現(xiàn)階段中國(guó)實(shí)行選擇性單胚胎移植的時(shí)機(jī)是否成熟

徐蓓，靳鐳

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，武漢 430030)

隨著全球輔助生殖技術(shù)(ART)水平質(zhì)的飛躍，胚胎培養(yǎng)條件和玻璃化冷凍技術(shù)的全面提高，目前生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已從過(guò)去一味追求妊娠率的提高演變到追求健康活產(chǎn)的新時(shí)代。歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)將ART治療成功的標(biāo)準(zhǔn)定義為獲得無(wú)卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)的臨床妊娠，獲得單胎妊娠和足月健康嬰兒。單胚移植是降低多胎妊娠率、改善圍產(chǎn)結(jié)局的最佳選擇；實(shí)施選擇性單胚移植(eSET)已成為全球ART的目標(biāo)和趨勢(shì)。尤其對(duì)于我國(guó)，隨著“二孩”政策放開，單胚移植對(duì)于避免因多胎妊娠所致的產(chǎn)科并發(fā)癥有著重要意義。以下分別從單胚移植的妊娠結(jié)局、全球概況、妊娠結(jié)局的影響因素，以及現(xiàn)價(jià)段我國(guó)推行單胚移植的阻力與優(yōu)勢(shì)這幾個(gè)方面做一綜述。

一、單胚移植與IVF結(jié)局

1.eSET 與雙胚移植(DET)的IVF妊娠結(jié)局：美國(guó)輔助生殖協(xié)會(huì)(SART)對(duì)2004～2013年美國(guó)181 523 例第1次行IVF的患者、37 658例第2次行IVF的患者及27 033個(gè)贈(zèng)卵周期、35 446例復(fù)蘇周期進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，對(duì)于非贈(zèng)卵、預(yù)后好的患者(即年輕、囊胚移植、有剩余胚胎冷凍者)：與DET相比，單胚移植活產(chǎn)率(單周期)下降10～15%，而雙胎率從49%降至2%。對(duì)于贈(zèng)卵周期，如移植囊胚且有剩余胚胎冷凍的患者：活產(chǎn)率(單周期)下降10%(單胚移植56.1%，DET 66.6%)，雙胎率顯著下降(單胚移植<2%，DET 49%)[1]。

最近循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究(2 165例患者)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：雖然單胚移植降低單周期IVF活產(chǎn)率，但不影響累積活產(chǎn)率(兩次單胚移植與1次DET相比，其累積活產(chǎn)率無(wú)差異)，且單胚移植顯著降低多胎妊娠率[2]。

2.eSET與DET的圍產(chǎn)結(jié)局：美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)對(duì)82 508例IVF鮮胚移植周期的圍產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)年齡、既往IVF周期數(shù)、移植及冷凍胚胎情況分為：“好預(yù)后”組：第1次IVF且有凍胚，除外≥40歲患者；“一般預(yù)后”組：第1次IVF無(wú)凍胚，既往IVF周期有凍胚或活產(chǎn)；“不良預(yù)后”組：多次IVF，既往IVF周期均無(wú)凍胚或活產(chǎn)。好的圍產(chǎn)結(jié)局以“單活胎足月分娩、新生兒體重>2 500 g”為標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，35歲以下“好預(yù)后”組行單胚移植(不論移植囊胚或D3胚胎)，其圍產(chǎn)結(jié)局均優(yōu)于移植2枚胚胎；35～37歲“好預(yù)后”組移植1枚D5囊胚圍產(chǎn)結(jié)局優(yōu)于移植2枚囊胚；35歲以下“一般預(yù)后”患者移植1枚D5囊胚圍產(chǎn)結(jié)局優(yōu)于移植2枚囊胚；而35～40歲“一般預(yù)后”患者移植2枚D3胚胎圍產(chǎn)結(jié)局優(yōu)于移植1枚D3胚胎；35歲以下“不良預(yù)后”患者移植2枚D3胚胎圍產(chǎn)結(jié)局優(yōu)于移植1枚D3胚胎[3]。

