皮膚播散型孢子絲菌病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉雯 邵麗芳 趙慶利 趙廣

(空軍總醫(yī)院皮膚科，北京 100142)

孢子絲菌病 (Sporotrichosis)是由申克孢子絲菌復(fù)合體 (Sporothrixschenckiicomplex)感染所引起的皮膚、皮下組織及其鄰近淋巴系統(tǒng)的慢性感染性疾病。孢子絲菌病臨床分為皮膚型及皮膚外型，皮膚型又包括固定型、淋巴管型及播散型[1]。其中以固定型及淋巴管型常見，皮膚播散型常見于免疫缺陷患者。但也可見于免疫正常患者?，F(xiàn)報(bào)道1例我科收治的皮膚播散型孢子絲菌病。

1 臨床資料

女，36歲，山東淄博市農(nóng)民。聲嘶8個(gè)月，全身散在皮下結(jié)節(jié)5個(gè)月?；颊?012年10月不明原因出現(xiàn)聲嘶，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，未治療。2013年1月左前臂屈側(cè)出現(xiàn)花生米大小結(jié)節(jié)，觸痛不明顯。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超提示炎性結(jié)節(jié)。同時(shí)耳鼻喉科行喉鏡及病理檢查。病理檢查 (右側(cè)室?guī)ц紶钴浌潜砻娼M織)示亞急性炎癥伴炎性肉芽組織增生，組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞反應(yīng)。全身逐漸出現(xiàn)多處類似結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)出現(xiàn)破潰，伴有膿血性滲液。時(shí)有低熱。就診于多家醫(yī)院，未予明確診斷。2013年5月外院曾取表面痂皮及膿液行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)陰性。2013年5月就診于我院，先后3次行組織病理活檢提示感染性皮膚病。第3次活檢取材并將部分組織送真菌培養(yǎng)，明確病原菌為孢子絲菌，確診為皮膚播散型孢子絲菌病。既往無結(jié)核病及其他慢性病史，診斷糖尿病4個(gè)月，口服二甲雙胍治療。家族史、生育史無特殊。體格檢查：一般情況可，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺腹未見異常。?？撇轶w：右側(cè)顳部黃豆至硬幣大小肥厚性暗紫色痂皮，左上肢屈側(cè)、右大腿外側(cè)雞蛋大小紅斑，上覆肥厚性暗紫色痂皮，伴膿血性滲液，皮損邊緣可見炎性紅暈；右側(cè)面部、四肢、臀部、腹部多發(fā)蠶豆至鴿蛋大小皮下結(jié)節(jié)。觸痛不明顯 (見圖1)。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 組織病理學(xué)檢查

取左前臂皮疹處行HE染色置于顯微鏡下觀察。病理示混合性炎性細(xì)胞肉芽腫表現(xiàn)，未見典型的“三區(qū)病變”(見圖2)。

2.2 真菌培養(yǎng)

將新鮮組織切成小塊接種于沙氏培養(yǎng)基中進(jìn)行培養(yǎng)，1周后可見灰褐色濕潤、光滑酵母樣菌落生長，2周后形成棕褐色表面褶皺、絨毛樣菌落 (見圖3)。小培養(yǎng)顯微鏡下見細(xì)長分隔菌絲，分生孢子柄多與菌絲呈直角長出，頂端著生卵圓形孢子，呈梅花瓣?duì)罘植?(見圖4)。形態(tài)學(xué)鑒定為申克孢子絲菌。

圖1a.右側(cè)顳部肥厚性暗紫色痂皮及下頜角處結(jié)節(jié);b.右大腿深在性潰瘍上覆厚層痂皮；c.左上肢屈側(cè)深在性潰瘍上覆厚層痂皮圖2a.組織病理示 (HE×20)真皮血管擴(kuò)張，血管周圍可見大量炎癥細(xì)胞聚集;b.組織病理示 (HE×40)真皮層見大量炎細(xì)胞浸潤，見有大量中性粒細(xì)胞，較多嗜酸性粒細(xì)胞，少量多核巨細(xì)胞圖3沙式培養(yǎng)基25℃培養(yǎng)2周后可見棕黑色乳酪樣菌落圖4玻片小培養(yǎng)示垂直于菌絲的分生孢子呈梅花瓣樣分布

