肝硬化患者行保留部分膽囊后壁的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床研究*

周曉鋒，金錦春，王先鋒，王方平

(新昌縣人民醫(yī)院，浙江 紹興，312500)

肝硬化患者膽囊結(jié)石發(fā)生率是普通人群的兩倍，為9.5%～13.7%，無(wú)肝硬化患者膽囊結(jié)石發(fā)病率為5.2%[1]。對(duì)國(guó)外文獻(xiàn)中約4 895例尸檢資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者膽囊結(jié)石發(fā)生率為29.4%，無(wú)肝硬化者為12.8%[2]。以往為此類患者行膽囊切除術(shù)時(shí)，需行開(kāi)腹手術(shù)[3]。然而，肝硬化患者行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)較腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)術(shù)中出血量更多，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，住院時(shí)間更長(zhǎng)[4]。肝硬化患者行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)5%～23%[5]。這些不良后果主要由失血過(guò)多、術(shù)后肝功能衰竭、敗血癥等原因造成。雖然LC已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但最初肝硬化曾認(rèn)為是相對(duì)禁忌證[6]。自1993年報(bào)道首例肝硬化患者行LC后[7]，大量文獻(xiàn)表明經(jīng)過(guò)不斷的改進(jìn)與完善，LC對(duì)于Child A級(jí)、B級(jí)肝硬化患者是安全的[8]。但肝硬化患者行LC，術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)仍是困擾著外科醫(yī)生的難題，現(xiàn)回顧分析為肝硬化患者行保留膽囊床部分膽囊后壁的LC的臨床療效，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用隨機(jī)數(shù)生成器隨機(jī)選取2014年7月至2017年7月收治的40例肝硬化合并膽囊結(jié)石患者(觀察組)，男26例，女14例，37～68歲。隨機(jī)選取40例不合并肝硬化患者為對(duì)照組，男19例，女21例，42～73歲。兩組患者均無(wú)腹部手術(shù)史，術(shù)前經(jīng)腹部B超確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎的擇期手術(shù)；(2)合并肝硬化Child A級(jí)；(3)患者要求行LC。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎功能異常，無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉；(2)合并膽總管結(jié)石；(3)急性膽囊炎、磁化膽囊、膽囊解剖變異；(4)凝血功能?chē)?yán)重異常。手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)前患者均簽署知情同意書(shū)，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 觀察組：全麻成功后，患者取仰臥位，手術(shù)床頭高腳低15°，左傾15°，常規(guī)三孔法施術(shù)。探查腹腔有無(wú)腹水及肝臟硬化情況，見(jiàn)圖1。由于肝硬化患者多伴有靜脈曲張，分離膽囊與周?chē)M織粘連、膽囊三角區(qū)時(shí)應(yīng)用超聲刀分離解剖出膽囊管及膽囊動(dòng)脈后結(jié)扎切斷。切開(kāi)膽囊壺腹部，向膽囊底部方向切除膽囊，同時(shí)將膽囊床區(qū)域的膽囊后壁保留于膽囊床位置，切除膽囊后電凝燒灼保留的膽囊后壁黏膜，見(jiàn)圖2，充分止血。取出膽囊，放置腹腔引流管，縫合各切口。對(duì)照組手術(shù)過(guò)程同觀察組，但術(shù)中完整切除膽囊，不保留膽囊床區(qū)域的膽囊后壁，常規(guī)放置腹腔引流管，以觀察是否存在術(shù)后出血、膽漏，并引流膽囊床區(qū)滲液。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女BMI(kg/m2)觀察組4054.2±13.6261425.3±4.1對(duì)照組4049.1±12.5192123.8±9.2t/χ2值1.3321.2570.925P值0.1870.220.358

圖1 術(shù)中觀察肝臟硬化程度 圖2 切除膽囊后電凝燒灼保留的膽囊后壁黏膜

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均(12.5±5.6)個(gè)月。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)術(shù)中、術(shù)后出血及死亡病例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腹腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1例患者膽囊床區(qū)積液伴感染，加強(qiáng)抗感染治療后治愈；對(duì)照組1例患者術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，予以保肝治療后治愈。兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表2。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后腹腔引流時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬(wàn)元)術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]觀察組4042.11±25.2315.72±5.692.42±1.314.30±1.180.92±0.231(2.5)對(duì)照組4037.24±19.6712.33±12.151.92±0.873.67±1.220.89±0.151(2.5)t/χ2值1.3090.7831.0331.4220.6580.000P值0.1940.4360.3050.1590.5121.000

3 討 論

根據(jù)美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院1993年發(fā)表的共識(shí)聲明，LC在肝硬化患者中的應(yīng)用是禁忌與受限的[9]。但同年有學(xué)者報(bào)道了為首例肝硬化患者行LC，自此LC在肝硬化患者中的應(yīng)用出現(xiàn)了大幅增長(zhǎng)[7]。隨著腹腔鏡操作技能及器械的改進(jìn)，也逐漸允許LC應(yīng)用于肝硬化患者中。越來(lái)越多的研究表明，有癥狀的膽石癥合并Child A級(jí)患者可安全施行LC，其發(fā)病率、死亡率并無(wú)顯著增加[10]。但肝硬化患者肝纖維化的改變、繼發(fā)的門(mén)靜脈高壓癥會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)面出血風(fēng)險(xiǎn)，雖然并未達(dá)到難以控制、危及生命的程度，但必然會(huì)引起術(shù)中出血量增加，此類出血對(duì)于無(wú)肝硬化的患者影響較小，但可引起肝硬化患者術(shù)后肝功能異常，甚至肝衰竭、肝性腦病等并發(fā)癥。

