急性膽源性胰腺炎患者行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時機選擇探討

宋興超，吳磊，路要武

（江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院 普通外科，江蘇 徐州 221002）

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是常見的普通外科疾病，其發(fā)病率近年來不斷攀升并成為急性胰腺炎的首要病因[1]，胰膽管末端匯合并開口于十二指腸乳頭，結(jié)石在經(jīng)過Oddi括約肌可損害黏膜并引起十二指腸乳頭水腫、狹窄，胰、膽管梗阻及膽、胰液逆流，致使胰腺導管內(nèi)壓力增高，胰腺組織則消化自身，導致ABP發(fā)生[2]。ABP具有發(fā)病急、進展快和病死率高的特點，若不及時治療可在數(shù)天內(nèi)發(fā)生多種嚴重全身并發(fā)癥，嚴重者可死亡，病死率高達30%[3]。ABP多由膽管結(jié)石阻塞或十二指腸乳頭炎性水腫造成膽汁、胰液的排出障礙引起，臨床可表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸和腸梗阻等。外科手術(shù)目前是治療ABP主要有效方案。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比，治療往往首選腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低及恢復快等優(yōu)點[4-6]。但目前對術(shù)前先保守治療還是盡早手術(shù)仍存在爭論[7-8]。本研究對保守治療是否存在風險進行探討，為ABP的外科治療時機選擇提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

經(jīng)院倫理委員會同意，前瞻性收集2014年3月—2017年1月來我院進行治療的96例經(jīng)B超、CT或MRCP確診的ABP患者，所有患者均接受腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)，將保守治療的好處與風險一并告知患者，結(jié)合患者的意愿，按是否接受保守治療分為未接受保守治療的對照組49例和接受保守治療的觀察組47例。兩組患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 入選標準

存在右上腹部疼痛、惡性嘔吐等消化道癥狀，經(jīng)B超、CT或MRCP檢查符合急性膽源性胰腺炎的診斷標準；血、尿淀粉酶顯著增高，超過正常值的3倍；膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平增高；愿意配合治療，簽署知情同意書，資料完整。

1.3 排除標準[8,9]

入院時膽管炎致感染性休克須行急診手術(shù)者；CT、MRCP及術(shù)中膽總管探查膽管內(nèi)有陽性結(jié)石者；合并嚴重的心、肺、肝腎等重要臟器功能障礙或衰竭者；合并胃腸穿孔者；妊娠或哺乳期女性。

1.4 治療

觀察組確診后立即給予禁食、胃腸減壓、體液復蘇、維持血容量、電解質(zhì)平衡、使用抗生素以預防胰腺壞死合并感染、抑制胰腺分泌和靜脈營養(yǎng)支持等，待患者的胰腺炎癥狀得到有效控制，體溫恢復正常、腹部疼痛感消失、血尿淀粉酶恢復正常、肝腎功能基本正常、經(jīng)CT檢查腹腔無明顯滲出，再行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)；對照組入院后立即行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)。手術(shù)時，全麻，仰臥位，氣管插管，臍下切口建立氣腹，取頭高腳底右側(cè)抬高位，再分別在劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下取切口，置入腹腔鏡、膽道鏡，行腹腔鏡膽囊切除膽總管探查，術(shù)畢常規(guī)放置腹腔引流管。術(shù)后給予解痙、抗炎和抑酶抑酸治療，嚴密觀察患者腹腔引流管及腹部體征，術(shù)后2～3 d，引流液低于10 mL拔除腹腔引流管。

1.5 指標檢測

1.5.1 手術(shù)和術(shù)后情況 記錄所有患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況、手術(shù)時間、術(shù)后胃腸蠕動恢復時間、術(shù)后切口感染、轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、術(shù)后引流量和術(shù)后至出院時間。

1.5.2 療效評價標準 顯效：腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術(shù)后ABP臨床癥狀完全消失，未出現(xiàn)并發(fā)癥；有效：腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術(shù)后ABP的臨床癥狀有一定程度的消失，未出現(xiàn)并發(fā)癥；無效：腹腔鏡膽囊切除膽總管探查術(shù)后ABP的臨床癥狀未消失且出現(xiàn)并發(fā)癥。

