老年患者行腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理

牛學(xué)瑞　張云昌　張葉廣

我國結(jié)直腸癌每年新發(fā)病例約為13～16萬[1]。腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)已逐漸成為主流術(shù)式[2]。而對于年齡超過65歲的老年患者而言，腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥較多，甚至有部分患者因并發(fā)菌血癥死亡[3]。為此，本文分析老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，探討防治措施。

1　資料與方法

2012年8月至2016年8月671例年齡≥65歲老年結(jié)直腸癌患者于我院接受腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，患者經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查明確診斷[4]，腫瘤分期：0～Ⅰ期147例，Ⅱ～Ⅲ期524例。排除急診手術(shù)、合并肛門周圍切除術(shù)及合并其他惡性腫瘤者。患者年齡65～87歲，平均（69.28±4.39）歲，手術(shù)時間94～248 min，平均（126.37±29.48）min，術(shù)中出血量36～204 mL，平均（159.26±18.71）mL，17例中轉(zhuǎn)開腹。

按照患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，將未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生Ⅱ級以下并發(fā)癥者納入B組，將發(fā)生Ⅱ～Ⅴ級并發(fā)癥者納入A組（發(fā)生多種并發(fā)癥者，以分級最高并發(fā)癥計入），并發(fā)癥分級參照2004版Clavien-Dindo標準[5]：Ⅰ級：偏離術(shù)后常規(guī)但無須干預(yù)，包括自限性切口血腫、無須使用抗生素的切口感染、術(shù)后疼痛等，屬輕度并發(fā)癥；Ⅱ級：需輸血、全腸外營養(yǎng)等藥物治療的并發(fā)癥，包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染、術(shù)后梗阻、出血、吻合口瘺、深靜脈血栓等，屬中度并發(fā)癥；Ⅲ級：需手術(shù)干預(yù)或內(nèi)鏡介入的并發(fā)癥，包括需經(jīng)皮穿刺的血腫與腹腔內(nèi)膿腫、需切開引流的感染及需床旁清創(chuàng)的切口感染等，屬中度并發(fā)癥；Ⅳ級：危及生命的并發(fā)癥，需重癥監(jiān)護治療，包括單器官衰竭、多器官衰竭等，屬重度并發(fā)癥；Ⅴ級：死亡。

以SPSS21.0進行Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

671例患者中，共有89例（103例次）患者發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為13.26%，其中24例為Ⅰ級并發(fā)癥，65例為Ⅱ～Ⅳ級并發(fā)癥（無多器官功能衰竭及死亡患者），患者術(shù)后并發(fā)癥以肺部感染、切口感染、腸梗阻、腹腔感染為主，詳見表1。

表1　89例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患者并發(fā)癥分布（n）

A組與B組年齡、血紅蛋白、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)方式及中轉(zhuǎn)開腹、合并糖尿病、合并心臟疾病、合并肺部疾病構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。多因素分析結(jié)果見表3，合并肺部疾病、術(shù)中出血量≥100 mL是影響老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素（P＜0.05）。

表2　兩組患者一般臨床資料比較（n/%）

3　討論

自20世紀90年代初腹腔鏡被用于結(jié)直腸癌外科治療以來，腹腔鏡手術(shù)的安全性與有效性已被證實[6-8]。然而，對于老年患者而言，并發(fā)癥的發(fā)生極有可能影響其恢復(fù)質(zhì)量，甚至造成手術(shù)失敗、患者死亡[9-10]，因此，探討老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理，是每個外科醫(yī)生必須面對的問題。

本研究中老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.26%，與過往文獻報道一致[11]，而這一數(shù)字在年輕患者中僅為7.4%[12]，進一步顯現(xiàn)出預(yù)防與處理并發(fā)癥的重要性。通過多因素分析，可以發(fā)現(xiàn)，合并肺部疾病與術(shù)中出血量≥100 mL是導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險急劇上升的獨立危險因素，其危險度（OR）分別高達24.023、3.3.37，其原因主要由于腹腔鏡手術(shù)往往難以避免帶來腹內(nèi)壓力上升，繼而導(dǎo)致膈肌上抬、胸腔壓力增加、呼吸運動受到抑制，使患者出現(xiàn)肺順應(yīng)性下降改變，此時患者潮氣量、功能殘氣量均明顯下降[13]，造成肺泡死腔增多，最終造成通氣與血流比例失調(diào)，呼吸系統(tǒng)功能嚴重下降；此外，術(shù)前合并肺部炎癥者，手術(shù)造成的應(yīng)激與炎性反應(yīng)可加劇原有炎癥狀態(tài)，造成肺部感染[14]。一般而言，腹腔鏡手術(shù)出血量均較低，但部分合并凝血功能障礙等其他出血因素者術(shù)中止血困難，導(dǎo)致術(shù)中組織血染、解剖層次不清，增加操作難度、延長手術(shù)、麻醉時間，影響患者恢復(fù)質(zhì)量，也增加了術(shù)后感染的機會[15-16]。

