創(chuàng)新性橋梁合攏理論對(duì)改變胰腺良性病外科手術(shù)方法的推動(dòng)

劉榮，趙國(guó)棟

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 肝膽外二科，北京 100853）

胰腺良性疾病發(fā)病率高于惡性疾病，以囊性疾病、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和實(shí)性假乳頭狀腫瘤最為常見(jiàn)[1-3]，多數(shù)需手術(shù)治療，理想的手術(shù)方式是剜除或局部切除。當(dāng)病變體積稍大、與主胰管稍近（＜2～3 mm安全距離）[3-4]，或術(shù)中損傷主胰管時(shí)，眾多國(guó)內(nèi)外新舊指南[5-9]均推薦節(jié)段性切除、胰腸吻合或胰十二指腸切除術(shù)。這些手術(shù)方法對(duì)于胰腺良性疾病而言，目的性創(chuàng)傷過(guò)大，犧牲過(guò)多胰腺組織，改變正常生理解剖。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為主胰管無(wú)法修復(fù)、無(wú)法重建和無(wú)法替代，因此只能通過(guò)擴(kuò)大切除或消化道重建去處理主胰管缺損，筆者對(duì)此一直存有質(zhì)疑，胰腺、空腸、胃壁可以吻合，為什么胰腺與胰腺、胰管與胰管不能重建呢？受一個(gè)偶然的成功病例啟發(fā)，筆者創(chuàng)新采用橋梁對(duì)攏理論進(jìn)行胰腺良性疾病新術(shù)式的臨床探索性研究，手術(shù)方式主要以主胰管架橋修復(fù)[10]和選擇胰腺端端對(duì)吻重建術(shù)[11]為基礎(chǔ)，對(duì)良性疾病切除后缺損的胰腺進(jìn)行整形修復(fù)術(shù)，還原正常解剖，恢復(fù)主胰管連續(xù)性，初步臨床結(jié)果較好地證實(shí)了該理論和技術(shù)方法的可行性和安全性，有望徹底改變胰腺良性疾病的外科治療的方法。

1 臨床探索實(shí)踐和療效

2016年10月—2018年1月間中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院共收治17例胰腺單發(fā)占位性病變，男:女=8:9，年齡22～62歲，影像學(xué)檢查提示腫瘤均緊靠或推移主胰管（圖1），術(shù)后病理提示實(shí)性假乳頭狀腫瘤7例，黏液性囊腺瘤1例，漿液性囊腺瘤6例，慢性腫塊性胰腺炎1例，2例腎透明細(xì)胞癌術(shù)后胰腺轉(zhuǎn)移，病變直徑0.7～4.1 cm，17例患者中4例采用剜除術(shù)切除腫瘤，13例采用中段胰腺切除移除腫瘤，主胰管術(shù)中缺損0～6 cm（主胰管僅前壁損傷、后壁完整的病例，損傷距離計(jì)0 cm），筆者創(chuàng)新性應(yīng)用橋梁對(duì)攏修復(fù)理論對(duì)主胰管和胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行整形修復(fù)，其中剜除術(shù)后2例主胰管架橋修復(fù)，2例主胰管架橋修復(fù)+胰管包埋，中段胰腺切除術(shù)后11例主胰管架橋修復(fù)+胰腺端端對(duì)吻重建，2例主胰管架橋修復(fù)+胰管曠置，所有患者術(shù)后均發(fā)生胰瘺，多為BL和B級(jí)胰瘺[12]，無(wú)C級(jí)胰瘺發(fā)生，術(shù)后13 d至10個(gè)月均順利拔除腹腔引流管，無(wú)1例形成胰管皮膚瘺，隨訪1～16個(gè)月，影像學(xué)檢查提示3例主胰管架橋修復(fù)+胰管曠置術(shù)后患者胰腺支撐管未脫落，其余胰腺支撐管均自行脫落。

圖1 胰腺腫瘤與主胰管關(guān)系密切Figure 1 Pancreatic tumor with close relation to the main pancreatic duct

2 具體手術(shù)方法介紹及注意事項(xiàng)

