腦卒中患者肺功能康復的研究進展

羅文浩，鄭相濤，趙一瑾

1南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)；2南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東 廣州 510282

急性缺血性腦卒中（AIS），是最常見的急性腦血管疾病之一，也是導致長期致殘最常見原因之一，具有高致殘率及致死率，而卒中相關性肺炎（SAP）作為AIS較為常見的并發(fā)癥，不僅阻礙患者各項功能的快速恢復，而且對患者的預后造成嚴重影響[1-2]。腦卒中患者并發(fā)相關性肺炎的病因各異，如跌倒、營養(yǎng)缺乏、翻身方式不正確、口腔清潔不足、長期臥床造成墜積性肺炎、卒中后免疫抑制等。臨床表現(xiàn)多以發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽咳痰為主要癥狀。有研究表明，SAP發(fā)病率為7%～22%，而腦卒中死亡病例中死于肺部感染者占1/3[3]。因此，有效控制肺部感染影響著卒中患者的轉歸和預后。

1 卒中后肺功能障礙的發(fā)生機制

腦卒中患者，其心肺功能由于受損半邊胸廓的擴張減少、受損胸廓的擴張度降低，加之神經(jīng)失能導致相應呼吸肌肌肉退化，包括關節(jié)強直和肌肉運動受限，引發(fā)缺氧及心肺呼吸控制力下降，最終導致肺攝氧、換氧能力下降[4]。中風后，患者因膈肌等呼吸肌麻痹使胸腔不能充分擴張，長久如此，胸部肌肉生理與解剖結構發(fā)生重塑，胸部肌肉組織學和生化改變，相應細胞數(shù)目減少、肌纖維縮短，最終呼吸功能減弱。因此，心肺功能惡化與卒中關系密切。

SAP的發(fā)病機制可分為外周性病因和中樞性病因2大類。在外周病因?qū)W中，由于受影響側的呼吸肌無力、胸部不穩(wěn)定和不活動的生活方式從而導致雙側呼吸肌無力。在中心病因?qū)W中，由于腦卒中患者產(chǎn)生的異常誘發(fā)電位、皮層潛伏期以及受影響側大腦半球的中心傳導時間延長，導致每個膈肌都失去了對側呼吸肌的代償，最終導致呼吸功能障礙。此外，國外一些臨床研究已報道，患者中風后會產(chǎn)生呼吸肌的組織學和生化改變，比如說肌纖維萎縮和線粒體氧化能力降低，這些改變可引起呼吸負荷增加，甚至全身肌病，終將發(fā)展為SAP[5]。

肺部感染、肺水腫等肺部并發(fā)癥是急性腦卒中初期主要的死亡原因之一。其發(fā)生機制總結如下：（1）腦卒中患者以老年人居多：老年人基礎免疫力低下，加之中風后機體釋放過多的β-內(nèi)啡肽使免疫功能進一步減弱，更易因病原體的侵襲而引起嚴重的并發(fā)癥[6]。（2）腦卒中患者因支配呼吸肌的肌力減退，易出現(xiàn)吞咽困難、意識障礙以及咳嗽反射不敏感的情況，致誤吸和氣道分泌物較難排出，且腦卒中患者處于昏迷狀態(tài)，無法及時清理呼吸道以及肺部的分泌物或誤吸物，極易誘發(fā)肺部感染[7]；（3）國外一些臨床研究報道，患者中風后會發(fā)生呼吸肌的組織和生化改變，比如說肌纖維縮短和線粒體氧化能力減弱，這些改變可增加呼吸負荷，甚至引起全身肌病，最終會發(fā)展為SAP[5];（4）腦卒中患者體內(nèi)細菌經(jīng)過長時間頑固生長及長期無針對性濫用、不合理使用抗生素等導致多重耐藥的現(xiàn)象，如肺炎克雷伯菌，甚至繼發(fā)霉菌感染，造成患者嚴重的肺部感染[8];（5）急性腦卒中患者肺組織發(fā)生急性損傷后，引起全身應激反應，應激反應引起肺損傷，自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應增強，交感系統(tǒng)過度興奮，大量兒茶酚胺類激素釋放入血，使全身大小血管收縮，大量血液積壓于肺組織，肺部毛細血管內(nèi)壓急劇升高，導致肺淤血[9]；（6）腦卒中患者住院時間長，臥床時間久，極易發(fā)生發(fā)生院內(nèi)感染。若腦卒中患者護理不周時，未能及時將患者鼻咽喉、氣管等處積存的呼吸道分泌物、痰液等吸出或排出，加之患者本身肺纖毛運動功能下降，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物、痰液等不易自行清理出呼吸道，隨重力流向肺底，極易出現(xiàn)墜積性肺炎產(chǎn)生墜積性肺炎[10];（7）腦卒中患者若出現(xiàn)丘腦下部功能受損，內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂，引起肺動脈高壓、肺毛細血管受損，血漿滲入肺間質(zhì)及肺泡內(nèi)影響氣體交換從而引起肺水腫，甚至呼吸衰竭[11]；（8）神經(jīng)源性肺水腫（NPE）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導致的肺水腫，起病急，進展快，治療困難，病死率高達90%。其確切的發(fā)病機制目前尚不清楚。有學者認為腦卒中時顱內(nèi)壓增高壓迫重要腦組織，刺激視丘下部及延髓孤束核，導致下丘腦功能紊亂、交感神經(jīng)興奮，引起兒茶酚胺風暴，重要臟器血管、外周血管收縮，體循環(huán)大量血液進入肺循環(huán)內(nèi)；同時交感神經(jīng)持續(xù)興奮導致肺組織中α受體呈持續(xù)高敏感狀態(tài)，引起肺血管內(nèi)皮細胞持續(xù)收縮，肺動脈血靜水壓升高，肺血管內(nèi)皮間隙擴大，液體滲到肺泡內(nèi)從而導致肺水腫[12-13]。