針對伴發(fā)肺部疾病的患者，術(shù)前應(yīng)完善肺功能改善治療，待患者肺功能可耐受時方可擇期行腹腔鏡手術(shù)，同時注重手術(shù)適應(yīng)證的謹慎判斷，而術(shù)中操作建議控制氣腹壓力在11～15 mmHg范圍內(nèi)，并嚴密監(jiān)測動脈血二氧化碳分壓，術(shù)后嚴格排出腹腔內(nèi)CO2，避免氣體潴留所致胸腔壓迫[17]。此外，本研究結(jié)果顯示，中轉(zhuǎn)開腹并不會導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險上升，因此，若腹腔鏡操作困難或氣腹壓力控制不佳，可及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

對于合并出血因素的患者，應(yīng)于術(shù)前積極糾正凝血功能，積極控制影響因素。面對術(shù)中出血，應(yīng)避免慌亂，切忌盲目鉗夾、燒灼，術(shù)者需迅速評估出血量、出血速度，準確處理出血部位[18]，若腔鏡下止血失敗，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，避免出血量進一步增長。此外，開腹手術(shù)徹底止血后，需仔細探查其他副損傷并注重術(shù)后腹腔內(nèi)出血的監(jiān)測。

表3　影響老年結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的多因素回歸分析結(jié)果

[1] ROSCIO F, BONI L, CLERICI F, et al. Is laparoscopic surgery really effective for the treatment of colon and rectal cancer in very elderly over 80 years old? A prospective multicentric case–control assessment[J]. Surg Endosc, 2016, 30(10): 4372-4382.

[2] GOVAERT J A, GOVAERT M J P M, FIOCCO M, et al.Hospital costs of colorectal cancer surgery for the oldest old: A Dutch population-based study[J]. J Surg Oncol, 2016, 114(8):1009-1015.

[3] VELDKAMP R, KUHRY E, HOP W C, et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: short-term outcomes of a randomised trial.[J]. Lancet Oncology, 2005,6(7):477.

[4] KVASNOVSKY C L, ADAMS K, SIDERIS M, et al. Elderly patients have more infectious complications following laparoscopic colorectal cancer surgery[J]. Colorectal Dis, 2016,18(1): 94-100.

[5] 俞曉峰. 老年結(jié)腸癌行腹腔鏡切除術(shù)的療效觀察[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療, 2016, 21(3): 421-423.

[6] RINALDI L, OUAISSI M, BARABINO G, et al. Laparoscopy could be the best approach to treat colorectal cancer in selected patients aged over 80 years: outcomes from a multicenter study[J]. Dig Liver Dis, 2017, 49(1): 84-90.

[7] TOMINAGA T, TAKESHITA H, ARAI J, et al. Short-term outcomes of laparoscopic surgery for colorectal cancer in oldestold patients[J]. Dig Surg, 2015, 32(1): 32-38.

[8] BUUNEN M R, HOP W, KUHRY E, et al. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer:long-term outcome of a randomised clinical trial.[J]. Lancet Oncology, 2009, 10(1):44-52.

[9] VERWEIJ N M, SCHIPHORST A H W, MAAS H A, et al.Colorectal cancer resections in the oldest old between 2011 and 2012 in the Netherlands[J]. Ann Surg Oncol, 2016, 23(6): 1875-1882.

[10] 律玉臣. 75歲以上患者腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期對機體應(yīng)激及內(nèi)臟蛋白的影響[D]. 青島:青島大學(xué), 2010.

[11] VAN DER SIJP M P L, BASTIAANNET E, MESKER W E, et al. Differences between colon and rectal cancer in complications, short-term survival and recurrences[J]. Int J Colorectal Dis, 2016, 31(10): 1683-1691.

[12] SHIGETA K, BABA H, YAMAFUJI K, Et al. Effects of laparoscopic surgery on the patterns of death in elderly colorectal cancer patients: competing risk analysis compared with open surgery[J]. Surg Today, 2016, 46(4): 422-429.

[13] HENDRICKSON D A. Complications of laparoscopic surgery[J]. Vet Clin North Am Equine Pract, 2008, 24(3):557.

[14] 周一峰, 鄭膨, 張青平,等. 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中常見護理問題及對策[J]. 臨床誤診誤治, 2011,24(7):106.

[15] KANG T, KIM H O, KIM H, et al. Age over 80 is a possible risk factor for postoperative morbidity after a laparoscopic resection of colorectal cancer[J]. Ann Coloproctol, 2015, 31(6): 228-234.

[16] ANTONIOU S A, ANTONIOU G A, KOCH O O, et al.Laparoscopic colorectal surgery confers lower mortality in the elderly: a systematic review and meta-analysis of 66,483 patients[J]. Surg Endosc, 2015, 29(2): 322-333.

[17] 焦誠, 王振全. 腹腔鏡直腸癌手術(shù)的研究現(xiàn)狀[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志, 2011, 23(3):72-75.

[18] ZHENG L, LU L, JIANG X, et al. Laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy for gastric cancer in elderly patients: a retrospective comparative study[J]. Surg Endosc, 2016, 30(9):4069-4077.