泮托拉唑和蘭索拉唑治療上消化道出血的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

楊元素，徐楊妮，吳 銳，岳慧杰，宋小駿

0 引 言

消化道出血是臨床常見(jiàn)疾病，傳統(tǒng)上將消化道出血以屈氏韌帶為界分為上消化道出血和下消化道出血[1]。上消化道出血以消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂出血、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥常見(jiàn)[2-3]。研究顯示，胃酸可影響血凝塊的形成，增加患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]?？刂莆杆嵝纬梢嗍墙档驮俪鲅l(fā)生的關(guān)鍵治療措施。臨床采用多種藥物抑制胃酸形成，質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)則是臨床常用藥物之一[5]。大量研究已經(jīng)證實(shí)，靜脈注射質(zhì)子泵抑制劑具有良好的抑酸作用。但是在治療過(guò)程中不同PPIs的療效、安全性和經(jīng)濟(jì)性是否存在差異，尚未明確。本文采用回顧性分析方法，比較使用泮托拉唑、蘭索拉唑2種不同PPIs治療上消化道出血患者的療效及安全性，并對(duì)其經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行對(duì)比分析,從而為該病的治療和合理用藥提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料收集我院2016年1-12月收治的上消化道出血患者病例，通過(guò)查閱病歷篩選出118例，其中男79例，女39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有嘔血或黑便等上消化道出血癥狀；②經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為上消化道出血；③14 d內(nèi)無(wú)使用PPIs、H2受體拮抗劑等相關(guān)藥物記錄；④無(wú)消化道大出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>80歲；②有胃、十二指腸手術(shù)史者；③已出現(xiàn)并發(fā)癥者，如幽門(mén)梗阻、中重度增生、重度腸化生等；④妊娠期及哺乳期婦女；⑤對(duì)治療藥物過(guò)敏或不能耐受者；⑥合并有心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)及惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，以及精神障礙者。根據(jù)治療方案不同將患者分為2組：泮托拉唑組65例、蘭索拉唑組53例。泮托拉唑組男38例，女27例；平均年齡(58.17±11.84)歲；平均出血時(shí)間(5.98±5.32)d；平均住院時(shí)間(10.6±4.46)d；其中上消化道潰瘍引起的出血57例，食管胃底靜脈曲張破裂8例。 蘭索拉唑組男41例，女12例；平均年齡(53.49±16.78)歲；平均出血時(shí)間(4.51±5.33)d；平均住院時(shí)間(7.6±3.27)d； 其中上消化道潰瘍引起的出血51例，食管胃底靜脈曲張破裂2例。2組患者年齡、性別、出血時(shí)間、住院時(shí)間等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法2組治療期間均禁食、擴(kuò)容，使用止血藥物(維生素K1、氨甲環(huán)酸)，生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物等常規(guī)止血藥物使用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。泮托拉唑組給予注射用泮托拉唑(中美華東制藥有限公司，規(guī)格: 80 mg/支，批號(hào):不詳，單價(jià)：66.35元/支)，用0.9%氯化鈉注射液100 mL溶解，靜脈滴注，2次/d；蘭索拉唑組給予注射用蘭索拉唑(江蘇奧賽康藥業(yè)，規(guī)格:30 mg/支，批號(hào):不詳，單價(jià)：40.4元/支)，用0.9%氯化鈉注射液100 mL溶解，靜脈滴注，2次/d；2組的治療療程均為5～7 d。

1.3觀(guān)察指標(biāo)記錄治療過(guò)程中2組患者止血時(shí)間、大便情況、住院時(shí)間。出血停止評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：胃管無(wú)出血跡象，黑便癥狀基本消失，大便潛血試驗(yàn)顯示陰性。治療期間密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征，觀(guān)察并記錄患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的與PPIs相關(guān)的藥品不良反應(yīng)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效: 臨床癥狀明顯減輕，患者72 h以?xún)?nèi)出血停止，大便轉(zhuǎn)黃，胃管無(wú)出血跡象，大便潛血試驗(yàn)顯示陰性；好轉(zhuǎn): 臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，出血量減少，大便潛血試驗(yàn)結(jié)果為陰性，心率與血壓恢復(fù)平穩(wěn)；無(wú)效: 臨床癥狀無(wú)明顯改善，大便多有血色甚至病情加重[6]。以顯效+好轉(zhuǎn)合并計(jì)算總有效率[7]。

