非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益產(chǎn)權(quán)管理分析

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(1.四川大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，成都 610064；2.西南財(cái)經(jīng)大學(xué)成渝經(jīng)濟(jì)區(qū)發(fā)展研究院，成都 610074)

非營利組織的公益產(chǎn)權(quán)問題研究具有十分重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。非營利組織具有完善社會(huì)治理體系、溝通社會(huì)關(guān)系以及提供社會(huì)福利等功能，但由于其組織產(chǎn)權(quán)界定的不明晰，導(dǎo)致其功能發(fā)揮仍顯不足。關(guān)于非營利組織的公益產(chǎn)權(quán)定義，有學(xué)者借鑒企業(yè)產(chǎn)權(quán)歸置將其劃分為所有權(quán)、使用權(quán)、經(jīng)營權(quán)和收益權(quán)四組權(quán)力束，同時(shí)也有學(xué)者基于非營利組織的相關(guān)特性進(jìn)行了公益產(chǎn)權(quán)定義。從權(quán)利束劃分來看，周美芳(2005)以“法人產(chǎn)權(quán)制度”為切入點(diǎn)，以委托權(quán)、控制權(quán)與受益權(quán)的“三權(quán)”分離這一特殊的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)構(gòu)建了以控制權(quán)分享為基礎(chǔ)的非營利組織公益產(chǎn)權(quán)。[1]宋勝菊、胡波(2009)從基金會(huì)的治理問題出發(fā)，認(rèn)為產(chǎn)權(quán)分析是基金會(huì)治理的理論前提?；诠婊饡?huì)的非營利性以及多元關(guān)系人的存在，提出建立起基金會(huì)這一具體非營利組織類型的公益產(chǎn)權(quán)，彌補(bǔ)公益基金會(huì)產(chǎn)權(quán)的主體缺位。[2]王菲(2012)發(fā)現(xiàn)“公益產(chǎn)權(quán)”特殊性產(chǎn)生了非營利組織產(chǎn)權(quán)控制和產(chǎn)權(quán)虛擬的問題，需要非營利組織協(xié)助立法部門、行政部門，保證“公益產(chǎn)權(quán)”的明確和社會(huì)責(zé)任的實(shí)現(xiàn)。[3]胡建鋒(2011)基于非營利組織同政府組織和市場組織的不同內(nèi)涵，發(fā)現(xiàn)非營利組織存在所有權(quán)主體虛置、使用權(quán)受限制、受益權(quán)劃分不合理和處置權(quán)被約束等弊端，針對(duì)這些問題，提出了完善產(chǎn)權(quán)制度建議。[4]從非營利組織自身的特性來看，學(xué)者根據(jù)非營利組織在社會(huì)生活、交易成本、會(huì)計(jì)制度等方面的特殊性，指出了公益產(chǎn)權(quán)研究和實(shí)踐設(shè)置的必要性。王名、賈西津(2003)基于其非政府、非營利的特性，在社會(huì)生活的公益性或互益性領(lǐng)域發(fā)揮著獨(dú)特作用，率先在國內(nèi)提出了公益產(chǎn)權(quán)這一概念。[5]崔開云(2005)則認(rèn)為，非營利組織與營利性企業(yè)一樣，也存在著廣泛的產(chǎn)權(quán)交易成本，如組織運(yùn)作成本、風(fēng)險(xiǎn)成本以及監(jiān)督成本等，其存在很大程度影響了非營利組織的發(fā)展，故從特性對(duì)非營利組織公益產(chǎn)權(quán)進(jìn)行定義很有必要。[6]張愛民(2007)認(rèn)為，由于非營利組織的非營利性質(zhì)，導(dǎo)致這一組織類型產(chǎn)權(quán)制度出現(xiàn)了非營利組織出資人不擁有產(chǎn)權(quán)、非營利組織法人對(duì)資產(chǎn)的財(cái)產(chǎn)所有權(quán)不完整等特征，從而提出要對(duì)非營利組織資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)界定清晰，以促進(jìn)這一類組織會(huì)計(jì)制度的完善。[7]金錦萍(2008)從非營利組織的財(cái)產(chǎn)歸屬和使用上的特殊性出發(fā)，認(rèn)為為了避免法律上的所有權(quán)認(rèn)識(shí)誤區(qū)，應(yīng)建立起非營利組織的公益產(chǎn)權(quán)地位。[8]