所有手術(shù)均采用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（Si-HD）完成?；颊呷∑脚P位，參考胰十二指腸切除術(shù)或遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)布孔，5孔法操作。首先超聲刀大范圍打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺體部，打開(kāi)胰腺下緣結(jié)腸系膜前葉，顯露腸系膜上靜脈，選擇性打通胰頭隧道，將腫瘤兩側(cè)胰腺完整游離，根據(jù)胰腺病變的大小，采用剜除或節(jié)段性切除方法切除腫瘤，其后根據(jù)主胰管損傷長(zhǎng)度和周?chē)认贇埩羟闆r，采用3種方法對(duì)胰腺進(jìn)行一期整形修復(fù)術(shù)：⑴ 主胰管架橋修復(fù)+選擇性胰腺支撐管包埋術(shù)（圖2），適用于剜除術(shù)后主管損傷或缺損≤3 cm的病例。術(shù)中找到主胰管兩側(cè)斷端，選擇適宜直徑的胰腺支撐管分別放入主胰管近端和遠(yuǎn)端，使用5-0可吸收線將胰管和主胰管固定，外源性胰腺支撐管取代主胰管，修復(fù)主胰管的連續(xù)性，根據(jù)胰腺創(chuàng)面情況選擇性對(duì)攏縫合胰腺創(chuàng)面，包埋胰管。⑵ 主胰管架橋修復(fù)+胰腺端端對(duì)吻重建術(shù)（圖3），適用于胰腺中段切除術(shù)后主胰管缺損≤5 cm。術(shù)中同樣選擇適宜直徑胰腺支撐管放入主胰管，修復(fù)主胰管連續(xù)性，遠(yuǎn)端5-0可吸收線固定，近端不固定，胰腺兩端斷面上下緣4-0 Prolene垂直八字縫合，中間U型縫合，待兩側(cè)胰腺創(chuàng)面處理完畢后，使用4-0或3-0 Prolene間斷或連續(xù)縫合將胰腺端端對(duì)吻，胰腺支撐管內(nèi)置。⑶ 主胰管架橋修復(fù)+胰管曠置術(shù)（圖4），適用于中段胰腺切除術(shù)后主胰管缺損＞5 cm。術(shù)中選擇適宜直徑胰腺支撐管放入主胰管，修復(fù)主胰管的連續(xù)性，遠(yuǎn)端和近端均采用可吸收線固定，兩側(cè)胰腺斷端U型縫合，閉合斷面小的胰管斷端。

圖2 腫瘤剜除術(shù)后根據(jù)主胰管缺損情況行主胰管架橋修復(fù)術(shù)（主胰管缺損≤3 cm，左），選擇性胰腺支撐管包埋術(shù)（主胰管缺損3～5 cm，右）Figure 2 According to the defect dimension after tumor excision, performing main pancreatic duct bridging repair (defect of the main pancreatic duct ≤3 cm, left), and selective pancreatic stent embedment (defect of the main pancreatic duct within 3–5 cm,right)

圖3 中段胰腺切除術(shù)后主胰管缺損≤5 cm，行主胰管架橋修復(fù)+胰腺端端對(duì)吻重建術(shù)Figure 3 Bridging repair of the main pancreatic duct plus end-to-end pancreatic anastomosis reconstruction for defect of the main pancreatic duct ≤5 cm after central pancreatectomy

圖4 中段胰腺切除術(shù)后主胰管缺損＞5 cm，行主胰管架橋修復(fù)+胰腺支撐管曠置術(shù)Figure 4 Bridging repair of the main pancreatic duct pluspancreatic stent exclusion for defect of the main pancreatic duct ＞5 cm after central pancreatectomy

