生組各檢測時點血小板聚集率均高于未發(fā)生組；兩組患者入院48 h、入院72 h血小板聚集率均較入院6 h內(nèi)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1　兩組患者PC、PS、FDP變化比較（±s）

表1　兩組患者PC、PS、FDP變化比較（±s）

注：與發(fā)生組比較，*P＜0.05；與入院6 h內(nèi)比較，#P＜0.05

未發(fā)生組（n=36）PC（%） PS（%） FDP（μg/mL） AT3（%） D-D（ng/mL） PC（%） PS（%） FDP（μg/mL） AT3（%） D-D（ng/mL）入院6 h內(nèi) 87.31±19.26 39.71±8.26 20.25±0.84 98.71±6.42 221.35±64.26 96.18±16.72* 46.48±5.71* 3.71±0.26* 97.90±6.88 105.62±30.47*入院 24 h 88.04±18.85 38.85±8.44 19.87±1.25 97.59±6.88 195.48±50.44 96.95±18.47* 46.99±5.65* 3.56±0.38* 98.26±6.47 90.92±22.81*入院 48 h 92.74±19.40# 48.52±6.04# 15.43±1.36# 96.43±6.59 186.26±55.37# 119.26±17.36*#55.37±8.72*# 1.37±0.25*# 97.36±5.72 71.59±23.96*#入院 72 h 105.58±19.62# 52.71±6.33# 8.89±1.20# 96.94±6.88 126.29±27.91# 126.28±15.57*#69.57±9.26*# 0.39±0.11*# 96.52±7.71 60.12±25.58*#發(fā)生組（n=31）時期

表2　兩組患者凝血功能變化比較（±s）

表2　兩組患者凝血功能變化比較（±s）

注：與發(fā)生組比較，*P＜0.05；與入院6 h內(nèi)比較，#P＜0.05

未發(fā)生組（n=36）PT（s） APTT（s） INR PT（s） APTT（s） INR入院 6 h 內(nèi) 20.15±2.48 67.61±13.59 2.04±0.55 16.49±1.36* 57.64±12.88* 1.60±0.33*入院 24 h 19.62±2.17 66.87±13.26 1.97±0.56 16.33±1.52* 56.91±10.36* 1.61±0.32*入院 48 h 17.81±2.26# 60.32±10.71# 1.74±0.31# 14.71±1.36*# 52.51±9.42*# 1.47±0.26*#入院 72 h 16.37±1.25# 56.81±11.54# 1.62±0.25# 13.50±1.27*# 49.38±8.71*# 1.31±0.15*#時期 發(fā)生組（n=31）

表3　兩組患者血小板聚集率變化比較（%，±s）

表3　兩組患者血小板聚集率變化比較（%，±s）

注：與發(fā)生組比較，*P＜0.05；與入院6 h內(nèi)比較，#P＜0.05

時期 發(fā)生組（n=31） 未發(fā)生組（n=36）入院6 h內(nèi) 21.35±4.47 30.58±5.06*入院24 h 22.06±5.02 30.36±5.71*入院48 h 35.88±6.46# 43.62±7.05*#入院72 h 42.66±5.79# 59.73±6.84*#

3　討論

嚴重創(chuàng)傷患者中，約有40%死于出血，因此，有效控制患者出血風(fēng)險，對于降低患者死亡率有著重要意義[5]。出血及全身炎癥反應(yīng)綜合征所致血管內(nèi)皮損傷、凝血因子大量消耗以及纖溶過程的激活，復(fù)蘇過程中凝血物質(zhì)的稀釋、低體溫、代謝性酸中毒所致凝血因子活性下降，均被認為是引發(fā)創(chuàng)傷性凝血病的重要機制[6-8]，自這一機制入手，對于創(chuàng)傷性凝血病早期診斷依據(jù)的探索有所幫助。

既往文獻多以常規(guī)凝血檢查如PT、APTT、TT等指標作為創(chuàng)傷性凝血病的早期診斷標準，上述指標難以提供血小板功能、纖溶活性、血栓強度等相關(guān)信息，無法全面顯示患者凝血狀態(tài)[9-10]。因此，在傳統(tǒng)凝血指標的基礎(chǔ)上，

此次研究選取血漿PC、PS、D-D、AT3、FDP以及聚集率指標，就其在創(chuàng)傷性凝血病早期診斷中的參考價值進行了分析，結(jié)果顯示，與未發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病的嚴重創(chuàng)傷患者相比，發(fā)生組不僅PT(INR)、APTT顯著升高，其血漿PC、PS、D-D、AT3、FDP亦明顯升高，且血小板功能存在明顯變化。作為一種內(nèi)源性抗凝蛋白，PC具有維生素依賴的絲氨酸蛋白酶活性，正常狀態(tài)下，PC主要以前體蛋白C形式存在，并在凝血酶-凝血調(diào)節(jié)蛋白復(fù)合物的作用下活化產(chǎn)生PC[11-12]?；A(chǔ)研究顯示，PC可通過負反饋調(diào)節(jié)機制影響凝血的級聯(lián)反應(yīng)過程，發(fā)揮抑制凝血、促進纖溶作用[13]，因此，血漿PC濃度的上升意味著凝血作用嚴重抑制以及纖溶功能亢進，即創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生風(fēng)險的上升。AT3又名肝素輔酶因子Ⅰ，創(chuàng)傷性凝血病急性期可能存在凝血因子的激活，進而引發(fā)凝血酶大量活化，最終導(dǎo)致凝血因子大量消耗、凝血功能下降以及纖溶亢進[14-15]。D-D是交聯(lián)的纖維蛋白經(jīng)纖溶酶裂解后產(chǎn)生的物質(zhì)，其血漿濃度變化可間接反映體內(nèi)纖溶酶濃度[16]，本研究發(fā)生組血漿D-D的顯著上升意味著創(chuàng)傷性凝血病患者纖溶系統(tǒng)激活，而纖溶系統(tǒng)的激活可造成血漿D-D進一步上升，形成惡性循環(huán)，誘導(dǎo)凝血功能紊亂的加重。

多數(shù)研究認為，除抗凝機制異常、纖溶亢進外，血小板功能障礙在創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生發(fā)展中也扮演著重要角色[17]。此次研究也檢測了患者血小板聚集率變化，發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病者，其血小板聚集率顯著下降，這一結(jié)果一方面說明患者血小板功能嚴重異常，另一方面亦說明患者處于消耗性低凝狀態(tài)[18]，這一狀態(tài)的進一步加劇，即意味著創(chuàng)傷性凝血病的出現(xiàn)。

綜上所述，除PT、APTT等常規(guī)凝血指標外，血漿PC、PS、FDP、AT3、D-D以及血小板功能指標亦可為創(chuàng)傷性凝血病的早期診斷提供參考。

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