影響急診院前、院內(nèi)心肺復蘇效果的因素分析

陳鳳　羅杰

心臟驟停是由各類心源性或非心源性因素引發(fā)的心臟機械活動突然暫停，并伴有大動脈波動的突然消失[1]。腦部血供中斷約10 s即可引發(fā)意識喪失，若全身血流供應無法得到及時恢復，患者生命將受到嚴重威脅[2]。心肺復蘇是搶救心臟驟?；颊咦钪匾?、最緊急的醫(yī)療手段，經(jīng)過近50余年的發(fā)展，心肺復蘇技術(shù)搶救了大量心臟驟?；颊呱?，但患者總體死亡率仍有待提高[3]。因此，為了解影響急診院前、院內(nèi)心肺復蘇效果的相關因素，對104例心臟驟?；颊哌M行了前瞻性分析，希望為心肺復蘇策略的優(yōu)化與患者生存質(zhì)量的改善提供參考。

1　資料與方法

1.1　一般資料

入選標準：于我院接受院內(nèi)心肺復蘇，年齡＞18歲，資料完整。2015年1月至2017年1月?lián)尵确仙鲜鰲l件心臟驟?；颊?04例。由急診科具有豐富心肺復蘇經(jīng)驗的醫(yī)師實施心肺復蘇治療，治療原則嚴格參照國際心肺復蘇指南/共識（2010年版），迅速實施胸外按壓、開放氣道、輔助呼吸、開放靜脈通路等操作，符合除顫指征者給予早期電除顫，必要時給予抗心律失常藥物、腎上腺素，待自主循環(huán)恢復后實施個體化綜合治療[4]。

采用國際標準心肺復蘇Utstein模式注冊登記表[5]，收集患者資料、心臟驟停資料及心肺復蘇資料，其中，患者資料包括年齡、性別、既往病史、轉(zhuǎn)運方式等；心臟驟停資料包括病因、持續(xù)時間、持續(xù)時間等；心肺復蘇資料包括自主循環(huán)恢復（ROSC）及存活出院。

1.2　分析方法

ROSC判斷標準[6]：經(jīng)心肺復蘇后，心臟自主心率或起搏心率下可維持血壓≥60/90 mmHg或平均動脈壓≥60 mmHg，維持時間≥24 h且腦功能格拉斯哥-匹茲堡（CPC）分級≤3級（腦功能完好、中度腦功能殘障或嚴重腦功能殘障）；存活出院標準[7]：符合ROSC標準，出院時維持自主心搏，伴或不伴神經(jīng)功能損害。以存活出院為心肺復蘇成功標準，運用單因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，比較不同基線資料患者心肺復蘇成功率，將存在統(tǒng)計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響急診院前、院內(nèi)心肺復蘇效果的相關因素。

2　結(jié)果

104例患者中，48例獲得ROSC，占46.15%，但僅有19例出院存活，心肺復蘇成功率為18.27%。

基線資料比較，不同性別、目擊者、心臟驟停地點、轉(zhuǎn)運方式、心臟驟停病因、首次監(jiān)測心率、心臟復蘇持續(xù)時間及腎上腺素用量患者，其心肺復蘇成功率存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），見表1。

表1　影響急診院前、院內(nèi)心肺復蘇效果的單因素分析（n/%）

表1?。ɡm(xù)）

將存在差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，得出院內(nèi)心臟驟停、心肺復蘇持續(xù)時間＜15 min為院前、院內(nèi)心肺復蘇效果的保護因素（P＜0.05）。見表2。