雖然有關(guān)學(xué)者的研究聚焦于非營利組織產(chǎn)權(quán)方面，但卻忽視了以下幾個(gè)問題：非營利組織的公益產(chǎn)權(quán)管理問題中，其作為非營利組織的行動(dòng)動(dòng)機(jī)公益化與經(jīng)營手段企業(yè)化之間的矛盾該如何解決？非營利組織服務(wù)對(duì)象特定化與公共服務(wù)普惠化之間如何實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)？非營利組織產(chǎn)權(quán)特殊性與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理明晰化又將如何均衡？關(guān)于這一系列問題，已有學(xué)者(劉淼，2013)對(duì)部分問題進(jìn)行了分析和解答。[9]但是，文章的研究既要基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象的普遍性，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特性出發(fā)，又要從非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一特定研究對(duì)象的公益產(chǎn)權(quán)管理問題入手。因此，需要對(duì)非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益產(chǎn)權(quán)管理的應(yīng)然邏輯、管理問題以及改革路徑進(jìn)行分析來回答上文所提出的問題，為這一領(lǐng)域的產(chǎn)權(quán)管理問題提供初步的探討和借鑒。

一、非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)管理的應(yīng)然邏輯

(一)投資委托權(quán)的外置化

所謂投資委托權(quán)的外置化，從一般公司治理領(lǐng)域來看，是指自然人或法人對(duì)企業(yè)進(jìn)行投資成為股東之后，股東只對(duì)公司的利潤進(jìn)行分紅而不插手公司內(nèi)部治理和運(yùn)營管理；根據(jù)非營利性機(jī)構(gòu)投資不能獲得經(jīng)濟(jì)回報(bào)的特點(diǎn)，社會(huì)資本興辦非營利性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，投資人(主要是政府投資或外部捐贈(zèng))對(duì)具有非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資后，其內(nèi)部事務(wù)和經(jīng)營管理是由非營利機(jī)構(gòu)開展，即使是原非營利性機(jī)構(gòu)解體，其資產(chǎn)應(yīng)由政府交由另一個(gè)非營利性機(jī)構(gòu)或政府部門管理。[10]總的來說，投資人對(duì)具有非營利性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行投資，他所處的位置是醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部的，是不插手醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理運(yùn)營的。

但新時(shí)期特別是2009年以來，尤其是《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》等中央文件關(guān)于支持社會(huì)力量舉辦新型的非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后，開始允許部分有技術(shù)的醫(yī)療人才可以個(gè)人名義開辦村(社區(qū))衛(wèi)生室、醫(yī)(診)所等形式，開展非營利性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而成為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這類小微型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使命在于保障基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而非文章所闡述的投資委托權(quán)的外置化。但營收分配和受益保障來看，仍是需要維持其非營利性和公益性的。因此，文章認(rèn)為，規(guī)模以上的大中型非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)從保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理、營收管理和受益保障非營利性，則必須保證投資委托權(quán)的外置化。