2 SAP的治療進展

SAP患者的活動和鍛煉因腦卒中而相應減少，活動減少與運動功能恢復減慢之間形成了惡性循環(huán)。因此，呼吸肌訓練在肺康復領域受到密切關注，訓練方法有閾值呼吸肌訓練裝置、膈肌起搏訓練、縮唇式呼氣訓練、胸廓訓練、腹肌訓練。目前，閾值呼吸肌訓練裝置使用廣泛，其原理主要是通過閾值裝置產(chǎn)生恒定且特定強度的流量來鍛煉和改善呼吸肌功能，使得具有慢性氣道限制的患者的肺部運動能力和耐力有了明顯改觀[14-17]。

2.1 有氧運動強化康復治療

在需要一定耐力的有氧運動型康復治療中，患者因為腦卒中而致機體功能整體下降，患者容易感到疲勞，降低了患者對康復治療的依從性，從而影響到呼吸功能康復的效果。因此，對于意識清醒、四肢肌力恢復到可配合的階段時，進行有氧運動不但能改善這種情況、降低心血管風險因素、改善心肺功能、提高生活質(zhì)量，還能增強運動感覺功能和行走能力[18]。建議腦卒中康復患者在專業(yè)物理治療師的指導下，早、午餐后1 h，進行有氧運動，一次運動時間保持在45～60 min，6次/周，持續(xù)3月，可顯著提高患者生活質(zhì)量[19-20]。

2.2 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)致病因素

腦卒中患者神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)是導致肺水腫以及肺功能障礙的重要原因[12-13]。神經(jīng)源性肺水腫的治療主要以降低顱內(nèi)壓、抑制交感神經(jīng)過度興奮的藥物、早期呼吸機輔助通氣、糖皮質(zhì)激素的使用。及時降低顱內(nèi)壓可選擇甘露醇、呋塞米等脫水利尿劑，結合亞低溫治療，同時可合并使用α受體阻斷劑以舒張肺動脈血管。當病情危重時或藥物保守治療無效時，可行外科開顱瓣減壓術以清除腦內(nèi)占位病變，降低顱內(nèi)壓。急性腦卒中患者，病情進展前，應主動給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥如地西泮、嗎啡，以有效降低機體應激反應，減少交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。當患者病情穩(wěn)定后，可給予咪唑安定（γ-氨基丁酸受體激動劑，可顯著降低腦代謝率、降低顱內(nèi)壓）、芬太尼（作用于阿片受體，短效鎮(zhèn)痛作用）、美托洛爾（β1受體阻斷劑）、可樂定（中樞性α2受體激動劑，降低內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放），進一步降低體內(nèi)兒茶酚胺的釋放。合理使用糖皮質(zhì)激素能有效控制腦水腫、促進肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，有利于肺泡液的吸收，降低肺泡膜及肺毛細血管的通透性。機械通氣、呼吸末正壓通氣打斷了腦缺氧-顱內(nèi)壓增高-神經(jīng)源性肺水腫這一惡性循環(huán)，早期機械通氣可改善患者預后[21]。