Fig.1a.Dark purple hypertrophic scab on right temporalis and nodule on angle of mandible;b.Deep ulcer with hypertrophic scab on right thigh;c.Deep ulcer with hypertrophic scab on flexor aspect of left armFig.2a.HE staining showed vasodilatation in dermis and perivascular infiltration of inflammatory cells (HE×40);b.HE staining showed a large number of mixed inflammatory cells infiltrated in the dermis, the infiltrated cells include neutrophils, lymphocytes and multinuclear giant cells (HE×40)Fig.3Brownish black colonies of sporothrix after 14 days culture on SDA at 25℃Fig.4Fungal culture shows quincuncial spores vertical to the main hyphae

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

伊曲康唑最小抑菌濃度 (Minimum inhibitory concentration，MIC)為16 μg/mL，伏立康唑MIC值為16 μg/mL，卡泊芬凈MIC值為16 μg/mL，兩性霉素B MIC值為8 μg/mL，特比萘芬MIC值為0.5 μg/mL。

3 討 論

孢子絲菌病最早由美國的Baitimore報(bào)道了首例。1898年Schenck首次在患者上肢多發(fā)性膿腫中分離出病原菌。1900年Hektoen和Perkins報(bào)道第2例，并正式將該菌命名為申克孢子絲菌。過去認(rèn)為孢子絲菌病是由單一的種申克孢子絲菌感染所引起。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)認(rèn)為過去廣義的申克孢子絲菌是由至少6個(gè)種系組成的復(fù)合體。該復(fù)合體包括狹義的申克孢子絲菌、巴西孢子絲菌、球形孢子絲菌、墨西哥孢子絲菌、盧艾里孢子絲菌和白孢子絲菌[2]。我國臨床致病菌主要是球形孢子絲菌[3]。孢子絲菌為一種土壤、木材及植物的腐生菌。孢子絲菌病呈世界范圍內(nèi)發(fā)病，主要分布在熱帶及亞熱帶地區(qū)，如巴西、厄瓜多爾、哥倫比亞[4]，我國主要分布在東北地區(qū)。被孢子絲菌污染的土壤、植物、苔蘚及患病貓狗等動(dòng)物可以通過損傷的皮膚、黏膜感染人體，偶有通過吸入引起呼吸系統(tǒng)感染及肺部損傷[5]。孢子絲菌病大體分為四種臨床表現(xiàn)類型：皮膚淋巴管型、固定型、皮膚播散型及皮膚外型。劉曉[6]對(duì)2003～2009年間吉林市中心醫(yī)院208例孢子絲菌病進(jìn)行臨床分析發(fā)現(xiàn)128例 (61.5%)為皮膚淋巴管型，70例 (33.6%)為皮膚固定型。梅向林等[7]對(duì)2009年1月～2010年12月在吉林大學(xué)第二醫(yī)院就診的100例孢子絲菌病進(jìn)行臨床分析發(fā)現(xiàn)固定型58例，占58%，淋巴管型36例，占36%，播散型6例，占6%。由此可見固定型及淋巴管型為臨床主要表現(xiàn)類型。播散型孢子絲菌病少見，該型常見于免疫缺陷患者，國外報(bào)道多見于艾滋病、器官移植患者[4-5，8]。國內(nèi)近20年文獻(xiàn)僅報(bào)道少量[9-13]播散型孢子絲菌病，且均無免疫缺陷。因此推測(cè)孢子絲菌病臨床表現(xiàn)類型由宿主免疫狀態(tài)和菌株毒力共同決定。