(二)受托經(jīng)營權(quán)的非營利性與獨(dú)立性

從新醫(yī)改所要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)來看，要保障基層的醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)。這一目標(biāo)就要求建立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)體系。(1)社會(huì)資本依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)就在于非營利性和獨(dú)立性。[11]首先，作為非營利組織的一種，就天然的具有非營利性質(zhì)。從社會(huì)學(xué)的定義來看，非營利組織是指組織經(jīng)營管理不是為了追逐利潤，而是回應(yīng)和滿足人民群眾特別是邊緣群體的基本公共服務(wù)需求。從結(jié)果來看，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是說無營利，它主要是指其營利的用途不是投資人或經(jīng)營者的個(gè)人高消費(fèi)，而是用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件更新。從定義上來看，非營利組織是指其服務(wù)宗旨是為公眾服務(wù)，不以營利分紅為目標(biāo)，組織機(jī)構(gòu)所取得的收入不為任何個(gè)人或法人牟取勢力；其具有合法免稅資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是為保障服務(wù)對(duì)象的基本公共衛(wèi)生服務(wù)為目的而成立的。從當(dāng)前政策來看，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在稅收減免如對(duì)醫(yī)療服務(wù)收入、租賃收入、財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)讓收入、培訓(xùn)收入、對(duì)外投資收入的免征稅收，同時(shí)免征了增值稅、車船使用稅、城鎮(zhèn)土地使用稅等各類優(yōu)惠政策，從權(quán)利義務(wù)對(duì)等的視角來說，享受了這些優(yōu)惠政策，就必須在經(jīng)營管理上實(shí)現(xiàn)其非營利性，為老百姓提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。另外非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需保持相應(yīng)的獨(dú)立性，究其原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保障群眾基本醫(yī)療需求的組織，在人才引進(jìn)管理服務(wù)、資金使用、醫(yī)療器械管理等內(nèi)部事務(wù)的處理上，需要專業(yè)人士的專門管理

(三)營收分配權(quán)的公益性用途指向

與受托經(jīng)營權(quán)的非營利性類似，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)營收其用途也需要保證其公益性。有人將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性內(nèi)涵涉及到可及性和公平性、適宜性、質(zhì)量與效率這幾個(gè)方面。也有人認(rèn)為應(yīng)引入“民辦低收益醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的概念，跨越營利非營利二分法，實(shí)現(xiàn)營利性與公益性的共生。[12]文章認(rèn)為，新醫(yī)改中明確提出社會(huì)資本興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)二分的，不能再將二者混淆一起，從而出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的混亂。

因此，民辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其營收用途上公益性主要是從三個(gè)方面予以體現(xiàn)：一是從數(shù)量和規(guī)模上對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效補(bǔ)充。從2016年全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量上來看，公立醫(yī)院有12871個(gè)，民營醫(yī)院15470個(gè)。(2)從長期發(fā)展的趨勢來看，公立醫(yī)院的數(shù)量在減少，而民營醫(yī)院的數(shù)量在逐步增多。作為民辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，民營醫(yī)院要保障其自身的公益性，就必須從整體戰(zhàn)略上對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效補(bǔ)充。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)量上退出多少，民辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要補(bǔ)充多少。通過這樣，從數(shù)量上保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，更重要的是在營收上，盡管公立醫(yī)院在減少，民營醫(yī)院在增多，但是從營收分配角度來看，對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的資金支持尤其是民辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持不能減少。通過營收收入在公益性用途上的增長，從而保證在公立減少、民辦增多的前提下還能夠更加滿足群眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求。二是對(duì)政府公共醫(yī)療衛(wèi)生政策的有效執(zhí)行。在各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入不斷增加的背景下，非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要用好用活政策扶持，而不是趁機(jī)渾水摸魚，實(shí)現(xiàn)自身的逐利追求；同時(shí)，對(duì)于新醫(yī)改中要求建立的三級(jí)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的政策，非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主要銜接公立醫(yī)院和衛(wèi)生主管部門，為公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)貢獻(xiàn)力量。三是要對(duì)群眾基本公共醫(yī)療衛(wèi)生需求有有效回應(yīng)。目前來看，在政策、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、基本藥物制度以及食藥品安全監(jiān)管體制機(jī)制等都是從公立醫(yī)院角度進(jìn)行考慮的。關(guān)于民辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)營收公益性用途上，衛(wèi)生主管部門應(yīng)放寬眼界，將這一領(lǐng)域營收的公益性用途利用起來，保障群眾有安全、便利、實(shí)惠的基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益產(chǎn)權(quán)管理問題分析

