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    不同減壓術(shù)式治療ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞癥療效比較

    2018-04-02 06:19:08李強(qiáng)李逢佳姜宗飛
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2018年1期
    關(guān)鍵詞:扁桃體小腦空洞

    李強(qiáng) 李逢佳 姜宗飛

    ChiariⅠ型畸形又稱小腦扁桃體下疝畸形,是胚胎期異常發(fā)育引起的先天性疾病,常合并脊髓空洞癥、梗阻性腦積水,并導(dǎo)致顱、脊神經(jīng)等相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害[1]。減壓術(shù)及空洞分流術(shù)是治療ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞癥的常用治療方案,減壓術(shù)適合空洞與脊髓比值較小患者,其手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、治療費(fèi)用低廉[2]。但當(dāng)前減壓術(shù)式多種多樣,關(guān)于減壓術(shù)式的選擇仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),為臨床決策帶來了一定困難[3]。本研究進(jìn)行了回顧性分析,旨在比較不同減壓術(shù)式治療ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞癥的療效及并發(fā)癥。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧分析2013年3月至2015年3月124例ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞癥患者資料,患者均參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)確診[4],于我科接受減壓術(shù)且手術(shù)前無相關(guān)外科手術(shù)治療史。按照患者減壓術(shù)式,將接受后顱窩小骨窗減壓+下疝小腦扁桃體處理+第四腦室下端松解術(shù)治療的41例患者納入A組,將接受后顱窩常規(guī)減壓+小腦扁桃體下疝復(fù)位+脊髓空洞蛛網(wǎng)膜下腔分流治療的44例患者納入B組,將接受常規(guī)大骨窗后顱窩減壓+小腦扁桃體下疝復(fù)位治療的39例患者納入C組。3組患者年齡、性別、病程等一般臨床資料比較(表1),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),本臨床研究具有可比性。

    表1 3組患者一般臨床資料比較(n/%)

    1.2 觀察指標(biāo)

    所有患者術(shù)后均接受為期1年的隨訪,比較3組患者近遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥發(fā)生情況,并應(yīng)用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分系統(tǒng)及影像學(xué)參數(shù)評(píng)價(jià)其脊髓功能、脊髓空洞恢復(fù)情況[5]。其中近期療效于出院時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià),遠(yuǎn)期療效于出院1年后進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)方法參照Tator評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]:好轉(zhuǎn):臨床癥狀體征明顯改善;穩(wěn)定:臨床癥狀體征趨于穩(wěn)定;惡化:神經(jīng)功能進(jìn)一步受損??傆行?(好轉(zhuǎn)+穩(wěn)定)/總例數(shù)×100%。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料以(n/%)表示,并采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 近遠(yuǎn)期療效

    3組患者出院時(shí)臨床總有效率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),出院1年后A組患者臨床總有效率高于B組、C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

    表2 3組患者近遠(yuǎn)期臨床療效比較(n/%)

    2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

    A組并發(fā)癥發(fā)生率均低于B組、C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n/%)

    2.3 JOA評(píng)分、影像學(xué)參數(shù)變化

    與術(shù)前相比,3組患者出院時(shí)、出院1年后JOA評(píng)分均升高、脊髓空洞大小均降低,A組變化更為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

    表4 3組患者JOA評(píng)分、影像學(xué)參數(shù)變化比較(±s)

    表4 3組患者JOA評(píng)分、影像學(xué)參數(shù)變化比較(±s)

    注:與術(shù)前比較,*P<0.05;與A組比較,#P<0.05

    C組(n=39)術(shù)前 JOA評(píng)分(分) 13.06±1.38 13.12±1.40 13.08±1.39脊髓空洞大?。╩m) 7.09±1.84 7.11±1.79 7.13±1.80出院時(shí) JOA評(píng)分(分) 15.98±1.14*14.25±1.13*#14.31±1.09*#脊髓空洞大小(mm) 2.09±0.53* 3.31±0.48*# 3.37±0.46*#出院1年后時(shí)期 指標(biāo) A組(n=41)B組(n=44)JOA評(píng)分(分) 15.61±1.13*14.08±1.25*#14.10±1.30*#脊髓空洞大?。╩m) 2.21±0.55* 3.40±0.47*# 3.39±0.48*#