傳統(tǒng)LC術(shù)中處理膽囊與周?chē)M織的粘連、膽囊三角區(qū)時(shí)，精細(xì)分離并結(jié)扎膽囊動(dòng)脈后并不會(huì)出現(xiàn)額外的出血，但由于肝硬化多伴有靜脈曲張，傳統(tǒng)電刀容易出血，控制此處出血也是減少LC術(shù)中、術(shù)后出血的重要措施。超聲刀直接離斷3～5 mm的血管是安全的，因此應(yīng)用超聲刀分離是較為安全的，同時(shí)出血較少，本研究結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。另一個(gè)容易出血的位置是順行切除膽囊的膽囊床。此處出血對(duì)于肝硬化患者而言，處理較困難，會(huì)造成額外出血，并對(duì)手術(shù)的連續(xù)性及流暢性產(chǎn)生不良影響，必然延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，同時(shí)更容易對(duì)術(shù)者心理造成不良影響，尤其手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較少的術(shù)者，會(huì)因慌亂造成術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加。因此尋找使術(shù)中出血變得可控的方法成為肝硬化患者行LC的迫切需要。本研究提出的保留膽囊床區(qū)域膽囊后壁的LC，使術(shù)中出血量大大減少，且更具可控性。

傳統(tǒng)LC術(shù)中盡量完整切除膽囊是手術(shù)成功的標(biāo)志之一，因膽囊大部切除往往引起術(shù)后殘余膽囊，從而繼發(fā)殘余膽囊結(jié)石，引起反復(fù)發(fā)作的炎癥，甚至惡變[11]。但我們選擇性地保留膽囊床區(qū)域膽囊后壁，因切斷結(jié)扎了膽囊管，并不會(huì)造成上述不良反應(yīng)，同時(shí)術(shù)中燒灼殘余膽囊壁黏膜，破壞了其分泌功能，理論上并不存在發(fā)生殘余膽囊及包裹性積液的可能，而且可減少膽囊床毛細(xì)膽管漏的發(fā)生。本研究中1例患者術(shù)后并發(fā)膽囊床區(qū)積液感染，考慮與患者膽囊為肝內(nèi)膽囊，膽囊床位置深在，電凝燒灼殘余膽囊黏膜不全有關(guān)；余者術(shù)后近、遠(yuǎn)期腹部B超隨訪未見(jiàn)殘余膽囊、膽囊床積液及毛細(xì)膽管漏發(fā)生。本研究中兩組患者均于術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查腹部B超，如膽囊床區(qū)無(wú)大量積液，腹腔引流液少于10 ml/d，則拔除腹腔引流管。

術(shù)中自肝硬化的膽囊床上剝離膽囊時(shí)很容易損傷，引起大量出血。保留膽囊床區(qū)域膽囊后壁的LC，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用超聲刀處理膽囊與周?chē)M織的粘連、膽囊三角區(qū)內(nèi)的曲張血管，被證明在控制出血方面是有效、安全的，減少了術(shù)中膽囊床止血的操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)降低了術(shù)后出血、殘余膽囊、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后可早期安全地拔除腹腔引流管，減輕了患者痛苦，減少了外源性感染的發(fā)生，患者可早期出院，極大地降低了醫(yī)療成本，使患者可更早地投入正常工作與生活中，本研究結(jié)果亦表明了此術(shù)式的安全性與可行性。當(dāng)然本研究也存在一定局限性。首先，本研究未納入Child B級(jí)、C級(jí)患者，研究表明，這些患者也是膽囊結(jié)石高發(fā)人群；第二，未納入肝硬化合并急性結(jié)石性膽囊炎患者，此類患者行保留膽囊床區(qū)域膽囊后壁的LC是否安全、有效仍待進(jìn)一步研究證明。

相較非肝硬化患者，肝硬化患者由于具有肝纖維化、肝硬變及繼發(fā)門(mén)靜脈高壓癥等危險(xiǎn)因素，必然導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增高。隨著腹腔鏡操作技能的提高、設(shè)備的改進(jìn)及經(jīng)驗(yàn)的積累，明智地選擇LC，合理的選擇患者，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧，會(huì)使并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率明顯降低?？傊琇C術(shù)中保留膽囊床區(qū)域膽囊后壁，常規(guī)應(yīng)用超聲刀處理膽囊與周?chē)M織粘連、膽囊三角區(qū)內(nèi)的曲張血管，對(duì)于膽囊結(jié)石合并Child A級(jí)肝硬化的患者具有術(shù)中出血量少、手術(shù)安全、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是可行、安全、有效的，適于臨床推廣。