(一)投資委托權(quán)主體管理非公益化

一方面是投資委托權(quán)主體單一集中，導(dǎo)致的公益事業(yè)目標(biāo)的異化。所謂的公益事業(yè)目標(biāo)異化，即是指公益事業(yè)非公益化，非營利民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了營利性追求。即使是從市場化的公司治理角度來看，單一的投資主體形成的企業(yè)雖然能夠形成集中迅速的管理決策，這一局面的影響是，它會(huì)使企業(yè)中單一投資者形成獨(dú)斷專行、一言堂的管理形式，久而久之，會(huì)影響企業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。因此，在當(dāng)前的國企改革和壟斷行業(yè)改革過程中，頂層設(shè)計(jì)中已提出現(xiàn)代公司治理要形成以政府、企業(yè)、個(gè)人等多元化投資主體的格局，使資源配置、決策形成、監(jiān)督約束、經(jīng)營管理等不出現(xiàn)大的方向性錯(cuò)誤，保證企業(yè)的競爭性。非營利組織由于是舶來品，在進(jìn)入大陸后的本土化和公益化做得并不夠，從而導(dǎo)致不同的單一投資主體就具有不同的發(fā)展弊病。如境外具有宗教、政治背景的非營利組織投資形成的內(nèi)地非營利組織，就不可避免的具有宗教性、政治性滲透目標(biāo)；個(gè)人投資興辦形成的非營利組織在發(fā)端、發(fā)展和壯大過程中則就具有典型的家長制作風(fēng)；而企業(yè)興辦成立的非營利組織，由于具有品牌推銷、噱頭營銷的目的，就具有營利性、浮躁化的發(fā)展軌跡；而由政府舉辦的非營利組織，就出現(xiàn)了很明顯的官僚制作風(fēng)，這在公立醫(yī)院內(nèi)部治理中得到了很明顯的體現(xiàn)。同樣的，作為典型的非營利組織，非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于有不同的單一集中化投資委托權(quán)主體，在目標(biāo)追求上就或多或少的出現(xiàn)了異化。

另一方面則是投資委托權(quán)主體大量分散，形成公益產(chǎn)權(quán)空置化。從非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益產(chǎn)權(quán)管理的應(yīng)然邏輯來看，其投資委托權(quán)主體的產(chǎn)權(quán)必須外置化。既要保證投資委托權(quán)主體產(chǎn)權(quán)外置化，又要打破上文所述的由于主體單一集中所產(chǎn)生的公益事業(yè)非公益化，所需要采取的措施就是讓每一家的非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資主體數(shù)量有一定規(guī)模、來自于不同領(lǐng)域、投資份額相差不大。但是，大量的小投資主體所產(chǎn)生的后果就是，主體大量分散，其投資委托權(quán)就必然會(huì)產(chǎn)生相互掣肘的現(xiàn)象，“誰都有投資委托權(quán)，最后誰都沒有投資委托權(quán)”。這樣的后果就是，民辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益產(chǎn)權(quán)出現(xiàn)了產(chǎn)權(quán)空置化。這是投資委托權(quán)管理另一方面可能出現(xiàn)的問題。

(二)受托經(jīng)營權(quán)的營利性和內(nèi)部控制傾向

所謂受托經(jīng)營權(quán)的營利性傾向，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著“利潤最大化”的理性人追求。從經(jīng)濟(jì)學(xué)假設(shè)來看，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在著利潤最大化的價(jià)值追求。普遍來看，由于生存壓力和競爭惡化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在著過分強(qiáng)調(diào)收入、績效考核的營利性導(dǎo)向。同時(shí)，與股份公司類似，非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在著內(nèi)部控制傾向。它是指由于投資委托權(quán)出現(xiàn)空置化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營者與投資者、監(jiān)管者和受益者的利益不一致，經(jīng)營者存在著過度服務(wù)、過渡消費(fèi)、在職腐敗等短期行為，從而損害其他權(quán)利束主體的利益。

究其背后的驅(qū)動(dòng)因素，主要原因在于：一是經(jīng)濟(jì)理性人的價(jià)值追求。雖然有法律法規(guī)的硬約束和基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求的軟約束，要求非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)營上保證經(jīng)營非營利，實(shí)現(xiàn)受托經(jīng)營權(quán)的非營利性、公益性。但作為現(xiàn)實(shí)的人，經(jīng)營者有獲取高額回報(bào)、追求奢侈享受、擴(kuò)大服務(wù)規(guī)模等追求，就不可避免的出現(xiàn)營利性偏向。二是在于公益監(jiān)管的缺位。作為正式監(jiān)管的醫(yī)療衛(wèi)生主管部門，其注意力更多集中在大型的公立非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，對(duì)于民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于其人事任命不由主管部門管理，對(duì)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)無財(cái)政撥款等多方面原因，因此存在公益監(jiān)管缺位更多是實(shí)屬無奈。至于群眾監(jiān)管和輿論監(jiān)管，由于對(duì)其內(nèi)部信息的不了解，這兩種監(jiān)管實(shí)際上也處于無法執(zhí)行的狀態(tài)。