一項(xiàng)Meta分析納入8項(xiàng)臨床研究的1 367例患者，結(jié)果顯示通過(guò)eSET所獲的單胎妊娠足月分娩(即孕周超過(guò)37周)優(yōu)勢(shì)比(OR值)為DET的5倍，單胎移植其早產(chǎn)率及低體重兒(出生體<2 500 g)率顯著低于DET[4]。另一項(xiàng)關(guān)注圍產(chǎn)結(jié)局、納入16項(xiàng)研究(8項(xiàng)RCT研究和8項(xiàng)對(duì)照研究)的Meta分析結(jié)果顯示，雖然eSET與自然妊娠分娩的單胎兒相比，早產(chǎn)率、前置胎盤、妊娠期糖尿病及異位妊娠率增加，但與DET獲得的單胎兒相比，eSET分娩兒其早產(chǎn)率及低體重比率顯著下降[5]。最近，一項(xiàng)多中心回顧性研究比較了不同來(lái)源獲得的單胎妊娠(即自然妊娠、eSET、非選擇性單胚移植及DET)的圍產(chǎn)結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與自然妊娠單胎相比，eSET及非選擇性單胚移植并不增加圍產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但DET(無(wú)論最終獲得單胎或多胎妊娠)均顯著增加圍產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)：DET其早產(chǎn)(孕周<37周)、極早產(chǎn)(孕周<32周)、低體重兒、極低體重兒(出生體重<1 500 g)、新生兒5 min低Apgar評(píng)分及新生兒ICU入住率均顯著增加[6]。

二、單胚移植全球概況

最近國(guó)際輔助生殖技術(shù)監(jiān)測(cè)委員會(huì)(ICMART)對(duì)61 個(gè)國(guó)家近2 500個(gè)ART中心進(jìn)行全球調(diào)研，結(jié)果顯示全球IVF趨勢(shì)為：高齡比率增加(0.8% vs.23.2%)，單胚胎移植率增加(25.7% vs.30.0%)，平均移植胚胎數(shù)降低(2.1 vs.1.9個(gè))，雙胎分娩率下降(21.8% vs.20.5%)[7]。根據(jù)美國(guó)CDC發(fā)布的數(shù)據(jù)，2005～2013年期間美國(guó)各個(gè)年齡段單胚移植率均逐年升高。對(duì)于小于35歲的年輕不孕患者，單胚移植率從3%升高至23%[8]。據(jù)CDC統(tǒng)計(jì)，低于38歲患者行單胚移植顯著降低多胎妊娠，但不影響活產(chǎn)率[9]。

在歐洲，2009年英國(guó)人類受精與胚胎當(dāng)局(HFEA)已制定政策法規(guī)以推行單胚移植。根據(jù)HEFA發(fā)布的數(shù)據(jù)，自推行單胚移植以來(lái)，活產(chǎn)率未受影響，而多胎分娩率逐年下降：2009年24%，2010年15%，2012年10%[10]。除英國(guó)外，瑞典、芬蘭和比利時(shí)也開始推行單胚移植，并以多胎分娩率降至10%以下為目標(biāo)。瑞典國(guó)家健康登記數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)近25年、25 000例接受IVF治療的患者進(jìn)行追蹤隨訪，結(jié)果顯示，自采用eSET政策以來(lái)，新生兒死亡和患病率顯著下降，現(xiàn)瑞典單胚移植率已達(dá)69.9%[11]。在土耳其，2010年制定政策要求年齡35歲以下、第1次或第2次行IVF的患者強(qiáng)制執(zhí)行單胚移植，對(duì)于年齡>35歲，第3或4次行IVF的患者，行限制性DET。自從推行該政策以來(lái)，土耳其臨床妊娠率有下降的趨勢(shì)(39.9% vs.34.5%，P>0.05)，但多胎妊娠率明顯下降[12]。對(duì)于澳大利亞和新西蘭，據(jù)新南威爾士大學(xué)國(guó)家圍產(chǎn)流行病及統(tǒng)計(jì)部報(bào)道，2007年到2011年期間單胚移植率由60%上升到70%，而累計(jì)活產(chǎn)率未受影響。