1.5.3 隨訪情況 兩組患者均接受隨訪，隨訪時間≥9個月。隨訪方式：復診、電話、微信、短信和電子郵件等。隨訪終點：失訪、患者死亡。記錄兩組術(shù)后隨訪期間復發(fā)ABP的情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，以均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組入院時的一般情況比較

兩組入院時的性別比、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡、體溫、發(fā)病至入院時間、白細胞計數(shù)、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、病理類型、合并癥、吸煙和飲酒等一般情況均具有可比性（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組入院時的一般情況比較Table 1 Comparison of the general conditions between the two groups at admission

2.2 兩組患者手術(shù)和術(shù)后情況比較

與對照組比較，觀察組的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、手術(shù)時間、術(shù)后胃腸蠕動恢復時間、術(shù)后切口感染、轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、術(shù)后引流量和術(shù)后至出院時間均較少（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)和術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of the surgical and postoperative variables between the two groups of patients

2.3 兩組患者療效比較

對照組的顯效、有效、無效和總有效分別為24例（49.0%）、16例（32.7%）、9例（18.4%）和40例（81.6%），對照組分別為32例（68.1%）、13例（27.7%）、2例（4.3%）和45例（95.7%），與對照組比，觀察組的總有效率（81.6% vs. 95.7%）明顯增加（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of the efficacies between the two groups of patients [n (%)]

2.4 隨訪

兩組患者均接受隨訪，無失訪病例。兩組隨訪時間均為9～39個月，兩組均無ABP復發(fā)。

3 討 論

ABP發(fā)病時間對膽囊、Calot三角的組織病變程度影響巨大[9]，治療ABP能否成功的關(guān)鍵在于如何選擇時機行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)。大量報道關(guān)于腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)對ABP患者治療的中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率有較大的差異，一個重要原因在于行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查手術(shù)之前是否接受保守治療。

一種觀點認為早期手術(shù)極有必要[6,10-12]。膽囊壁在ABP發(fā)病48 h內(nèi)只發(fā)生水腫，但充血不顯著，Calot三角解剖結(jié)構(gòu)清晰，容易剝離膽囊壁與周圍組織，不會增加手術(shù)難度，因此腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可順利完成。進一步研究顯示，對于沒有膽管炎或液體復蘇需求的患者，無需等待腹痛消失或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果恢復正常，入院后盡快行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可顯著縮短住院時間并減少住院費用。

另一種觀點認為術(shù)前有必要進行保守治療[13-16]。膽囊壁在患者發(fā)生ABP時會出現(xiàn)充血和水腫等病變，立即接受腔鏡微創(chuàng)手術(shù)可增加術(shù)中出血風險，少數(shù)患者組織粘連明顯，增加手術(shù)難度，再加上膽囊張力增高，夾持難度大，手術(shù)時間長，術(shù)后恢復慢，因而ABP早期行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)可能是腔鏡微創(chuàng)治療的弊端。另外，ABP患者經(jīng)歷了胰腺炎的炎癥刺激，全身狀況較差，早期行手術(shù)，麻醉意外等風險增加。

本研究納入的患者以是否接受保守治療為分組標準，結(jié)果顯示，與早期手術(shù)組比，保守治療組的手術(shù)和術(shù)后情況均有明顯改善，表現(xiàn)在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用、手術(shù)時間、術(shù)后胃腸蠕動恢復時間、術(shù)后切口感染、轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、術(shù)后引流量和術(shù)后至出院時間顯著減少，可見保守治療對于ABP順利完成腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。對保守治療，也有一些治療體會[17-21]：⑴ ABP發(fā)生早期階段常出現(xiàn)積液，CT顯示胰周液體積聚沒有完整的囊壁，積液多在筋膜及腹膜，因為急性積液為無菌狀態(tài)，即使不干預，機體也可自行吸收，急性胰周液體積聚≥4周，個別病例會發(fā)展為胰腺假性囊腫，不會構(gòu)成重癥。⑵ 保守治療具有積極意義；胰酶抑制劑可直接抑制胰腺外分泌，可預防腔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后胰腺炎；H2受體拮抗劑通過抑制胃酸間接抑制胰腺分泌，同時預防應激性潰瘍；蛋白酶抑制劑可廣泛抑制與ABP進展相關(guān)的胰蛋白酶及磷脂酶A等活性及釋放，穩(wěn)定溶酶體膜并改善胰腺微循環(huán)，降低ABP并發(fā)癥；保守治療期間，當臨床癥狀緩解，可經(jīng)口進食，給予低脂半流或流食，可明顯減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，降低病死率。⑶ 多因素Logistic回歸分析顯示白細胞計數(shù)是腔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的影響因素，白細胞計數(shù)可直接反映膽囊及周圍組織的炎癥狀況，如果ABP白細胞計數(shù)超過15×109/L則選擇微創(chuàng)手術(shù)時應該謹慎，這也是未接受保守治療直接手術(shù)患者轉(zhuǎn)開腹手術(shù)例數(shù)較多的原因之一。⑷ 保守治療的時間應≤2周，經(jīng)驗顯示炎癥導致的纖維素網(wǎng)膜粘連，因為形成相對較短，物理清掃比較容易，而病程到6周后再行手術(shù)，膽囊三角處可發(fā)生更多粘連與纖維化，難以清理，而且少數(shù)ABP患者在5～7周內(nèi)容易發(fā)生病情反復。