免疫正常人發(fā)生播散型孢子絲菌病，可能與致病的孢子絲菌菌株毒力有關(guān)。世界范圍內(nèi)研究顯示不同地區(qū)孢子絲菌的臨床表現(xiàn)，菌株致病力和藥物敏感性存在差異。已有研究表明不同菌種產(chǎn)生的抗原不同所造成的毒力不同[14]。國內(nèi)研究表明不同臨床型別孢子絲菌分離株聚合酶鏈反應(yīng)產(chǎn)物電泳帶型差異明顯[15]；有研究進(jìn)一步顯示播散型孢子絲菌分離株與表現(xiàn)為固定型及淋巴管型的菌株相比，NTS區(qū)堿基缺失，推測(cè)皮膚播散型菌株可能是由于NTS區(qū)堿基較大范圍缺失造成致病力增強(qiáng)[10]。孢子絲菌基因多態(tài)性與臨床表型之間的關(guān)系仍是研究的熱點(diǎn)。

該病的治療可根據(jù)臨床表型進(jìn)行選擇。對(duì)皮膚型孢子絲菌病，伊曲康唑?yàn)槭走x藥物，療程一般3～6個(gè)月或更長。10%KI既往也是治療的首選藥物，但惡心、皮疹及甲狀腺腫的副作用較常見。對(duì)伊曲康唑及KI不耐受者，可選用特比萘芬。單一藥物效果不佳者，可以藥物聯(lián)合治療。播散型或系統(tǒng)型孢子絲菌病可選用兩性霉素B。一般治療有效后，改用伊曲康唑400 mg/d作為階梯療法維持治療，總療程至少12個(gè)月。Lyra等[8]報(bào)道HIV及孢子絲菌共感染患者，最初給予伊曲康唑治療有效，由于免疫重建炎癥綜合征的發(fā)生，皮疹一度出現(xiàn)惡化。惡化時(shí)給予兩性霉素B治療，控制后繼續(xù)使用伊曲康唑。抗真菌藥物使用中可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、過敏反應(yīng)、肝損傷等副作用。由于抗真菌藥物需長期使用，治療過程中需權(quán)衡抗真菌藥物的收益與副作用，尤其是合并其他系統(tǒng)疾病患者。目前已有研究顯示體液免疫在孢子絲菌感染后的強(qiáng)大保護(hù)作用。孢子絲菌能產(chǎn)生多種抗原，其中70kD糖蛋白分子抗原可以刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的IgG1和IgG3抗體。單克隆IgG1 (又稱P6E7)抗體可以進(jìn)一步刺激α干擾素分泌，從而進(jìn)一步激發(fā)細(xì)胞免疫[16]。此外，用P6E7調(diào)理過的孢子絲菌酵母相可以提高吞噬指數(shù)及腫瘤壞死因子的產(chǎn)生[17]?，F(xiàn)已研制成人源化的P6E7[18]，有望在臨床治療中獲得更好的療效及較輕的副作用。

該患者以聲嘶為首發(fā)癥狀，咽部病理提示感染性肉芽腫改變，雖未獲得真菌陽性的證據(jù)，但隨后出現(xiàn)的皮疹及明確診斷治療后聲嘶癥狀迅速改善，提示初發(fā)感染灶在咽部黏膜?；颊卟o系統(tǒng)免疫缺陷性疾病，多次診療過程中也曾考慮孢子絲菌病并進(jìn)行局部膿液的真菌鏡檢及培養(yǎng)，卻因結(jié)果陰性及組織病理表現(xiàn)不典型未能確診，最終是由病變處組織取材真菌培養(yǎng)得到陽性結(jié)果而得以確診。雖然張曉東等[19]曾研究認(rèn)為孢子絲菌病濃汁培養(yǎng)陽性率高于組織培養(yǎng)，但在工作中如臨床懷疑孢子絲菌病時(shí)仍應(yīng)及時(shí)對(duì)病變組織取材培養(yǎng)。甚至需要多次取材?；颊叽_診后口服伊曲康唑400 mg/d效果不佳，對(duì)KI不耐受，后選擇伊曲康唑400 mg/d，特比萘芬250 mg ，2次/d聯(lián)合治療，抗真菌治療后患者聲音嘶啞癥狀很快消失，現(xiàn)軀干、四肢皮疹已愈，面部皮疹仍未完全消退。考慮與患者治療過程中出現(xiàn)溶血性貧血及血小板減少，治療過程中間斷使用激素有關(guān)。我們?nèi)詫?duì)該患者進(jìn)行隨訪。

[1] 趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010:579-581.

