左心耳封堵術(shù)7例臨床病例報(bào)告

聶龍文　阿拉騰其木格　齊萬(wàn)濤

【摘要】心房顫動(dòng)是引起缺血性中風(fēng)的主要原因之一。一旦發(fā)生腦卒中，輕者致殘，重者致死。因此治療房顫的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中年發(fā)生率約5%[1]。而房顫引起的腦卒中，其栓子90%～100%源自左心耳，左心耳是房顫血栓栓塞的主要來(lái)源[2]。故左心耳封堵術(shù)可以有效的預(yù)防腦卒中，同時(shí)又可以有效降低房顫患者長(zhǎng)期口服華法令等抗凝藥物所致的出血等并發(fā)癥。我科室在2015年的5月份率先在內(nèi)蒙古自治區(qū)進(jìn)行試驗(yàn)，到目前為止已經(jīng)為7例患者置入了左心耳封堵器。

【關(guān)鍵詞】房顫；腦卒中；左心耳封堵

【中圖分類號(hào)】R541.75 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.29..02

1 臨床資料

我科室在2015年的5月份將內(nèi)蒙古自治區(qū)作為開(kāi)展左心耳封堵術(shù)的試驗(yàn)地區(qū)，截至目前已經(jīng)為7例患者成功置入了左心耳封堵器。患者都患有持續(xù)性非瓣膜病性心房顫動(dòng)。其中男4例，女3例，年齡50～80歲，平均年齡為（65.2±2.4）歲?；颊呔鶠橐鸦椋渲?例蒙古族，6例漢族。在患病史方面，有1例甲亢和1例腎功能不全。在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行了常規(guī)檢測(cè)，有5例確診為腦梗死患者或頭暈、暈厥、意識(shí)障礙者（TIA）。房顫合并房室阻滯安裝心臟起搏器2例。7例患者的血常規(guī)等一般檢測(cè)都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常。而利用彩色多普勒超聲檢查最終顯示：患者左心耳有20～28 mm的開(kāi)口，未見(jiàn)有血栓形成，也未見(jiàn)有血栓影。7例患者的左心耳類型分別為2例菜花型、1例風(fēng)向袋型，4例雞翅型。利用CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)其評(píng)估，其得分為2～4分，平均3.4分。共有7個(gè)評(píng)分項(xiàng)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為如下表。見(jiàn)表1。

利用HASBLED評(píng)分對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，得分在2～4之間，平均分為2.2分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為高血壓?。?分）；腎功能異常（1分）；肝功能異常（1分）；先前有過(guò)卒中史（1分）。對(duì)這7例患者進(jìn)行一年為期的隨訪，均未出現(xiàn)腦卒中現(xiàn)象。

手術(shù)過(guò)程：患者平躺在導(dǎo)管床上，對(duì)患者進(jìn)行血樣、心電情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，患者采取全身麻醉后進(jìn)行插管處理。利用多普勒超聲探頭對(duì)患者的食道心臟進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)行手術(shù)前的常規(guī)消毒后，在患者手術(shù)部位鋪設(shè)無(wú)菌洞巾，采用右股靜脈穿刺的手術(shù)方法，穿刺患者右股靜脈，隨后將其放置在患者的8F動(dòng)脈穿刺鞘中，同時(shí)利用導(dǎo)絲到患者上肺靜脈，將房室穿刺隔開(kāi)后，取出房室間隔中的穿刺鞘，置入14F輸送導(dǎo)管，聯(lián)合豬尾導(dǎo)管對(duì)患者左心室開(kāi)展造影檢測(cè)，將造影檢測(cè)與患者食道超聲進(jìn)行對(duì)比，確定左心耳開(kāi)口的大小，將導(dǎo)管進(jìn)入合適的深度之后確定左心耳的形狀。

根據(jù)上述條件選用封堵傘。封堵傘半釋放后造影顯示左心耳封堵?tīng)顩r，造影劑外漏≤3～5 mm，食道超聲顯示壓縮比10%～30%，各種角度觀察顯示封堵良好后釋放封堵傘。撤出導(dǎo)絲、導(dǎo)管及鞘管后，局部加壓包扎。撤出食道超聲探頭。待患者蘇醒后，撤出氣管插管。送返病房。以下為四例典型病例造影及封堵影響，見(jiàn)圖1。

2 術(shù)后討論

左心耳主要是一個(gè)帶鉤形的長(zhǎng)管狀的結(jié)構(gòu)，左心耳與左房腔中頸的長(zhǎng)度在10～40 mm，其位置在比較靠近左心耳開(kāi)口底部。左心耳結(jié)構(gòu)特殊，肌小梁的內(nèi)膜面比較豐富，容易引發(fā)血流瘀滯；臨場(chǎng)中發(fā)現(xiàn)血栓的形成和誘發(fā)因素主要為患者心腔內(nèi)徑變大，或者是由于左心耳內(nèi)膜逐漸纖維化。左心耳一旦形成血栓，會(huì)使患者腦卒中的發(fā)生率大大提升。缺血性腦卒中血栓堵塞大腦中動(dòng)脈主血管嚴(yán)重者可直接導(dǎo)致死亡，縮短生存壽命；輕者導(dǎo)致癱瘓失去自理生活能力，增加兒女和家庭的負(fù)擔(dān)及開(kāi)支，長(zhǎng)期癱瘓需多次反復(fù)治療，醫(yī)療費(fèi)用成倍增加，成為社會(huì)和醫(yī)保的累贅。因此，房顫患者左心耳封堵意義重大，應(yīng)在房顫患者中特別是老年不適宜進(jìn)行房顫射頻消融的患者中積極開(kāi)展。

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)面世已10余年，其操作的安全性和替代華法林等抗凝藥物預(yù)防非瓣膜性房顫血栓所致的腦卒中的有效性已經(jīng)被證實(shí)并應(yīng)用與臨床。我院與2015年5月率先在內(nèi)蒙地區(qū)開(kāi)展此業(yè)務(wù)，也是目前內(nèi)蒙古地區(qū)唯一開(kāi)展的醫(yī)院。

經(jīng)研究表明心臟起搏后少數(shù)患者發(fā)生陣發(fā)性房顫，部分長(zhǎng)期起搏者將轉(zhuǎn)為慢性房顫并因血栓性腦卒中導(dǎo)致死亡。本組中3例患者是植物心臟起搏器后出現(xiàn)慢性房顫，1例為心室再同步治療和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后（圖1）發(fā)生慢性房顫合并心率衰竭，不適合房顫射頻消融手術(shù)而進(jìn)行左心耳封堵治療；2例為VVI起搏后（圖1）發(fā)生慢性房顫，導(dǎo)致TIA發(fā)作而行左心耳封堵治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 佘 飛，劉書旺，郭麗君.左心耳封堵術(shù)在心房顫動(dòng)患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].《中國(guó)心血管雜志》，2013，18（6）：409-411.

[2] 陳忠秀，白文娟，饒 莉：經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的研究進(jìn)展[J].《中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志》，2013，21（4）：

248-250.

本文編輯：吳宏艷