需要強調(diào)一點，與輕度ABP比較，重度ABP因存在持續(xù)性功能衰竭，保守治療的爭議更激烈：一方認為[5,22]：直接手術(shù)的病死率、術(shù)后并發(fā)癥和治愈率均明顯低于保守治療，原因在于重度ABP的胰腺壞死感染已基本停止，正常與壞死組織存在清新界限，從技術(shù)上可以一次性清除壞死組織，另一方認為[23]，重度ABP的病情極容易惡化，不立即進行手術(shù)，容易導致膿血癥或多器官功能衰竭綜合征，嚴重者可致死。對此，筆者認為重度ABP患者接受保守治療的收益大于直接手術(shù)，在保守治療期間，患者多由炎癥反應轉(zhuǎn)入感染，選擇碳氫霉烯類非典型β-內(nèi)酰胺廣譜抗生素預防胰腺感染，經(jīng)過抗感染治療，白細胞計數(shù)、總膽紅素及谷丙轉(zhuǎn)氨酶均有不同程度地降低，恢復到正常時，輕度ABP可進行手術(shù)，但重度ABP還需要病情穩(wěn)定＞2周才可確定腹腔感染情況處于可控狀態(tài)，才能進行手術(shù)，而短于上述觀察期，則手術(shù)很難將感染的壞死組織一次性清除，術(shù)后復發(fā)的幾率較高。

但經(jīng)保守治療，ABP也存在腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹及不同程度的術(shù)后引流，原因在于一些特例及存在的問題[5,24-25]：⑴ 在手術(shù)過程中，當發(fā)現(xiàn)患者仍伴有嚴重的炎性反應，或膽囊三角存在粘連的現(xiàn)象，不易解剖膽囊三角時，不可強行繼續(xù)腔鏡手術(shù)，應轉(zhuǎn)為開腹，以防止膽管血管等副損傷。⑵ 少數(shù)ABP患者病情反復，經(jīng)過保守治療后，癥狀明顯改善，但膽囊壁炎癥改善不明顯，粘連嚴重，這類患者何時進行手術(shù)則是個較難的選擇。⑶ 報道顯示ABP的輕型及重型與手術(shù)順利程度及術(shù)后引流量密切相關(guān)，如輕型ABP術(shù)后發(fā)生反復ABP及中轉(zhuǎn)開腹的風險明顯低于重型ABP，本研究納入的輕型患者例數(shù)多于重型，因此未顯出兩種癥型的預后差異，進一步的研究有必要擴大樣本量，重點考察保守治療對不同癥型ABP的影響。⑷ 關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)是否有必要實施膽總管探查術(shù)的爭論也比較大，部分學者認為，膽總管探查術(shù)沒有必要，尤其對于膽道較細的患者，這類患者女性居多，女性皮下脂肪多，可明顯延長住院日。本研究所有患者均行膽總管探查，原因在于，探查術(shù)適應證的優(yōu)勢在于腹腔鏡手術(shù)時可進一步評估膽道的解剖狀況，納入患者均存在不同程度的膽管炎癥也符合探查手術(shù)適應證，參考反對膽總管探查術(shù)的觀點，經(jīng)保守治療后的患者的膽管炎癥均能緩解，這類患者行膽總管探查術(shù)的必要性有待進一步考察。

綜上所述，ABP可先行積極保守治療，待胰腺炎癥狀緩解后，再行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)，具有安全可行的特點，值得臨床推廣。

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