[2] Oliveira MM, Santos C, Sampaio P, et al. Development and optimization of a new MALDI-TOF protocol for identification of the Sporothrix species complex[J]. Res Microbiol， 2015 ，166(2):102-110.

[3] 景東云,王學(xué)軍,彭琳琳,等.臨床分離99株孢子絲菌病原體的分子和表型鑒定[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2015,29(3):231-234.

[4] da Silva RF, Bonfitto M, da Silva Junior FIM, et al. Sporotrichosis in a liver transplant patients：a case report and literature review[J]. Medical Mycology Case Reports, 2017,17(C):25-27.

[5] Bahr NC, Janssen K, Billings J, et al. Respiratory failure due to possible donor-derivedSporothrixschenckiiinfection in a lung transplant recipient[J]. Case Rep Infect Dis, 2015，2015:925718.

[6] 劉曉.208例孢子絲菌病臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué).2011,(1):40-41.

[7] 梅向林,夏建新,王敬醫(yī),等.孢子絲菌病100例臨床及病理分析[J].中國真菌學(xué)雜志.2011,(4):203-206.

[8] Lyra MR, Nascimento ML,Varon AG, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV and sporotrichosisco infection: report of two cases and review of the literature[J]. Rev Soc Bras Med Trop, 2014, 47(6):806-809.

[9] 李麗,王勁風(fēng),姜蘭香,等.皮膚播散型孢子絲菌病1例[J].中國皮膚性病學(xué)雜志.2013,(3):292-293.

[10] 呂莎，李福秋，金菊花，等.1例皮膚播散型孢子絲菌病的分離株的基因鑒定[J]. 中國真菌學(xué)雜志，2013, 8(1):35-36.

[11] 蘇暢,李珊山,田亞平,等.皮膚播散型孢子絲菌病1例[J].中國皮膚性病學(xué)雜志.2007,(8):498-499.

[12] 何勤，凌淑清，李冠群，等. 特比萘芬治療皮膚播散型孢子絲菌病一例[J]. 臨床皮膚科雜志, 1998, 2(5):318-319.

[13] 夏建新,王延龍,王平凡,等.皮膚播散型孢子絲菌病一例[J]. 臨床皮膚科雜志, 2006, 35(11):729-730.

[14] Fernandes GF, dos Santos PO, Rodrigues AM, et al. Characterization of virulence profile, protein secretion and immunogenicity of differentSporothrixschenckiisensu stricto isolates compared withS.globosaandS.brasiliensisspecies[J]. Virulence, 2013, 4(3):241-249.

[15] 孔祥明,林俊萍,王雅坤,等.申克孢子絲菌基因差異、致病力與孢子絲菌病臨床型別的關(guān)系[J].中華皮膚科雜志.2005,(6):338-341.

[16] Nascimento RC, Espíndola NM,Castro RA, et al. Passive immunization with monoclonal antibody against a 70-kDa putative adhesin ofSporothrixschenckiiinduces protection in murine sporotrichosis[J]. Eur J Immunol, 2008, 38(11):3080-3089.

[17] Franco Dde L, Nascimento RC, Ferreira KS, et al. Antibodies againstSporothrixschenckiienhance TNF-α production and killing by macrophages[J]. Scand J Immunol, 2012, 75(2):142-146.

[18] de Almeida JR, Santiago KL, Kaihami GH, et al. The efficacy of humanized antibody against theSporothrixantigen, gp70, in promoting phagocytosis and reducing disease burden[J]. Front Microbiol. 2017, 8:345.

[19] 張曉冬,曹榮臻.孢子絲菌病患者濃汁及新鮮組織培養(yǎng)結(jié)果對(duì)比研究[J]. 北華大學(xué)學(xué)報(bào), 2014, 15(6):769-771.