總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%

1.5成本的確定由于隱性成本難以用貨幣準(zhǔn)確測(cè)量，測(cè)量隱性成本的過(guò)程本身要付出很高的成本，因此一般不單獨(dú)測(cè)量[8];另因患者背景各異,間接成本未作統(tǒng)計(jì)和分析。本研究?jī)H計(jì)算直接醫(yī)療成本，包括藥品費(fèi)用、檢查及治療費(fèi)用、其他費(fèi)用等。

1.6最小成本分析采用最小成本分析法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，即成本低者，經(jīng)濟(jì)性高。成本=藥品費(fèi)用+檢查及治療費(fèi)用+其他費(fèi)用。

1.7敏感度分析由于在成本-效果分析中許多參數(shù)不確定，因此必須通過(guò)變化這些參數(shù)來(lái)檢驗(yàn)結(jié)果的敏感性[9]。近年來(lái)國(guó)家醫(yī)療體制改革不斷深入發(fā)展，部分藥品的價(jià)格逐年下調(diào)，相應(yīng)的部分醫(yī)療檢查及治療費(fèi)用有一定的增長(zhǎng)，因此本研究假設(shè)藥品價(jià)格下降20%、檢查及治療費(fèi)用上升10%、其他費(fèi)用上升10%，進(jìn)行敏感度分析。

2 結(jié) 果

2.1療效比較根據(jù)2組患者出現(xiàn)的3種治療結(jié)果，選擇crosstabs方法進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。泮托拉唑組顯效56例、好轉(zhuǎn)7例、無(wú)效2例。蘭索拉唑組顯效45例、好轉(zhuǎn)7例、無(wú)效1例。泮托拉唑組和蘭索拉唑組的有效率分別為96.92%和98.11%，2組總有效率為97.46%，2組治療效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2止血效果比較泮托拉唑組和蘭索拉唑組的平均止血時(shí)間分別為(1.91±2.47)d和(2.02±2.09)d，止血率分別為96.92%(63/65)和98.11%(52/53)，2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3不良反應(yīng)發(fā)生情況比較在治療期間，2組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，泮托拉唑組有2例患者發(fā)生輕度惡心，蘭索拉唑組有1例患者有輕微的腹痛，3例發(fā)生不良反應(yīng)的患者均未做特殊處理，無(wú)任何附加成本。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4治療方案的成本比較蘭索拉唑組的總成本低于泮托拉唑組，蘭索拉唑組的經(jīng)濟(jì)性?xún)?yōu)于泮托拉唑組。見(jiàn)表1。

2.5治療方案的敏感度分析泮托拉唑組和蘭索拉唑組在藥品價(jià)格下降20%、檢查及治療費(fèi)用上升10%、其他費(fèi)用上升10%的情況下，蘭索拉唑組的總成本低于泮托拉唑組，此結(jié)果與最小成本分析的結(jié)果相似，證明本研究分析結(jié)果可信。見(jiàn)表2。

組別n藥品費(fèi)用檢查及治療費(fèi)用其他費(fèi)用總成本泮托拉唑組6511768.2±4122.73021.7±976.21491.4±697.116281.4±7427.1蘭索拉唑組539676.9±3125.62628.0±775.91044.0±448.013348.9±3446.6

組別n藥品費(fèi)用檢查及治療費(fèi)用其他費(fèi)用總成本泮托拉唑組659414.6±3234.33353.9±1518.01640.6±446.914409.1±4373.1蘭索拉唑組537741.5±2941.82890.8±1001.61148.4±372.811780.7±3983.2

2.6總成本預(yù)測(cè)分別對(duì)泮托拉唑和蘭索拉唑進(jìn)行線(xiàn)性回歸模型分析。泮托拉唑的標(biāo)準(zhǔn)化(Beta)的線(xiàn)性回歸方程為y=0.386a+0.349b+0.281c+4.023 。根據(jù)其Durbin-Watson(1.487)、殘差圖、方差膨脹因子(VIF)<10及其條件索引<100，顯示此模型符合要求；蘭索拉唑的標(biāo)準(zhǔn)化(Beta)的線(xiàn)性回歸方程為y=0.650a+0.212b+0.192c+3.692。根據(jù)其Durbin-Watson(2.147)、殘差圖、方差膨脹因子(VIF)<10及其條件索引<100，顯示此模型符合要求。根據(jù)以上線(xiàn)性回歸方程進(jìn)行預(yù)測(cè)：在假設(shè)患者的藥物治療費(fèi)用、檢查及治療費(fèi)用、其他費(fèi)用花費(fèi)相同的情況下，泮托拉唑組的總成本大于蘭索拉唑組的總成本。

