內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)在上消化道動(dòng)力性疾病中的應(yīng)用*

牟 丹，蘇慶革，于巖波

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012；2.聊城莘縣人民醫(yī)院)

隨著消化內(nèi)鏡自然腔道技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)逐漸應(yīng)用于上消化道動(dòng)力性疾病的治療，包括食管動(dòng)力障礙性疾病如賁門失弛緩癥(achalasia，AC)、胃動(dòng)力性疾病如胃輕癱。雖然兩者內(nèi)鏡下肌切開(kāi)部位不同，但操作原理相似，本文現(xiàn)將內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)治療AC及胃輕癱的技術(shù)要點(diǎn)與進(jìn)展作一綜述。

1 經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(peroral endoscopic myotomy，POEM)治療AC

1.1 背景 AC是以食管蠕動(dòng)減少及食管下括約肌松弛困難為特征的一種食管動(dòng)力功能紊亂性疾病。每年發(fā)病率約為1/100 000[1]。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食困難、反流、胸痛、體重下降四大主要癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療方法有肉毒素注射、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張及腹腔鏡下Heller肌切開(kāi)術(shù)(laparoscopic Heller myotomy，LHM)等[2]。Pasricha等[3]于2007年首次在豬模型上完成POEM，隨后，Inoue等[4]于2008年將此技術(shù)成功應(yīng)用于17例AC患者，短期效果顯著。目前，POEM已成為治療AC的首選方法。

1.2 POEM手術(shù)操作步驟

1.2.1 食管黏膜層切開(kāi) 胃鏡前端加透明帽，吸凈食管腔內(nèi)潴留的食物殘?jiān)耙后w，距胃-食管交界部上方8～10 cm處黏膜下注射腎上腺素、靛胭脂與生理鹽水的混合液，縱行切開(kāi)黏膜層1.5～2.0 cm，形成隧道開(kāi)口，顯露黏膜下層。常選擇食管后壁5～6點(diǎn)鐘方向切開(kāi)，因后壁開(kāi)口更易于內(nèi)鏡操作[5]。

1.2.2 分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道” 自上而下沿食管黏膜下層分離，建立黏膜下“隧道”，直至胃-食管交界部下方2～3 cm。分離中需反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，以免造成黏膜層損傷。內(nèi)鏡鏡身可由“隧道”內(nèi)進(jìn)入胃腔，倒鏡觀察黏膜顏色，判斷“隧道”止點(diǎn)的位置。

1.2.3 切開(kāi)固有肌層 自隧道開(kāi)口下約2 cm自上而下縱行切開(kāi)環(huán)形肌或連同縱行肌在內(nèi)的全層肌至胃-食管交界部下方2～3 cm，肌切開(kāi)長(zhǎng)度常規(guī)為8～10 cm，期間創(chuàng)面出血可隨時(shí)電凝止血。

1.2.4 金屬夾夾閉黏膜層切口 吸盡“隧道”內(nèi)、食管或胃腔內(nèi)氣體及液體，沖洗創(chuàng)面確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，以多個(gè)金屬夾夾閉黏膜層切口。

1.3 POEM手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 報(bào)道顯示，POEM術(shù)后需干預(yù)的并發(fā)癥發(fā)生率為3.5%[6]。

1.3.1 常見(jiàn)并發(fā)癥 POEM術(shù)后胃食管反流的發(fā)生率可達(dá)6%～40%，其中80%具有輕度食管炎癥，4.89%需進(jìn)行抑酸治療[7]。其他常見(jiàn)并發(fā)癥如皮下氣腫、氣胸、氣腹、黏膜損傷等，癥狀多較輕，對(duì)癥處理即可。

1.3.2 罕見(jiàn)并發(fā)癥 術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率為0.8%～2.5%，癥狀較輕時(shí)可對(duì)癥支持治療，嚴(yán)重者需輸血。術(shù)中仔細(xì)探查、及時(shí)止血可預(yù)防術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血[8]。

1.4 POEM適應(yīng)證 POEM早期僅用于未進(jìn)行任何干預(yù)治療的AC患者。隨后研究顯示，即使AC患者先前接受過(guò)內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)或肉毒素注射，采用POEM治療在技術(shù)上也是可行的，也能取得與未接受任何干預(yù)治療的AC患者相同的療效[9]。最近相關(guān)報(bào)道顯示，即使接受過(guò)開(kāi)腹或LHM[10-11]、POEM手術(shù)治療失敗的患者[12]，繼續(xù)行POEM也能取得很好的療效。

1.5 POEM的療效 POEM手術(shù)療效顯著。報(bào)道顯示，經(jīng)POEM治療后89%～100%的AC患者臨床癥狀可得到緩解[4,9,13]。Inoue等[13]隨訪了500例接受POEM的患者，結(jié)果顯示，術(shù)后2個(gè)月、1～2年、3年臨床成功率分別為91.3%、91.0%與88.5%。另一項(xiàng)針對(duì)POEM治療的408例AC患者的研究結(jié)果顯示，術(shù)后1年、2年、3年臨床成功率分別為94%、91%與90%[14]。Teitelbaum等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)過(guò)5年的長(zhǎng)期隨訪，POEM治療患者的臨床癥狀也可得到大部分緩解。