2.3 輔助訓練肌促進肺功能康復

近年來，國內(nèi)外對卒中相關性肺疾病的診治研究越來越多且成果顯著。有研究為探究聯(lián)合傳統(tǒng)腦卒中康復治療方式與呼吸肌肉訓練活動（采用閾值吸氣肌訓練機與閥值正呼氣壓力裝置作呼吸肌肉訓練活動）對腦卒中患者肺功能康復效果的差異，招募25位腦卒中患者，其中單純康復治療組12人，聯(lián)合治療組13人，結果示聯(lián)合傳統(tǒng)康復治療與呼吸肌肉訓練活動對腦卒中患者呼氣、吸氣功能有顯著改善作用[22]。 Kim等[23]利用隨機對照實驗表明個體化呼吸肌訓練機器與傳統(tǒng)物理康復運動結合治療的方式能有效增強中風患者肺功能以及提高其肺容量。其中個體化呼吸肌訓練機器通過呼吸正壓面罩、高頻胸壁振蕩、顫動等功能和裝置來提高咳嗽有效性并降低患上中風相關性肺炎的風險[24]。Nakazora[25]通過回顧性分析得出：早期言語康復治療干預可縮短急性卒中患者恢復吞咽能力的時間，而不會增加吸入性肺炎的發(fā)病幾率。因此，早期恢復呼吸肌肉訓練能縮短患者吞咽功能的回復時間，從而減少卒中后相關肺功能障礙。

2.4 針對吞咽功能恢復進行康復訓練

吞咽功能障礙是造成卒中后相關肺損傷的重要因素，多數(shù)學者針對卒中后患者吞咽功能的恢復做了大量研究。Huang等[26]提出，急性腦卒中患者吞咽功能障礙引起的脫水、營養(yǎng)不良、肺相關并發(fā)癥，將嚴重影響患者肺功能康復。因此，早期診斷并干預卒中后相關吞咽困難情況對預防患者SAP有重要意義。Bulow等[27]報道了聯(lián)合傳統(tǒng)吞咽康復治療與口咽神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）對急性腦卒中患者口咽部功能的恢復有積極影響，并且能有效避免吸入性肺炎的發(fā)生。研究通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合傳統(tǒng)吞咽康復治療（包括姿勢調(diào)整、飲食調(diào)整，通過口腔運動加快口咽部肌肉功能恢復、通過吞咽操作改善口咽部吞咽障礙以及通過熱觸覺刺激增強感覺輸入）和口咽神經(jīng)肌肉電刺激能顯著改善急性腦卒中患者吞咽困難的癥狀。

綜上，口咽神經(jīng)肌肉電刺激作為傳統(tǒng)吞咽治療（TS）的輔助療法成效明顯。在中等程度吞咽困難的情況下，患者的自主吞咽作用下幾乎不會引起口咽肌肉的收縮。而口咽神經(jīng)肌肉電刺激可以有效避免廢用肌肉萎縮癥，并加強癱瘓性口咽肌肉的收縮。隨意肌肉收縮的肌肉收縮順序和電刺激的順序不同。對于正常的肌肉收縮，I型肌纖維首先被募集，然后是II型肌纖維的募集。而口咽神經(jīng)肌肉電刺激先募集II型肌纖維，后募集I型。在聯(lián)合口咽神經(jīng)肌肉電刺激與傳統(tǒng)口咽肌肉訓練治療期間，能夠同時募集I型和II型肌纖維，從而產(chǎn)生更大的吞咽肌肉力量并增強治療效果效果優(yōu)于NMES或TS單獨運動治療吞咽困難。因此電刺激結合吞咽任務訓練和鍛煉可以增加吞咽興奮性并促進患者吞咽功能的恢復[26]。