手術(shù)操作要點(diǎn)：⑴ 胰管多可自行脫落，因此胰管應(yīng)選用可吸收線固定為主；⑵ 胰管固定時(shí)，遠(yuǎn)端主胰管與胰管應(yīng)固定嚴(yán)密，減少主胰管與胰管間胰液外漏的可能，胰管附近U型縫合不失為一種好方法；⑶ 剜除術(shù)后主胰管缺損＞3 cm病例，應(yīng)采用中段胰腺切除，選擇胰腺端端對(duì)吻重建或主胰管曠置術(shù)；⑷ 胰腺端端對(duì)吻重建時(shí)，5 cm以下距離對(duì)攏拉合一般沒(méi)有問(wèn)題，前提做到兩端充分游離，以遠(yuǎn)端胰腺游離為主；⑸ 術(shù)后引流應(yīng)充分，常規(guī)建議2根粗乳膠，分別置于胰腺上緣和下緣；⑹ 術(shù)后建議常規(guī)給予生長(zhǎng)抑素，臨床觀察提示可顯著減少胰瘺引流量，減少胰管皮膚瘺的發(fā)生幾率。

3 橋梁合攏理論與技術(shù)的介紹

新術(shù)式中主要內(nèi)容與工程建筑中的橋梁建造過(guò)程相近，因此筆者用橋梁合攏理論來(lái)描述該技術(shù)方法。胰腺質(zhì)地松軟，單純胰端端拉合過(guò)程中極易切割胰斷端，筆者首先采用上下垂直8字、中間U型縫合的方法處理胰腺斷端，止血、縫閉胰腺斷端小的分支胰管同時(shí)，為后續(xù)胰腺拉合做好“橋樁”，再以“橋樁”為基點(diǎn)將胰端端縫合、拉攏，如兩端距離較長(zhǎng)，可分次拉合。兩側(cè)游離好的胰腺斷端，有如的橋梁兩端，最后在門(mén)靜脈上方形成橋梁的合攏，主胰管猶如橋梁表面的交通道路，因此橋梁合攏后也需形成道路，胰腺端端對(duì)吻也需恢復(fù)主胰管連續(xù)性。剜除術(shù)后相當(dāng)于道路受損，主要修復(fù)“道路”即可，主胰架橋修復(fù)即可；中段切除術(shù)后修復(fù)“道路”的同時(shí)還應(yīng)合攏“橋梁”，當(dāng)”橋梁”缺損過(guò)長(zhǎng)時(shí)無(wú)法合攏，只能將橋梁兩端封死，中間做簡(jiǎn)易架橋，連接“橋梁”兩端。新術(shù)式3種方法均可用橋梁合攏理論作為基礎(chǔ)來(lái)類比。

4 未知問(wèn)題的探討

近20例成功的病例讓筆者看到了新術(shù)式的巨大潛力，但也引來(lái)較多思考。如術(shù)后如何生長(zhǎng)抑素使用規(guī)范、主胰管缺損段胰腺組織外分泌功能如何實(shí)現(xiàn)、長(zhǎng)期外源性胰管內(nèi)置的遠(yuǎn)期并發(fā)癥、胰腺支撐管曠置后胰腺能否再生。此外，臨床手術(shù)適應(yīng)證還需明確等等，眾多問(wèn)題有待進(jìn)一步基礎(chǔ)和臨床研究論證。

5 新術(shù)式的價(jià)值和發(fā)展?jié)摿?/h2>

隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的進(jìn)步，目前胰腺良性疾病幾乎均采用微創(chuàng)方法進(jìn)行[13-21]，機(jī)器人或腹腔鏡手術(shù)，但前述微創(chuàng)手術(shù)均減少的是手術(shù)入路創(chuàng)傷，胰腺腫瘤切除的手術(shù)方式一直沒(méi)有變化，即目的性創(chuàng)傷沒(méi)有得到任何的減少，筆者借助橋梁合攏理論應(yīng)用主胰管架橋修復(fù)和胰腺端端對(duì)吻重建術(shù)改變了胰腺良性疾病傳統(tǒng)外科方法，該理論適用于近乎所有胰腺良性疾病。胰腺良性疾病可以采用目的性創(chuàng)傷最小的剜除或節(jié)段性切除方法去除，其后進(jìn)行主胰管和胰腺實(shí)質(zhì)整形修復(fù)，最大程度的保留正常胰腺組織，保證生理解剖的完整性，初步臨床療效極佳，推薦同行們推廣應(yīng)用。

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