兒童急性呼吸窘迫綜合征預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

婁志峰　孫立會(huì)

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)，死亡率較高[1]。兒童ARDS的整體死亡率低于成年人[2]，但兒童更易發(fā)生毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和彌散性肺泡上皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而出現(xiàn)肺水腫，啟動(dòng)全身性炎癥反應(yīng)[3]。因此，本文針對(duì)性分析ARDS患兒的死亡影響因素。

1　資料與方法

1.1　一般資料

整理2012年2月—2016年7月參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診且臨床資料保存完整的ARDS患兒資料，排除合并左心衰竭、肺源性疾病者，151例患兒入選。151例患兒中，男92例，女59例，年齡12 d～13歲，平均（2.36±0.77）個(gè)月；原發(fā)?。悍卧葱约膊?1例，肺外疾病70例；其中29例（19.21%）合并新生兒肺透明膜疾病。

1.2　分析方法

按照患兒確診后30 d預(yù)后情況，將存活患兒納入存活組，將死亡患兒納入死亡組，計(jì)算患兒死亡率并對(duì)比兩組患兒年齡、原發(fā)病及基線小兒危重病例評(píng)分（PCIS）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、病情等基線資料間差異，數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、年齡分布等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，并采用Mann-Whitney非參數(shù)檢驗(yàn)，將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響ARDS患兒預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素。其中，原發(fā)病包括肺源性疾病（肺炎、肺挫傷等）及肺外疾病（中毒、敗血癥、窒息、休克等）；PCIS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]，包括心率、血壓（收縮壓）、呼吸、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、pH、Na+、K+、肌酐/尿素氮、血紅蛋白（Hb）、胃腸系統(tǒng)等，各項(xiàng)指標(biāo)根據(jù)測(cè)定值及表現(xiàn)分值4分、6分或10分，總分44～110分，結(jié)果判定：＜70分：極危重；71～80分：危重；＞80分：非危重；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括白細(xì)胞（WBC）、白蛋白（ALB）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等；病情指標(biāo)包括機(jī)械通氣時(shí)間、受累器官數(shù)量等。

2　結(jié)果

共有92例患兒死亡，死亡率為60.93%，其中57例于確診后3 d內(nèi)死亡；死亡患兒平均生存時(shí)間為（14.26±3.08）d。

存活組基線PCIS評(píng)分、氧合指數(shù)、WBC高于死亡組，其機(jī)械通氣時(shí)間、受累器官數(shù)量低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1；死亡組年齡＜28 d、肺源性疾病及新生兒透明膜肺病構(gòu)成比高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1　存活組與死亡組患兒計(jì)量資料比較（±s）

表1　存活組與死亡組患兒計(jì)量資料比較（±s）

指標(biāo) 存活組（n=59） 死亡組（n=92） P值PCIS評(píng)分（分） 76.62±6.81 68.04±7.52 ＜0.05機(jī)械通氣時(shí)間（d） 3.01±0.53 5.12±1.09 ＜0.05氧合指數(shù)（mmHg） 146.32±38.50 99.41±13.37 ＜0.05 pH 7.30±0.08 7.24±0.10 ＞0.05 WBC（×109/L） 12.36±2.17 10.35±1.96 ＜0.05 ALB（g/L） 40.35±3.87 39.71±3.99 ＞0.05受累器官數(shù)量（個(gè)） 1.53±0.37 2.87±0.55 ＜0.05

表2　存活組與死亡組患兒計(jì)數(shù)資料比較（n/%）

進(jìn)一步進(jìn)行回歸分析，PCIS評(píng)分≥70分、年齡≥28 d為兒童ARDS預(yù)后的保護(hù)因素，受累器官數(shù)量≥2個(gè)、肺源性疾病、新生兒透明膜肺病為影響兒童ARDS預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

3　討論

ARDS是院內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的常見危重癥。據(jù)報(bào)道，我國(guó)新生兒ICU中ARDS發(fā)病率高達(dá)8.7%，ARDS患兒死亡率更是超過58.80%[6]，顯現(xiàn)出兒童ARDS防治的重要性。既往研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥、心臟手術(shù)及白血病是導(dǎo)致兒童ARDS的主要原因[7-8]，本組患兒死亡率高達(dá)60.93%，與過往報(bào)道一致[9-10]，且患兒死亡時(shí)間集中在確診后3 d內(nèi)。患兒肺泡損害和間質(zhì)性肺水腫嚴(yán)重、肺泡腔大量炎性浸潤(rùn)有關(guān)，多種損傷因素導(dǎo)致的瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)可引發(fā)多種并發(fā)癥甚至多臟器功能衰竭，直接造成患兒的死亡[11]。

通過多因素回歸分析，可以發(fā)現(xiàn)，PCIS評(píng)分≥70分、年齡≥28 d為兒童ARDS預(yù)后的保護(hù)因素，其中，PCIS評(píng)分在兒童各類疾病的病情嚴(yán)重度判斷中均得到了廣泛應(yīng)用，其準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值也已得到認(rèn)可[12]。作為新生兒ICU病情評(píng)估及疾病預(yù)后預(yù)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化工具，PCIS評(píng)分的降低意味著患兒病情的加重與肺外臟器功能障礙狀況的惡化[13-14]。本研究結(jié)果顯示，新生兒ARDS的預(yù)后較差，隨著患兒年齡的增長(zhǎng)，其存活率呈上升趨勢(shì)，與過往報(bào)道存在差異[15]，其原因可能與此次研究選取的受試對(duì)象轉(zhuǎn)院患兒占比高有關(guān)，若患兒自出生至確診均于我院完成，其確診和救護(hù)時(shí)間能夠得到明顯縮減，死亡率有望得到一定程度的控制。

與此同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，受累器官數(shù)量的增加可導(dǎo)致ARDS患兒死亡率的上升，且受累器官≥2個(gè)為ARDS患兒死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的ARDS患者死亡率與器官衰竭數(shù)目呈正相關(guān)的結(jié)果具有一致性[16]，故應(yīng)注重全身多器官受損的及時(shí)糾正。此外，肺源性疾病、新生兒肺透明膜病在患兒死亡率的上升中亦扮演了重要角色，其原因可能為：1）與肺外性疾病所致ARDS相比，肺源性疾病所致ARDS往往以早期肺泡大量損傷為主要表現(xiàn)，并伴有肺組織彈性的急劇增加，即便接受肺保護(hù)性通氣治療，患兒呼吸力學(xué)、肺泡復(fù)張和氣體交換等指標(biāo)的改善往往不及肺外性ARDS[17]；2）合并新生兒肺透明膜病者，其肺部不僅存在單純?nèi)毖鯎Q氣功能障礙，還存在嚴(yán)重通氣功能障礙，并表現(xiàn)為肺泡群萎縮、肺泡腔內(nèi)纖維素沉著、滲出物纖維化及繼發(fā)細(xì)支氣管炎[18]，進(jìn)一步加重肺損傷、影響患兒預(yù)后質(zhì)量。

綜上，兒童ARDS的死亡率較高且多集中于確診3 d后，應(yīng)早期根據(jù)患兒PCIS評(píng)分、年齡、原發(fā)病、基礎(chǔ)疾病綜合判斷其死亡風(fēng)險(xiǎn)，并選擇最為合適的治療策略。

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表3　影響兒童ARDS預(yù)后的多因素回歸分析結(jié)果

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