三、單胚移植妊娠結(jié)局的影響因素探索

法國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)872例新鮮周期單囊胚移植患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)(BMI)、吸煙負(fù)面影響單囊胚移植的健康活產(chǎn)率，且鮮胚移植D5囊胚比D6囊胚具有更優(yōu)的妊娠結(jié)局[13]，分析其原因可能與以下因素有關(guān)：(1)D6囊胚發(fā)育相對(duì)緩慢，胚胎活力較低；(2)新鮮D6囊胚移植胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜不同步。冷凍的D6囊胚在復(fù)蘇周期進(jìn)行D5移植能獲得較好的結(jié)局支持后者的假說(shuō)[14]。另一項(xiàng)多中心研究對(duì)618例新鮮周期D5單囊胚移植患者進(jìn)行前瞻分析，以探索囊胚形態(tài)學(xué)評(píng)分與妊娠結(jié)局的關(guān)系，通過(guò)單因素Logistic分析，發(fā)現(xiàn)囊胚評(píng)分的所有3個(gè)參數(shù)即囊胚擴(kuò)張分期(EH)、內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(ICM)及滋養(yǎng)細(xì)胞(TE)分級(jí)均與妊娠結(jié)局顯著相關(guān)，且ICM分級(jí)與早期流產(chǎn)率顯著相關(guān)。而多因素Logistic分析結(jié)果提示僅EH是活產(chǎn)唯一的預(yù)測(cè)指標(biāo)[15]。因而認(rèn)為，囊胚評(píng)分的所有參數(shù)均與新鮮周期單囊胚移植的治療結(jié)局相關(guān)，但選擇囊胚時(shí)仍應(yīng)優(yōu)先考慮囊胚EH；移植ICM評(píng)分A級(jí)的囊胚有利于降低早期妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于復(fù)蘇周期，本中心回顧性分析了105例復(fù)蘇周期單囊胚移植的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)其臨床妊娠率與囊胚質(zhì)量有關(guān)，與發(fā)育速度無(wú)關(guān)，ICM評(píng)分而非TE評(píng)分與妊娠結(jié)果顯著相關(guān)[16]。另一項(xiàng)Meta分析探索了復(fù)蘇周期單囊胚移植妊娠結(jié)局的影響因素，共納入15項(xiàng)對(duì)照研究、2 502例囊胚復(fù)蘇周期，結(jié)果顯示：D5囊胚比D6囊胚具有更優(yōu)的妊娠結(jié)局；但對(duì)于冷凍時(shí)具有相同評(píng)分等級(jí)的胚胎，不論是D5還是D6形成的囊胚，復(fù)蘇周期可獲得相似的臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率以及活產(chǎn)率[17]。

為提高單胚移植的著床率，優(yōu)化胚胎選擇非常重要。一項(xiàng)前瞻性RCT探索胚胎植入前遺傳學(xué)篩查(PGS)在單囊胚移植的應(yīng)用價(jià)值，175例患者[年齡<43歲，BMI<30 kg/m2，抗苗勒管激素(AMH)>1.2 ng/ml]被隨機(jī)分為兩組：eSET+PGS組89例和DET組86例，結(jié)果顯示，eSET輔以PGS非整倍體篩查可獲得與DET相似的活產(chǎn)率(69% vs.72%)，但相對(duì)DET組，eSET+PGS組多胎率顯著降低(1.6% vs.47%)，且早產(chǎn)率、低體重兒處理及新生兒ICU(NICU)入住率顯著下降。DET分娩兒入住NICU天數(shù)超過(guò)eSET分娩兒的5倍(479 vs.93 d，P=0.03)[18]。

另一項(xiàng)觀察性隊(duì)列研究探索了延遲攝像技術(shù)(Time lapse)在選擇性D5單囊胚移植中的應(yīng)用價(jià)值，該研究將108例年齡<40歲，第1次IVF患者分為兩組：eSET+Time lapse組83例，DET組25例。結(jié)果顯示，兩組臨床妊娠率相當(dāng)(eSET組42.2% vs. DET組48%)；且相對(duì)DET組，eSET+Time lapse組的多胎率顯著降低(2.9% vs.41.7%，P<0.001)[19]。最近，一項(xiàng)RCT研究比較了D3 單胚胎移植+Time lapse與D5單囊胚移植的妊娠結(jié)局，納入人群：年齡≤36歲，第1或2次IVF周期，基礎(chǔ)FSH≤12 U/ml，獲卵≥16個(gè)；600例患者隨機(jī)分為兩組：D3單胚胎移植+Time lapse組290例，D5單囊胚移植+常規(guī)形態(tài)學(xué)評(píng)估組295例。結(jié)果顯示D3單胚胎移植即使應(yīng)用Time lapse優(yōu)選胚胎，其胚胎著床率仍顯著低于D5單囊胚移植[20]。因此，應(yīng)盡量鼓勵(lì)單囊胚移植，一方面，延長(zhǎng)胚胎體外培養(yǎng)時(shí)間有利于胚胎基因組激活和胚胎的自我選擇；另一方面，從子宮內(nèi)膜容受性角度而言，囊胚移植有利于緩解促排過(guò)程中超生理水平的雌孕激素水平對(duì)子宮內(nèi)膜的不良影響[21]。

