TAP技術(shù)與單支架技術(shù)治療冠狀動(dòng)脈分叉病變的中期效果對(duì)比

陳宗寧　趙淵　莊莉

冠脈分叉部病變占經(jīng)皮冠脈介入治療的15%以上[1]。分叉病變的PCI成功率較低，手術(shù)中并發(fā)癥、圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率、遠(yuǎn)期再狹窄發(fā)生率也明顯增加[2]。TAP技術(shù)（T stenting and small protrusion technique）是一種改良的T支架術(shù)，其操作方法類似于傳統(tǒng)的Crush支架術(shù)，二者主要區(qū)別在于邊支支架的定位不同[3]。這一雙支架技術(shù)的應(yīng)用能否改善冠脈分叉病變的介入治療效果，本文進(jìn)行了觀察。

1　資料與方法

1.1　對(duì)象

2013年1月至2016年12月行冠脈造影確診為冠脈分叉病變患者112例為研究對(duì)象，其中男64例，女48例；年齡42～71歲，平均（62.7±6.4）歲；右冠狀動(dòng)脈51例，左回旋支23例，左前降支18例，鈍圓支12例，后降支8例。將112例患者隨機(jī)分為單支架組與TAP組各56例。兩組在性別構(gòu)成、年齡分布、冠脈病變位置等方面相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具可比性。

兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，TAP組以球囊預(yù)擴(kuò)張，于主支血管置入支架后保留球囊于支架內(nèi)，經(jīng)支架網(wǎng)眼置入邊支血管支架，后者突入主支支架內(nèi)約1～2mm，主、邊支導(dǎo)絲均保留原位，完成對(duì)吻球囊擴(kuò)張。單支架組主支內(nèi)置入支架，邊支使用球囊擴(kuò)張，不置入支架。兩組術(shù)后給予阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75 mg/d；皮下注射低分子肝素鈣5000U，2次/d，連續(xù)5d。

1.2　療效評(píng)價(jià)

以邊支血管殘余狹窄程度評(píng)價(jià)手術(shù)效果，介入后血管殘余狹窄＜30%，球囊擴(kuò)張殘余狹窄＜50%，TIMI血流3級(jí)為手術(shù)成功。觀察兩組住院期間心絞痛及心源性死亡、非致死性心肌梗死等主要心臟不良事件（MACE）的發(fā)生率及術(shù)后1d、3d血清IL6水平。術(shù)后6個(gè)月隨訪采用冠脈造影評(píng)估再狹窄率，以支架內(nèi)及支架兩端5mm內(nèi)出現(xiàn)狹窄＞50%定義為再狹窄。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

TAP組患者39例置入CYPHER支架，17例置入EXCEL支架；單支架組37例主支置入CYPHER支架，19例主支置入EXCEL支架，邊支采用球囊擴(kuò)張。TAP組手術(shù)成功率為100%。單支架組球囊擴(kuò)張后2例邊支狹窄＞50%，改行其他術(shù)式，手術(shù)成功率96.42%。術(shù)后即刻TAP組再狹窄5例（8.9%），單支架組再狹窄6例（11.11%），手術(shù)成功率和再狹窄率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

術(shù)后血清IL-6水平如表1所示，不同時(shí)點(diǎn)TAP組的IL6水平均明顯低于單支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TAP組出現(xiàn)心絞痛3例（5.35%），再次血運(yùn)重建1例（1.8%）；單支架組出現(xiàn)心絞痛2例（3.7%），再次血運(yùn)重建4例（7.4%）；兩組MACE發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　2組術(shù)后不同時(shí)刻IL6水平比較(±s, pg/L)

表1　2組術(shù)后不同時(shí)刻IL6水平比較(±s, pg/L)

注：與單支架組比較，*P＜0.05

組別 術(shù)后1d 術(shù)后3d

術(shù)后6個(gè)月TAP組1例失訪，其余患者進(jìn)行冠脈造影結(jié)果單支架組再狹窄11例，再狹窄率20.37%（11/54），TAP組再狹窄4例，再狹窄率7.27%（4/55），TAP組再狹窄率低于單支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3　討論

冠狀動(dòng)脈分叉病變被公認(rèn)屬高危復(fù)雜病變，其介入治療風(fēng)險(xiǎn)較高。由于病變常伴發(fā)鈣化，單純行球囊擴(kuò)張治療效果往往不佳或引發(fā)急性血管并發(fā)癥，易發(fā)生再次狹窄[4-5]；支架植入可有效避免球囊擴(kuò)張后所帶來(lái)的彈性回縮[6]。目前臨床實(shí)際工作中有很多種的雙支架技術(shù)置入技術(shù)，比如Crush技術(shù)（包括reverse-crush、inserted-crush、step crush、balloon- step-crush、DK crush等技術(shù)）、T支架術(shù)(包括經(jīng)典T、modified T、Provisional T、TAP)、V、Y支架術(shù)及Culottes支架術(shù)、對(duì)吻支架術(shù)（simultaneous kissing stenting）等[7-10]。相比于傳統(tǒng)的雙支架技術(shù)，改良雙支架技術(shù)如Balloon Crush、mini Crush、TAP能夠簡(jiǎn)化主支植入支架后再次送入邊支導(dǎo)絲的操作，TAP技術(shù)的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在釋放邊支支架后，只需回撤原支架球囊至主支，即可完成與主支預(yù)置球囊的對(duì)吻擴(kuò)張，與傳統(tǒng)T支架術(shù)相比，TAP技術(shù)能夠確保對(duì)邊支開(kāi)口部的完全覆蓋；與Crush術(shù)相比，不必再次進(jìn)行邊支導(dǎo)絲操作，球囊對(duì)吻擴(kuò)張成功率得以明顯提高[11-13]，此外，由于支架可完全覆蓋邊支開(kāi)口，可有效避免多層支架相互重疊的現(xiàn)象，因此手術(shù)成功率更高[14]。因此本組TAP患者手術(shù)成功率達(dá)到100%。TAP組術(shù)后的主要心臟不良事件發(fā)生率并未高于單支架組，是由于TAP技術(shù)的操作簡(jiǎn)便，球囊對(duì)吻成功率高。

有研究表明，CHD 患者血清 IL-6 水平顯著地高于正常人組[15]，其升高的機(jī)理是由于缺血缺氧引起血管平滑肌細(xì)胞代謝障礙和細(xì)胞膜通透性的改變，從而導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生，誘導(dǎo)單核-巨噬細(xì)胞分泌 IL-6[16]，故心血管病患者檢測(cè) IL-6 水平對(duì)其判斷病情和預(yù)后有一定的臨床意義[17]。Paul 等[18]在研究中發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后一個(gè)月內(nèi)高血清 IL-6 水平的患者發(fā)生死亡的概率明顯高于血清 IL-6 水平低的患者。Gao J 等[19]在冠心病 PCI 術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的 CHD 患者其 IL-6 水平明顯高于未發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的患者。因此，本研究TAP組術(shù)后IL-6水平及支架再狹窄率均低于單支架組。

總體而言， TAP技術(shù)應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈分叉病變有效性值得肯定，本研究時(shí)間跨度較短，可通過(guò)進(jìn)一步的隨訪觀察或循證醫(yī)學(xué)加以證實(shí)。

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