1.6 POEM與LHM的比較 1913年，德國(guó)外科醫(yī)生首先介紹了Heller肌切開(kāi)術(shù)，被廣泛用于治療AC。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，1991年開(kāi)始采用LHM治療AC[16]，并一直被認(rèn)為是手術(shù)治療AC的一線方法及金標(biāo)準(zhǔn)。最近一項(xiàng)薈萃分析顯示，POEM與LHM治療AC的短期療效相同，但相較LHM組，POEM組Eckardt癥狀評(píng)分更低，因此患者術(shù)后生活質(zhì)量更高。研究還發(fā)現(xiàn)，POEM住院時(shí)間、耗材與藥品的使用、住院總花費(fèi)均低于LHM[17]。盡管以上研究顯示POEM與LHM在療效、并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其多為回顧性研究，且隨訪時(shí)間較短，因此尚需大樣本、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。值得注意的是，Repici等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，如果LHM術(shù)中同時(shí)行胃底折疊術(shù)，術(shù)后發(fā)生胃食管反流的幾率明顯低于POEM。

1.7 總結(jié) POEM經(jīng)過(guò)8年的經(jīng)驗(yàn)積累，在全球范圍內(nèi)已成功治療6 000多例AC患者，并且5年長(zhǎng)期隨訪結(jié)果開(kāi)始陸續(xù)被報(bào)道，但術(shù)后發(fā)生胃食管反流仍是其面臨的主要問(wèn)題。

2 內(nèi)鏡下幽門括約肌切開(kāi)術(shù)治療胃輕癱

胃輕癱是一種以胃排空障礙為主的動(dòng)力紊亂性疾病，主要臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、早飽感、腹痛或體重減輕[19]。男性發(fā)病率約為9.3/100 000，女性約為38/100 000[20]。近年來(lái)，胃輕癱的發(fā)病率呈指數(shù)增長(zhǎng)[21]。常見(jiàn)病因包括糖尿病、上消化道手術(shù)、感染及結(jié)締組織病等。Khashab等[22]于2013年首次根據(jù)POEM的操作原理為胃輕癱患者施行了經(jīng)口內(nèi)鏡下幽門括約肌切開(kāi)術(shù)，又被稱為胃經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(gastric peroral endoscopic myotomy，G-POEM)。

2.1 G-POEM手術(shù)操作步驟 操作原則類似于POEM治療食管AC，但因G-POEM出現(xiàn)時(shí)間較短，目前尚缺乏手術(shù)操作的共識(shí)意見(jiàn)，因此本文對(duì)已發(fā)表的手術(shù)步驟進(jìn)行總結(jié)。

2.1.1 黏膜注射與隧道切口 胃鏡前端加透明帽，用生理鹽水混合靛胭脂或美藍(lán)于幽門近端5 cm的胃竇前壁、后壁或胃大彎側(cè)進(jìn)行黏膜下注射，用三角刀切開(kāi)1.5～2.0 cm縱行切口。

2.1.2 分離黏膜下層，建立黏膜下“隧道” 仔細(xì)分離黏膜下纖維，分離中需反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，以免造成黏膜層損傷，建立“隧道”，直至看到幽門肌。

2.1.3 切開(kāi)幽門括約肌 幽門肌切開(kāi)需切開(kāi)幽門近端2～3 cm的內(nèi)環(huán)形肌及斜形肌，部分可行全層肌切開(kāi)術(shù)。十二指腸黏膜垂直于幽門環(huán)，因此切開(kāi)過(guò)程中應(yīng)注意避免損傷十二指腸。

2.1.4 金屬夾夾閉黏膜層切口 吸盡“隧道”內(nèi)氣體及液體，沖洗創(chuàng)面，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，以多個(gè)金屬夾夾閉黏膜層切口。

2.2 G-POEM的有效性及安全性 目前已報(bào)道近130例胃輕癱患者接受了G-POEM治療。小樣本的單中心研究及多中心研究均顯示G-POEM治療胃輕癱是有效的。Shlomovitz等[23]報(bào)道了7例經(jīng)G-POEM治療的胃輕癱患者，其中6例患者術(shù)后癥狀得到明顯緩解，隨訪3個(gè)月后癥狀未復(fù)發(fā)。一項(xiàng)多中心的研究也驗(yàn)證了這一結(jié)果，30例患者成功施行G-POEM，平均隨訪5.5個(gè)月后，86%的患者癥狀緩解[24]。Rodriguez等[25]還發(fā)現(xiàn)，即使難治性的胃輕癱患者，G-POEM也是安全、有效的治療方法，47例難治性胃輕癱患者術(shù)后平均4 h胃排空剩余明顯下降(術(shù)前37% vs.術(shù)后20%，P<0.03)。此外，Gonzalez等[26]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，29例胃輕癱患者成功接受了G-POEM，并完成了平均10個(gè)月的隨訪，3個(gè)月、6個(gè)月成功率分別為79%、69%。

2.3 總結(jié) G-POEM治療胃輕癱在技術(shù)上是可行的，但仍需進(jìn)一步大樣本的研究，以規(guī)范G-POME的手術(shù)操作步驟。

內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)不僅在治療食管AC與胃輕癱方面發(fā)揮了重要作用，也為治療食管其他動(dòng)力紊亂性疾病如彌漫性食管痙攣、“胡桃?jiàn)A”食管等提供了新的思路，甚至由此衍生出的內(nèi)鏡黏膜下隧道隔板切開(kāi)術(shù)成功的治療了Zenker憩室。相信隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及內(nèi)鏡醫(yī)生的不斷努力，內(nèi)鏡技術(shù)治療的疾病譜會(huì)越來(lái)越大。