(三)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)營收的非公益分配

一是關(guān)于營利性與非營利性的分類標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不嚴(yán)格。[13]從當(dāng)前來看，非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠吸引社會(huì)資本注資的主要驅(qū)動(dòng)力在于其相對(duì)于營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，具有相較于民辦營利性醫(yī)院有更長時(shí)期的稅收減免期。(3)因此，無論是民辦營利性以還是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在向衛(wèi)生主管部門登記備案時(shí)，都聲稱自己是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這就造成了在向民政管理部門登記時(shí)的泥沙俱下、魚目混珠。主要原因在于，兩大主管部門在核準(zhǔn)、登記、備案時(shí)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)查驗(yàn)不足、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不嚴(yán)格，不是從投資目的、建院宗旨、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)類型等進(jìn)行多方面的檢查，從而出現(xiàn)了兩者間差別不大，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)打著非營利性的幌子大行逐利經(jīng)營之事；另一方面，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然缺少支持政策和生存空間，卻仍然在做服務(wù)基本公共衛(wèi)生需求的非營利性業(yè)務(wù)，反而生存困難、舉步維艱。由于定位模糊、分類不清、政策不足，營利性和非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)都變成了營利性企業(yè)。如果營利性與非營利性的分類不能嚴(yán)格執(zhí)行，關(guān)于社會(huì)力量參與舉辦非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)成為一紙空文。

二是政策分配機(jī)制不合理。與公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，包括大型醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼；與營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)比來看，則不具備強(qiáng)勁的市場競爭力。具體來說，首先，從基本醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)價(jià)格制定和執(zhí)行來看，非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)其公益性質(zhì)，在價(jià)格制定上是與公立醫(yī)院相同標(biāo)準(zhǔn)，即為政府指導(dǎo)價(jià)，政府指導(dǎo)價(jià)主要是依據(jù)公立醫(yī)院的營收情況確定的，價(jià)格定位較低，以服務(wù)群眾的基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求。同樣的政府指導(dǎo)價(jià)，非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支出的規(guī)模遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其收入，出現(xiàn)大量赤字。這就導(dǎo)致其無法更新自身硬軟件，最終后果就是，民辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來越少，實(shí)質(zhì)性的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來越多。其次，在確定醫(yī)保定點(diǎn)的政策上，與公立醫(yī)院相比，民辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣承擔(dān)著醫(yī)保責(zé)任，但卻不能像公立醫(yī)院那樣獲得政府的大量財(cái)政撥款補(bǔ)貼，從而讓民辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生目標(biāo)導(dǎo)向的異化，出現(xiàn)逐利行為。在取得醫(yī)療服務(wù)收入和獲得政府補(bǔ)貼后，也就是非公益分配而不是公益性服務(wù)了。