3　討論

心肺復蘇術(shù)是橫跨多個醫(yī)學學科的重要技術(shù)[8]。一項北美地區(qū)多中心研究顯示，20520例心搏驟?；颊叽婊畛鲈郝蕛H為4.6%[9]；而上海市急救中心2003年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，4166例心搏驟?；颊邇H有1例存活出院[10]?？梢园l(fā)現(xiàn)，即便進行積極搶救及復蘇后各類綜合管理，患者預后仍十分不理想，大量的醫(yī)療投入并不會換來患者出院結(jié)局的改變，因此，心肺復蘇策略內(nèi)，及時采取不復蘇或停止復蘇也是重要原則之一[11]，而了解影響急診院前、院內(nèi)心肺復蘇效果的影響因素，在指導心肺復蘇程序改善的同時，也可為患者預后評估提供指導，避免不必要的醫(yī)療資源浪費。

本組有46.15%患者獲得ROSC，但僅有19例存活出院，心肺復蘇成功率僅為18.27%，這一數(shù)據(jù)遠高于我國平均水平[12-13]，可能與多數(shù)患者病因以急性心肌梗死為主有關。

通過多因素回歸分析，可以發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)心臟驟停、心肺復蘇持續(xù)時間＜15 min為院前、院內(nèi)心肺復蘇效果的保護因素，其原因主要為院內(nèi)發(fā)生心臟驟停者可以得到專業(yè)醫(yī)療人員最為及時的心肺復蘇治療[14]，規(guī)范、有效的心肺復蘇能夠迅速糾正機體血流循環(huán)停止、全身嚴重缺血缺氧狀態(tài)，反之，若心肺復蘇開展時間超過心臟驟停后4 min，此時腦細胞已發(fā)生不可逆性病理改變，即便初期獲得ROSC，預后質(zhì)量也較差。因此，各指南與共識均指出，心肺復蘇應于心臟驟停后4 min內(nèi)開展，并于約8 min后實施進一步生命支持，以期在確保重要臟器血氧供應的同時，盡可能提高患者搶救成功率[15]。關于心肺復蘇持續(xù)時間的選擇一直是近年來臨床熱議的重點問題，美國急救醫(yī)療服務醫(yī)師官方協(xié)會發(fā)布的首個非創(chuàng)傷性心臟驟停終止復蘇規(guī)則指出，對于無急救人員目擊、始終無可除顫心率且始終未獲得ROSC的心臟驟?；颊?，可考慮終止復蘇，另一項多中心前瞻性觀察研究結(jié)果表明，對于符合終止復蘇規(guī)則的患者，即便接受持續(xù)高級復蘇與綜合支持治療，最終仍無1例存活[16]。然而，也有學者認為，無論患者是否符合終止復蘇規(guī)則，給予超過15 min甚至60 min的超長心肺復蘇，仍有望提高其出院存活率[17]。關于心肺復蘇持續(xù)時間的選擇，仍有待進一步研究。

表2　影響急診院前、院內(nèi)心肺復蘇效果的多因素分析

需要注意的是，有學者認為，心臟驟停目擊者也可能對急診院前、院內(nèi)心肺復蘇效果造成一定影響[18]，此次研究單因素分析印證了這一結(jié)論，但Logistic回歸分析并未發(fā)現(xiàn)上述因素對患者預后的影響，考慮與我國公眾急救意識及心肺復蘇技能掌握不足有關，因此，在今后的臨床工作中，應加強心肺復蘇技能宣教，讓更多的第一目擊者參與到院外心肺復蘇過程中，為心臟驟?；颊叩脑缙诰戎翁峁└嗟目赡苄?。

綜上所述，心臟驟?；颊呓?jīng)急診院前、院內(nèi)心肺復蘇治療后較易達到ROSC，但患者出院存活率仍處于較低水平，其原因與復蘇時機貽誤有關，在進一步研究心肺復蘇持續(xù)時間選擇依據(jù)的前提下，加強公眾心肺復蘇技能培訓，有望整體改善我國心肺復蘇成功率。

[1] B?TTIGER B W, BERNHARD M, KNAPP J, et al. Influence of EMS-physician presence on survival after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: systematic review and metaanalysis[J]. Crit Care, 2016, 20(1): 4.