2.5 聯(lián)合藥物治療肺功能康復訓練

近年來，國內(nèi)有關卒中后肺功能康復的研究層出不窮。馬大亮等[28]通過研究發(fā)現(xiàn)急性腦卒中相關性肺炎患者采用鹽酸氨溴索進行治療，臨床療效確切。崔自芳[29]通過隨機對照研究表明聯(lián)合采用有創(chuàng)機械通氣與鹽酸氨溴索靜滴的治療可使老年腦卒中后的重癥肺炎明顯改觀。王本才[30]觀察藥物聯(lián)合支氣管鏡肺泡灌洗治療老年腦卒中合并重度肺炎療效，發(fā)現(xiàn)該方法不僅可以明顯改善心率，還能縮短炎癥收縮時間，降低死亡率，臨床療效確切。綜上，僅關注功能恢復的傳統(tǒng)腦卒中康復治療無法讓卒中患者達到滿意的療效[31]，傳統(tǒng)康復治療聯(lián)合物理因子治療能讓腦卒中患者肺功能得到更好康復。

3 SAP的預防

對卒中患者進行康復功能評定，及早發(fā)現(xiàn)有吞咽功能障礙的患者，并積極采取干預措施，可大大降低誤吸相關性肺炎的發(fā)生。如姿勢調(diào)整（腦卒中患者因長期臥床可導致墜積性肺炎，將床頭抬高30°～45°可防止食物反流引起誤吸）、飲食調(diào)整（改善進食食物和液體粘稠度）、口咽部肌肉的鍛煉（可通過熱觸覺刺激提高感覺輸入）。

腦卒中患者誤吸發(fā)生率高，因此治療肺部感染應加強口腔護理，經(jīng)常翻身拍背以達到體位引流目的，同時要保待呼吸道通暢，必要時在嚴格無菌操作下行氣管切開術，及時吸痰。而對有意識障礙的患者無法主動進食水，宜行鼻飼喂養(yǎng)或予腸外營養(yǎng)支持。一旦患者出現(xiàn)感染征象如發(fā)熱（一般超過38.5 ℃）、咳嗽、咳膿痰、肺部聽診于雙下肺聞及肺部中細濕性啰音、血象白細胞及中性粒細胞比值增高等，應根據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)結果結合藥物敏感試驗使用相應抗生素[32]。

針對卒中后胃酸返流的預防策略：在臨床上應該準確掌握抑酸藥、脫水藥及糖皮質(zhì)激素的適應證和禁忌癥，才能起到預防胃酸反流的作用，有效的降低相關性肺炎的病發(fā)率。需要注意的是，對于急性腦卒中患者盡量不用抑酸劑，保持正常的胃酸抑菌能力，防止細菌在胃內(nèi)定植，達到降低胃酸返流引起的相關性肺炎發(fā)生率的目的[33]。

綜上所述，預防腦卒中患者并發(fā)墜積性肺炎，需要從患者自身機體機能、防止細菌吸入、胃酸反流、免疫障礙、飲食護理及有效咳痰和排痰等方面出發(fā)實施優(yōu)質(zhì)護理措施[34-35]。

4 討論

SAP是腦卒中嚴重的并發(fā)癥之一，其預后較差、死亡率較高。目前臨床上，針對SAP有很多行之有效的治療措施，但由于尚缺乏國際公認的SAP診斷標準，加之護理意識薄弱，導致卒中相關性肺炎因預防不當而加重。

針對卒中患者，應做到預防為主、防治結合、綜合護理。通過規(guī)范化護理，加之合理治療，改善患者吞咽狀況及肢體活動狀況，為卒中相關性肺炎的發(fā)生起到預防作用。呼吸肌訓練，特別是吸氣肌的訓練，在呼吸運動能力、功能狀態(tài)的恢復，減輕呼吸困難以及提高中風患者的生活質(zhì)量中起著重要作用。個體化呼吸肌肉訓練裝置與傳統(tǒng)康復理療相結合能顯著改善呼吸肌力量、提高卒中受試者的耐力和運動能力。目前臨床上多采用聯(lián)合傳統(tǒng)康復治療與呼吸肌肉訓練活動治療卒中相關性肺炎，該法不僅可以有效改善卒中相關性肺炎的臨床表現(xiàn)，同時可改善卒中患者神經(jīng)缺損功能的恢復，促進患者康復進程。

目前對于腦卒中的肺康復治療已經(jīng)有了明確的治療方法，但對于某些特殊患者如高位脊髓損傷、腦卒中、呼吸機輔助通氣、或者意識模糊、肌力尚未恢復到可配合康復治療階段的患者的肺康復具體方法仍需要進一步研究，對于卒中后肺康復治療的機制也需要進一步探討。