四、現(xiàn)價(jià)段我國(guó)推行單胚移植的優(yōu)勢(shì)與阻力

現(xiàn)階段，我國(guó)推行單胚移植的主要優(yōu)勢(shì)如下：(1)對(duì)于卵巢正常反應(yīng)患者，單囊胚移植是減少多胎妊娠率、改善圍產(chǎn)結(jié)局并能維持整體臨床妊娠率的最佳選擇；(2)對(duì)于卵巢高反應(yīng)、OHSS高風(fēng)險(xiǎn)患者，單囊胚移植有利于降低OHSS的總體發(fā)生率；(3)隨著我國(guó)“二孩”政策放開，單胚移植有利于避免多胎妊娠所致的產(chǎn)科并發(fā)癥。盡管單胚移植存在以上優(yōu)點(diǎn)，但推行過(guò)程中仍存在一定阻力，具體問(wèn)題如下：(1)患者對(duì)單胚移植的了解程度不夠，擔(dān)心影響IVF妊娠率，從而對(duì)單胚移植產(chǎn)生抵觸拒絕情緒；(2)擔(dān)心囊胚培養(yǎng)可能會(huì)因無(wú)胚胎移植而增加周期取消：由于至今仍缺乏有效的指標(biāo)判斷卵裂期胚胎發(fā)育成囊胚的能力，因此即使卵裂期胚胎形態(tài)良好，也難以避免無(wú)囊胚移植的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于高齡、低反應(yīng)、獲卵少者，這種擔(dān)憂更為甚之；(3)擔(dān)心單胚移植著床率下降從而增加移植次數(shù)，增加經(jīng)濟(jì)、時(shí)間成本和心理壓力；(4)對(duì)囊胚延長(zhǎng)體外培養(yǎng)安全性尚存擔(dān)憂。

對(duì)于高齡低反應(yīng)、獲卵少的患者是否行囊胚培養(yǎng)這一問(wèn)題，一項(xiàng)回顧性分析納入261例高齡、卵巢低儲(chǔ)備患者進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>40歲，AMH<1.1 ng/ml，第1次IVF，D3至少1個(gè)可移植胚胎。分為以下兩組：全囊胚培養(yǎng)組151例，D3移植組110 例。結(jié)果顯示全囊胚培養(yǎng)組累計(jì)妊娠率高于D3移植組(11.92% vs.5.45%，P=0.074)。全囊胚培養(yǎng)組共有99例患者無(wú)囊胚形成，除外這些無(wú)囊胚形成患者，全囊胚培養(yǎng)組累積妊娠率顯著高于D3移植組(34.62% vs.5.45%，P=0.0)。通過(guò)多因素回歸分析，認(rèn)為囊胚形成與年齡、D3可移植胚胎數(shù)密切相關(guān)。由此認(rèn)為，對(duì)于高齡、低反應(yīng)患者，全囊胚培養(yǎng)不影響最終妊娠結(jié)局[22]。最近，一項(xiàng)回顧性研究比較了高齡患者單囊胚移植和雙囊胚移植(DBT)的妊娠結(jié)局，共納入411例40～43歲高齡患者，如D3有3個(gè)及以上優(yōu)質(zhì)胚胎，則繼續(xù)培養(yǎng)至D5行囊胚移植，分為以下兩組：選擇性單囊胚移植(eSBT)組150例，DBT組151例。結(jié)果顯示，與eSBT相比，DBT活產(chǎn)率增高(26.5% vs.19.3%，P=0.017)，多胎率增加(17.5% vs.0%，P=0.02)，但累計(jì)活產(chǎn)率兩組無(wú)明顯差異(28.0% vs. 31.1%)。因而對(duì)于高齡、有囊胚形成的患者，仍可考慮行單囊胚移植[23]。