[2] LóPEZ-HERCE J, DEL CASTILLO J, MATAMOROS M, et al.Post return of spontaneous circulation factors associated with mortality in pediatric in-hospital cardiac arrest: a prospective multicenter multinational observational study[J]. Crit Care,2014, 18(6): 607.

[3] 剛麗, 徐金全, 張新莉, 等. 心肺復蘇影響因素的相關研究[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志, 2015, 10(1): 28-29.

[4] RO Y S, DO SHIN S, LEE Y J, et al. Effect of dispatcherassisted cardiopulmonary resuscitation program and location of out-of-hospital cardiac arrest on survival and neurologic outcome[J]. Ann Emerg Med, 2017, 69(1): 52-61.

[5] REA T, PRINCE D, MORRISON L, et al. Association between survival and early versus later rhythm analysis in out-of-hospital cardiac arrest: do agency-level factors influence outcomes?[J].Ann Emerg Med, 2014, 64(1): 1-8.

[6] YEUNG J, CHILWAN M, FIELD R, et al. The impact of airway management on quality of cardiopulmonary resuscitation:an observational study in patients during cardiac arrest[J].Resuscitation, 2014, 85(7): 898-904.

[7] KIM S J, JUNG J S, PARK J H, et al. An optimal transition time to extracorporeal cardiopulmonary resuscitation for predicting good neurological outcome in patients with out-of-hospital cardiac arrest: a propensity-matched study[J]. Crit Care, 2014,18(5): 535.

[8] HASSELQVIST-AX I, RIVA G, HERLITZ J, et al. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest[J]. N Engl J Med, 2015, 372(24): 2307-2315.

[9] NA J U, HAN S K, CHOI P C, et al. Effect of metronome rates on the quality of bag-mask ventilation during metronomeguided 30: 2 cardiopulmonary resuscitation: A randomized simulation study[J]. World J Emerg Med, 2017, 8(2): 136.

[10] S?HOLM H, HASSAGER C, LIPPERT F, et al. Factors associated with successful resuscitation after out-ofhospital cardiac arrest and temporal trends in survival and comorbidity[J]. Ann Emerg Med, 2015, 65(5): 523-531.

[11] COUPER K, KIMANI P K, ABELLA B S, et al. The systemwide effect of real-time audiovisual feedback and postevent debriefing for in-hospital cardiac arrest: the cardiopulmonary resuscitation quality improvement initiative[J]. Crit Care Med,2015, 43(11): 2321.

[12] 傅偉強, 陳亞想, 潭志雄, 等. 心肺復蘇患者臨床特點及復蘇成功影響因素回歸分析[J]. 中國心血管病研究, 2016, 14(1): 83-85.

[13] 趙剡. 心肺復蘇質(zhì)量影響因素研究進展[J]. 中華急診醫(yī)學雜志,2017, 26(1): 11-14.

[14] KARLSSON V, DANKIEWICZ J, NIELSEN N, et al.Association of gender to outcome after out-of-hospital cardiac arrest–a report from the International Cardiac Arrest Registry[J]. Crit Care, 2015, 19(1): 182.

[15] 樓濱城, 朱繼紅. 2015美國心臟協(xié)會心肺復蘇與心血管急救更新指南解讀之一概述及基礎心肺復蘇[J]. 臨床誤診誤治, 2016,29(1):69-74.

[16] SAKAMOTO T, MORIMURA N, NAGAO K, et al.Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with outof-hospital cardiac arrest: a prospective observational study[J].Resuscitation, 2014, 85(6): 762-768.

[17] ROBERTS B W, KILGANNON J H, CHANSKY M E, et al.Association between initial prescribed minute ventilation and post-resuscitation partial pressure of arterial carbon dioxide in patients with post-cardiac arrest syndrome[J]. Ann Intensive Care, 2014, 4(1): 9.

[18] RINGH M, ROSENQVIST M, HOLLENBERG J, et al. Mobilephone dispatch of laypersons for CPR in out-of-hospital cardiac arrest[J]. N Engl J Med, 2015, 372(24): 2316-2325.