3 討 論

上消化道出血患者是我院消化內(nèi)科接收患者類(lèi)型中最多的一類(lèi)，其主要的治療藥物除了一般的止血藥物外，運(yùn)用最多的便是PPIs。通過(guò)相關(guān)資料病歷的查閱，發(fā)現(xiàn)泮托拉唑和蘭索拉唑是我院在治療上消化道出血中使用頻率最多的2種藥物，因此開(kāi)展了2種藥物治療上消化出血的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析研究。

PPIs為安全、有效、耐受性較好的藥物，近年來(lái)得到了廣泛應(yīng)用[10-11]。泮托拉唑和蘭索拉唑均屬于質(zhì)子泵抑制劑，能夠與胃壁細(xì)胞分泌膜上的氫鉀ATP酶發(fā)生不可逆結(jié)合，從而抑制胃酸分泌[12]。泮托拉唑和蘭索拉唑都屬于第一代PPIs，藥物化學(xué)中定義為苯并咪唑類(lèi)衍生物，兩藥對(duì)基礎(chǔ)胃酸和由于各種因素刺激引起的胃酸都有較好的減少分泌作用，從而使胃內(nèi)胃酸作用大幅度減輕，快速地提高PH值，有利于身體內(nèi)血小板的聚集和纖維蛋白凝塊的形成，進(jìn)一步促進(jìn)止血的同時(shí)能夠預(yù)防上消化道再出血。泮托拉唑生物利用度為75%，在體內(nèi)組織中選擇性較強(qiáng)，特異性和穩(wěn)定性較高。泮托拉唑具有較長(zhǎng)的半衰期，故抑制胃酸分泌作用更強(qiáng)烈，時(shí)間更持久，可持續(xù)24 h以上[13-14]。同時(shí)，泮托拉唑與通過(guò)細(xì)胞色素P450酶系代謝的其他藥物相互影響較少，從而避免了藥物在人體內(nèi)的相互作用，并在老年患者及肝腎功能不全患者的用藥中無(wú)需調(diào)整劑量[15-16]。蘭索拉唑的分子結(jié)構(gòu)是吡啶環(huán)的4-位上有一個(gè)三氟乙氧基，增加了藥物的脂溶性和化學(xué)穩(wěn)定性，因與質(zhì)子泵有3個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，故能更充分地和質(zhì)子泵進(jìn)行結(jié)合，進(jìn)而使其抑制胃酸分泌更快、更徹底及更持久[17-18]。本研究中2種質(zhì)子泵抑制劑治療上消化道出血療效良好，兩藥在有效性和安全性方面相當(dāng)，臨床應(yīng)用均較廣泛。

常見(jiàn)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法可以劃分為完全評(píng)價(jià)方法與部分評(píng)價(jià)方法[19]。部分評(píng)價(jià)方法主要包括成本分析、最小成本分析等，不涉及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)問(wèn)題；完全評(píng)價(jià)方法主要包括三種: 成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析。其中，最小成本分析亦是屬于成本-效果分析的一種方法[20]。由于本次試驗(yàn)2種藥物的療效相同，因此采用最小成本分析法進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。由于隱性成本難以用貨幣準(zhǔn)確測(cè)量，測(cè)量隱性成本的過(guò)程本身要付出很高的成本，因此一般不單獨(dú)測(cè)量[21];另因患者背景各異,間接成本(誤工費(fèi)、交通費(fèi)、患者家屬住宿費(fèi)等)未作統(tǒng)計(jì)和分析。本研究?jī)H計(jì)算直接醫(yī)療成本，包括藥品費(fèi)用、檢查及治療費(fèi)用、其他費(fèi)用等。最終通過(guò)最小成本分析法得出：泮托拉唑組的治療方案成本較高，蘭索拉唑治療組的經(jīng)濟(jì)性最優(yōu)。

在本研究中，2種藥物的治療有效率、止血時(shí)間和止血有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明2種藥物在治療上消化道出血的臨床應(yīng)用中療效較好，不良反應(yīng)發(fā)生率低。通過(guò)最小成本分析、敏感度分析、總成本預(yù)測(cè)分析顯示，相較于泮托拉唑，蘭索拉唑的成本更低，經(jīng)濟(jì)型更好。但是, 本研究?jī)H為回顧性分析, 且納入研究的樣本量較小,而且影響最小成本分析的因素又多，故本結(jié)論有一定的局限性，需要多中心、大樣本前瞻性研究的進(jìn)一步證實(shí)。

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