對(duì)于囊胚胚胎的安全性問(wèn)題，如延長(zhǎng)體外培養(yǎng)、培養(yǎng)環(huán)境及培養(yǎng)液成分等的變化是否增加子代基因印記異常風(fēng)險(xiǎn)，是否對(duì)子代健康有長(zhǎng)遠(yuǎn)影響，是否增加單卵雙胎率及性別偏倚等問(wèn)題，長(zhǎng)期以來(lái)仍存爭(zhēng)議。一項(xiàng)Meta分析比較了20 724例囊胚和54 792例卵裂期胚胎移植獲單胎妊娠的圍產(chǎn)結(jié)局，結(jié)果顯示囊胚移植獲得的單胎妊娠其早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于卵裂期胚胎(AOR=1.32，95%CI：1.19-1.46)，且先天畸形風(fēng)險(xiǎn)可能高于卵裂期胚胎移植(AOR=1.29，95%CI：1.03-1.62)[24]。但盡管如此，并不足以影響單囊胚移植在降低多胎妊娠率、維持整體臨床妊娠率方面的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。

在我國(guó)，多家中心已開始推行單囊胚移植，獲得較滿意的臨床結(jié)局。但目前尚缺乏符合中國(guó)國(guó)情的eSET指南。在推行單胚移植的初期，患者納入和選擇至關(guān)重要。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)(ASRM)與美國(guó)輔助生殖技術(shù)協(xié)會(huì)(SART)規(guī)定單胚移植患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡<35歲、卵巢儲(chǔ)備功能較好、預(yù)后良好(第1次IVF周期或有過(guò)成功IVF周期經(jīng)歷、具有優(yōu)質(zhì)胚胎、有多余胚胎冷凍保存)者。對(duì)于35～40歲有優(yōu)質(zhì)囊胚者，也可考慮單囊胚移植。據(jù)美國(guó)SART報(bào)告，2004～2012年間eSET從1.8%上升至14.9%，足月健康單胎(非低體重兒)率較DET增加52%；對(duì)美國(guó)實(shí)施eSET的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，eSET實(shí)施與是否有保險(xiǎn)覆蓋、是否合并子宮因素不孕、獲卵數(shù)目(獲卵數(shù)>16個(gè))、是否行囊胚移植等因素呈顯著性相關(guān)[25]。英國(guó)生殖協(xié)會(huì)及臨床胚胎學(xué)家協(xié)會(huì)制定的“單胚移植”指南納入標(biāo)準(zhǔn)為：<37歲患者，第1次行IVF或第2次行IVF、有優(yōu)質(zhì)胚胎者或37～39歲有優(yōu)質(zhì)胚胎者，給予單胚移植[10]。我院制定單胚移植的標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOP)為：(1)年齡<35歲，第1次IVF；(2)子宮手術(shù)史，如剖宮產(chǎn)、肌瘤剝除、畸形子宮整形術(shù)、宮腔粘連術(shù)后；(3)子宮畸形如單角子宮、子宮縱膈，或?qū)m頸機(jī)能不全者；(4)計(jì)劃生育第二胎；(5)有OHSS風(fēng)險(xiǎn)者：獲卵15～20個(gè)，E2>6 000～7 000 pg/ml，建議單囊胚移植。本院復(fù)蘇周期行eSBT臨床妊娠率55.7%，較DBT(68.4%)有所下降，但雙胎率顯著降低(2.2% vs.34.0%)。

綜上所述，實(shí)施eSET，以降低多胎率，獲得單胎足月活產(chǎn)為全球ART的目標(biāo)和趨勢(shì)。鑒于目前我國(guó)IVF較高的妊娠率，良好的囊胚培養(yǎng)和玻璃化冷凍技術(shù)，現(xiàn)階段中國(guó)推行單胚移植的時(shí)機(jī)已成熟，尤其 “二胎”政策的開放，實(shí)施單胚移植減少母嬰并發(fā)癥尤為必要。目前我國(guó)單胚移植的實(shí)施尚存阻力，需加強(qiáng)宣教，逐步推行。對(duì)于年輕、卵巢儲(chǔ)備功能好、具有優(yōu)質(zhì)胚胎、有多余胚胎冷凍保存者是單囊胚移植的首推對(duì)象。此外，疤痕子宮計(jì)劃生育“二孩”者，為避免因雙胎妊娠使孕晚期及產(chǎn)程中子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加，強(qiáng)烈推薦單胚胎移植。