    3 討論

    Chiari畸形是以小腦、第四腦室、腦干向下移位并經(jīng)枕骨大孔疝入椎管為主要解剖改變[7]。外科手術(shù)的重點(diǎn)在于如何選擇合適的擴(kuò)大后顱窩容積術(shù)式,以期在緩解下疝的小腦扁桃體、脊髓空洞液體對(duì)腦干、脊髓壓迫的同時(shí),促進(jìn)腦脊液、脊髓血液循環(huán)的恢復(fù)[8]。常規(guī)大骨窗后顱窩減壓+小腦扁桃體下疝復(fù)位是Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞癥的常用術(shù)式,該術(shù)式對(duì)于后顱窩容積的相對(duì)擴(kuò)大、局部神經(jīng)壓迫的解除與局部粘連的松解具有積極作用,故可在一定程度上緩解患者臨床癥狀,促進(jìn)JOA評(píng)分的恢復(fù)與脊髓空洞大小的降低。但Heller等[9]指出,該術(shù)式往往需切除過多后顱窩骨質(zhì),可能加劇小腦下垂所致新移位風(fēng)險(xiǎn),造成局部血液循環(huán)、神經(jīng)功能再損傷發(fā)生。本研究結(jié)果示,C組患者并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)28.21%,亦表明該術(shù)式的安全性有待商榷。

    在常規(guī)術(shù)式的基礎(chǔ)上,有學(xué)者將小腦扁桃體下疝復(fù)位、脊髓空洞蛛網(wǎng)膜下腔分流用于后顱窩常規(guī)減壓的補(bǔ)充,該術(shù)式主要依據(jù)Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞癥發(fā)病的“顱內(nèi)與椎管壓力分離學(xué)說”,即枕大孔蛛網(wǎng)膜下腔阻塞是造成顱內(nèi)、椎管內(nèi)壓力紊亂的主要原因,而上述病變所致腦脊液垂直循環(huán)在腦脊液中心管分流引發(fā)的脊髓空洞癥中起到重要作用[10-12]。這一術(shù)式能夠在修復(fù)枕大池、復(fù)位下疝的小腦扁桃體的同時(shí),明顯縮小脊髓空洞,保證治療效果。但也有學(xué)者認(rèn)為,脊髓空洞分流術(shù)可能造成脊髓損傷增加[13],而術(shù)后膠質(zhì)增生可導(dǎo)致分流管阻塞,進(jìn)而引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)加劇、下疝加重,且空洞內(nèi)間隔也會(huì)在一定程度上影響腔隙改善率[14]。本研究中B組患者臨床療效與恢復(fù)情況與C組相仿,且其并發(fā)癥發(fā)生率也接近30%,說明這一術(shù)式仍存在改進(jìn)空間。

    后顱窩小骨窗減壓+下疝小腦扁桃體處理+第四腦室下端松解術(shù)術(shù)式的特點(diǎn)在于無須剪開硬膜,僅需實(shí)施延髓兩側(cè)粘連蛛網(wǎng)膜分離操作,故可在恢復(fù)腦脊液循環(huán)流通的前提下,有效避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15-16]。與此同時(shí),這一術(shù)式還能夠明顯改善寰枕部顱骨及相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的異常、解除下疝小腦扁桃體壓迫造成的神經(jīng)損害,最大限度恢復(fù)脊髓正常生理狀態(tài)[17];而且該術(shù)式較小的減壓骨窗能夠進(jìn)一步避免小腦下垂所致新?lián)p害的發(fā)生[18]。具體到本研究中A組患者近遠(yuǎn)期療效更佳且并發(fā)癥發(fā)生率更低,因此,在三種術(shù)式的比較中,該術(shù)式的安全性及有效性均最為理想。

    綜上所述,后顱窩減壓治療Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞癥具有確切的臨床療效,而后顱窩小骨窗減壓+下疝小腦扁桃體處理+第四腦室下端松解術(shù)能夠取得更為理想的減壓效果,可在保證治療安全性的同時(shí)促進(jìn)患者脊髓功能的早期恢復(fù),值得作為Chiari Ⅰ型畸形合并脊髓空洞癥的首選治療術(shù)式。

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