三、非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革路徑思考

(一)嚴(yán)格準(zhǔn)入退出，切斷利益?zhèn)鲗?dǎo)關(guān)系

從機(jī)構(gòu)性質(zhì)定位來看，美國的非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是被劃入進(jìn)非營利組織中的。如此一來，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成立程序、分類標(biāo)準(zhǔn)和登記程序都是與非營利組織一樣的。美國在非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益產(chǎn)權(quán)管理上更多是低門檻、高監(jiān)管，其管理重點(diǎn)在于非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)營上。[14]這與美國的非營利組織管理經(jīng)驗(yàn)較豐富，醫(yī)療衛(wèi)生慈善事業(yè)發(fā)展較成熟有關(guān)。中國的非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前起步較晚，同時(shí)這類機(jī)構(gòu)的公益產(chǎn)權(quán)定位不明和管理經(jīng)驗(yàn)較少，決定了我國的這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在準(zhǔn)入管理即投資委托權(quán)管理上與美國經(jīng)驗(yàn)不一樣。[15]從投資委托權(quán)主體角度來看，需要嚴(yán)格非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，既要向衛(wèi)生主管部門進(jìn)行注冊(cè)登記申請(qǐng)，獲得通行后再向民政管理部門申請(qǐng)成為非營利組織。投資委托權(quán)主體要與經(jīng)營管理主體和監(jiān)督管理主體分開，從程序設(shè)定、制度設(shè)計(jì)和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行上就切斷這三者間的利益?zhèn)鲗?dǎo)關(guān)系。同時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的退出程序，每年要開展年審、季審，衛(wèi)生主管部門和民政管理部門派出監(jiān)事進(jìn)駐非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多種方法對(duì)運(yùn)營情況進(jìn)行審查，保證運(yùn)營過程中的利益?zhèn)鲗?dǎo)關(guān)系切斷。

當(dāng)然，衛(wèi)生主管部門應(yīng)也需要根據(jù)不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長遠(yuǎn)發(fā)展和衛(wèi)生管理規(guī)劃的區(qū)域統(tǒng)籌角度出發(fā)，通過形成錯(cuò)位競爭的格局，為社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留生存發(fā)展空間。[16]從管理學(xué)角度講，在對(duì)投資委托權(quán)主體的背景、投資委托的目的、建院宗旨等情況開展事前管理，嚴(yán)格進(jìn)行審查，確保投資委托權(quán)主體不是單純?yōu)榱私?jīng)濟(jì)利益而興辦這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于事中和事后管理，國外經(jīng)驗(yàn)做法是，投資委托權(quán)在出資建立非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，就與醫(yī)院脫鉤，不參與其日常運(yùn)營、營收分配等活動(dòng)，而只對(duì)所投資產(chǎn)的運(yùn)營和處置開展監(jiān)管，通過切斷投資委托權(quán)與民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益關(guān)系，保證其公益性、非營利性。

(二)規(guī)范分類經(jīng)營，保證公益性質(zhì)

從對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范分類來講，需要對(duì)當(dāng)前營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)切割開來。只有如此，才能改變傳統(tǒng)上按所有制性質(zhì)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的分類管理方法。可選的途徑是，對(duì)不同資金來源、專技人員、硬件設(shè)施、軟件條件等的主體都一視同仁，只要愿意從事非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)。但另一方面，要制定好非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指標(biāo)確定標(biāo)準(zhǔn)，確定明確、細(xì)化的管理辦法，通過剔除法，對(duì)不符合非營利性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律化為營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從規(guī)范角度真正實(shí)現(xiàn)營利性與非營利性的脫鉤。

同時(shí)，更需要通過培植醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的公益土壤，保證非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。從目前慈善公益事業(yè)的發(fā)展路徑來看，一般的非營利組織所采取的辦法是挖掘社會(huì)公益力量，通過先以志愿者等形式將這部分力量納入進(jìn)非營利組織中，即外部吸納與內(nèi)部融合相結(jié)合，從而培植起由外而內(nèi)的公益土壤。非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于具有專業(yè)性、技術(shù)型等特殊要求，所采取的辦法可能稍有不同，除了外部吸納和內(nèi)部融合，則應(yīng)更多從醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的自身發(fā)源中挖掘營養(yǎng)。比如現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)本身就具有救死扶傷、不計(jì)自身的獻(xiàn)身精神，這與非營利性組織的志愿性、公共性、福利性等特征是相契合的。通過逐步培育民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營利意識(shí)、文化，發(fā)揮其志愿者精神，保證其公益性質(zhì)。

(三)加大政策扶持，營造公平分配環(huán)境

非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)同公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，沒有成建制的后備醫(yī)學(xué)人才補(bǔ)充、大量國家醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)助、醫(yī)療衛(wèi)生軟硬件和專業(yè)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在保證其非營利性和公益性上就不免會(huì)走彎路；另一方面與營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比來看，又比后者多了公益性的“包袱”，運(yùn)作經(jīng)營上不能完全實(shí)行商業(yè)性質(zhì)的公司經(jīng)營，營收分配上也不能將所獲收入用于分紅，而必須保證收入和利潤的公益用途。因此，新醫(yī)改背景下，非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革路徑需要從財(cái)政政策等方面進(jìn)行扶持，從而營造公平的分配環(huán)境，保證其公益性質(zhì)。具體可選途徑如下：

第一，建立政府購買服務(wù)政策。政府每年根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金撥款比例，從公共財(cái)政資金中拿出一部分的資金，建立政府購買基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目或公益醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等形式，通過中央、省級(jí)撥款，市、區(qū)、街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))配套的方法，建立民辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金，專門扶持非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，對(duì)于處于草創(chuàng)期、資金困難期、軟硬件更新期等進(jìn)行貸款貼息、購買服務(wù)、技術(shù)指導(dǎo)補(bǔ)助等政策扶持。第二，相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能的轉(zhuǎn)移。以前由公立醫(yī)院承擔(dān)但其又無法繼續(xù)承擔(dān)或沒必要承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生職能，交由民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并給予相應(yīng)的資金支持，即“費(fèi)隨事走”。例如，民辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)防疫、婦幼保健等公衛(wèi)職能后，其相應(yīng)的防疫費(fèi)、預(yù)報(bào)保健人頭費(fèi)等就應(yīng)該準(zhǔn)時(shí)、足額發(fā)放至非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以確保非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的社會(huì)職能時(shí)，其能夠享受與公立醫(yī)院相同政策待遇。第三，與其他產(chǎn)業(yè)相結(jié)合。我國將逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)需要與醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)、金融業(yè)、規(guī)劃業(yè)等相關(guān)服務(wù)業(yè)融合，從而實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)間的協(xié)同發(fā)展。社會(huì)資本在興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，可開拓思維，將其與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)、金融業(yè)、法律咨詢服務(wù)、規(guī)劃設(shè)計(jì)等行業(yè)相結(jié)合，通過政策扶持上的整合、企業(yè)規(guī)模的組團(tuán)，實(shí)現(xiàn)非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

(四)嚴(yán)格管理過程，完善公益監(jiān)管

通過法律法規(guī)、醫(yī)衛(wèi)政策，對(duì)民辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益產(chǎn)權(quán)進(jìn)行管理，主要從建院章程、內(nèi)部治理體制、經(jīng)營運(yùn)行機(jī)制、營收分配機(jī)制等進(jìn)行規(guī)范、引導(dǎo)和監(jiān)督。[17]通過從事前、事中和事后三個(gè)階段對(duì)民辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資委托權(quán)、受托經(jīng)營權(quán)和營收分配權(quán)進(jìn)行監(jiān)管，保證民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非營利性、公益性。

例如，關(guān)于非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營收分配問題，要進(jìn)行公益監(jiān)管的主要指向在于限制投資委托權(quán)主體、受托經(jīng)營權(quán)主體將營收用于私益目標(biāo)。對(duì)此應(yīng)予以規(guī)定，民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬面上可以有收入上的盈余，但盈余不能作為投資人或經(jīng)營者的分紅、工資待遇、獎(jiǎng)金等，而只能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的擴(kuò)大再發(fā)展。在法律、法規(guī)、規(guī)章等制度安排上，明確非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部任何個(gè)人均不得擁有營收的剩余索取權(quán)，對(duì)于內(nèi)部資產(chǎn)也不能單獨(dú)處置，而需經(jīng)過全體成員同意、主管部門審核和外部審計(jì)合格后，可將營收用于公衛(wèi)事業(yè)發(fā)展，解體時(shí)轉(zhuǎn)移給相同或相似機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理。在非營利性民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展上，除了要從一般非營利組織原則出發(fā)進(jìn)行管理外，還需要考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)性、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的普適性，在核準(zhǔn)、注冊(cè)、登記、監(jiān)管、業(yè)務(wù)管理等加強(qiáng)對(duì)三大主體的流程管理。

注釋：

(1)來源于國務(wù)院門戶網(wǎng)站：《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，2009-04-08。

(2)數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)信息中心，《2016年2月底全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)》，2016-04-14。

(3)根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》乃至各省、市、自治區(qū)關(guān)于社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策，民辦營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)有3年的免稅期。

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