腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎的療效及對(duì)圍術(shù)期氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的影響

李曉歡，周鴻鯤，梅小平，徐艷麗

（浙江省嘉興市第一醫(yī)院 普通外科，浙江 嘉興 314000）

急性闌尾炎是急腹癥之一，在臨床上比較常見(jiàn)，其主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右上腹疼痛，癥狀比較輕的急性闌尾炎可行保守治療獲得痊愈，比較嚴(yán)重的急性闌尾炎可引起感染性休克等危及患者生命[1]。急性穿孔性闌尾炎為比較嚴(yán)重的急性闌尾炎類型，傳統(tǒng)的治療方法主要為開(kāi)腹行闌尾切除術(shù)，并進(jìn)行腹腔沖洗引流，但開(kāi)腹闌尾切除術(shù)術(shù)后傷口感染率比較高、并發(fā)癥多，對(duì)患者造成痛苦,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在急性闌尾炎等多種急腹癥的治療中被廣泛應(yīng)用，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)[2]。手術(shù)過(guò)程中引起的應(yīng)激反應(yīng)和組織損傷可降低患者術(shù)后免疫力和炎癥反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)[3]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎對(duì)患者氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的影響尚不十分清楚。本文對(duì)急性穿孔性闌尾炎患者進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，并與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)患者比較，探討兩者療效，并從血清學(xué)指標(biāo)方面觀察腹腔鏡手術(shù)對(duì)穿孔性闌尾炎的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2014年7月—2017年6月符合標(biāo)準(zhǔn)的穿孔性闌尾炎160例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組，每組80例。腹腔鏡組：男43例，女37例；年齡（35.45±6.37）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（23.54±9.68）h；術(shù)前單用頭孢菌素抗炎者14例，頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類抗炎者66例；術(shù)后單用頭孢菌素者9例，頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類者71例；術(shù)后平均使用抗菌藥物時(shí)間為（3.64±1.28）d。開(kāi)腹組：男45例，女35例；年齡（34.97±6.12）歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（23.97±9.72）h；術(shù)前單用頭孢菌素抗菌治療者16例，頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類抗菌治療者64例；術(shù)后單用頭孢菌素者10例，頭孢菌素聯(lián)合喹諾酮類者70例；術(shù)后平均使用抗菌藥物時(shí)間為（3.71±1.47）d。腹腔鏡組和開(kāi)腹組年齡、性別、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前抗菌藥物種類、術(shù)后抗菌藥物種類、術(shù)后抗菌治療時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，資料完整，同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)，經(jīng)倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行腹腔鏡手術(shù)者，全身免疫系統(tǒng)疾病或感染性疾病者，妊娠期或哺乳期女性，近期服用抗菌藥物或免疫抑制劑者，嚴(yán)重心腦血管疾病或嚴(yán)重肝腎等重要臟器疾病者，闌尾周?chē)撃[者。

1.2 治療方法

腹腔鏡組患者行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)：全身麻醉成功后，在臍上做弧形切口建立氣腹，插入腹腔鏡，將體位調(diào)整為頭低腳高位，在左下腹和恥骨聯(lián)合上方5 cm左右處放置Trocar，探查腹腔臟器及闌尾，沿結(jié)腸帶找到闌尾根部、暴露闌尾，抓鉗提拉闌尾頭部，電凝血管鉗夾緊并電凝闌尾系膜至闌尾根部，用剪刀在距離闌尾根部3 mm處剪斷闌尾，闌尾殘端不包埋還納入腹腔。如果闌尾和周?chē)尺B不容易分離時(shí)采用逆行法切除闌尾，并從Trocar取出闌尾。闌尾切除后，用大量生理鹽水沖洗腹腔。腹膜炎嚴(yán)重者留置引流管。排出二氧化碳?xì)怏w，取出Trocar和腹腔鏡，縫合傷口。開(kāi)腹組患者行開(kāi)腹闌尾切除術(shù)：腰麻麻醉成功后，取經(jīng)腹直肌探查切口，常規(guī)探查和切除闌尾，闌尾殘端包埋，闌尾切除后沖洗腹腔，對(duì)于腹腔污染嚴(yán)重患者放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并收集患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、置管引流和切口感染等臨床資料。

血漿超氧化物歧化酶（S O D）和丙二醛（MDA）水平測(cè)定：抽取手術(shù)前和手術(shù)后1 d外周靜脈血，采用比色法測(cè)定血漿SOD和MDA水平，試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、白細(xì)胞介素8（IL-8）水平測(cè)定：抽取手術(shù)前和手術(shù)后1 d外周靜脈血，分離血清，采用ELISA法測(cè)定血清TNF-α、IL-6、IL-8水平，試劑盒購(gòu)自芬蘭Oiron公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腹腔鏡組與開(kāi)腹組各項(xiàng)指標(biāo)比較

腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組（均P＜0.05）；腹腔鏡切口感染率均低于開(kāi)腹組（P＜0.05）；腹腔鏡組置管引流率與開(kāi)腹組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 腹腔鏡組和開(kāi)腹組臨床指標(biāo)比較（n=80）

2.2 腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

手術(shù)前，腹腔鏡組和開(kāi)腹組血漿SOD和MDA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；手術(shù)后，兩組血漿SOD水平均低于手術(shù)前（均P＜0.05），血漿MDA均高于手術(shù)前（均P＜0.05），但腹腔鏡組血漿SOD水平高于開(kāi)腹組（P＜0.05），血漿MDA低于開(kāi)腹組（P＜0.05）（表2）。

表2 腹腔鏡組和開(kāi)腹組手術(shù)前后血漿SOD和MDA水平比較（n=80，±s）

表2 腹腔鏡組和開(kāi)腹組手術(shù)前后血漿SOD和MDA水平比較（n=80，±s）

注：1）與同組手術(shù)前比較，P＜0.05

組別　SOD（nmol/mL）　MDA（U/mL）手術(shù)前　　手術(shù)后　　手術(shù)前　　手術(shù)后腹腔鏡組 98.78±7.26 89.46±8.161)4.12±0.37 5.22±0.531)開(kāi)腹組　97.16±7.13 72.13±6.541)4.19±0.41 7.68±0.731)t 　1.424　14.822　1.134　24.391 P 　0.156　?。?.001　0.259　?。?.001

2.3 腹腔鏡組與開(kāi)腹組手術(shù)前后血清炎性因子水平比較

手術(shù)前，腹腔鏡組和開(kāi)腹組血清腫TNF-α、IL-6、IL-8水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；手術(shù)后，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均高于手術(shù)前（均P＜0.05），但腹腔鏡組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平低于開(kāi)腹組（均P＜0.05）（表3）。

表3 腹腔鏡組和開(kāi)腹組手術(shù)前后血清炎性因子水平比較（n=80，±s）

表3 腹腔鏡組和開(kāi)腹組手術(shù)前后血清炎性因子水平比較（n=80，±s）

注：1）與同組手術(shù)前比較，P＜0.05

組別　TNF-α（mg/L）　IL-6（ng/mL）　IL-8（ng/mL）手術(shù)前　　手術(shù)后　　手術(shù)前　　手術(shù)后　　手術(shù)前　　手術(shù)后腹腔鏡組　1.03±0.21　1.43±0.271)　8.92±1.44　38.74±6.491)　8.25±0.17　35.45±1.431)開(kāi)腹組　0.98±0.17　1.91±0.321)　8.97±1.35　67.43±9.411)　8.27±0.15　59.87±1.841)t 　1.655　10.254　0.227　22.449　0.789　93.728 P 　0.100　?。?.001　0.821　?。?.001　0.431　?。?.001

3 討 論

3.1 腹腔鏡手術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎的效果

急性穿孔性闌尾炎傳統(tǒng)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)療效顯著，但開(kāi)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后感染率和并發(fā)癥的發(fā)生率比較高；腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)在多種疾病的手術(shù)治療中取得良好效果，在急性闌尾炎的治療中也被廣泛應(yīng)用[4]。本文對(duì)穿孔性闌尾炎腹腔鏡闌尾切除術(shù)和開(kāi)腹闌尾切除術(shù)的療效進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間均縮短，置管引流率和切口感染率均降低。本研究也證實(shí)了腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，分析腹腔鏡在穿孔性闌尾炎的手術(shù)中具有診斷和治療雙重功能，可以探查整個(gè)腹腔，對(duì)診斷不十分明確的急性闌尾炎可通過(guò)廣泛腹腔探查發(fā)現(xiàn)腹腔其它合并病變，對(duì)術(shù)中新發(fā)現(xiàn)的盆腔炎、胃穿孔等不需要延長(zhǎng)切口，只需增加1～2個(gè)穿刺孔即可完成手術(shù)，減少延長(zhǎng)手術(shù)切口給患者帶來(lái)的痛苦；穿孔性闌尾炎小切口難以進(jìn)行手術(shù)，需要擴(kuò)大切口暴露術(shù)野，對(duì)術(shù)前診斷不明確的闌尾炎需要剖腹探查切口，對(duì)腸管的刺激比較大，而腹腔鏡手術(shù)切口小，手術(shù)視野開(kāi)闊，對(duì)胃管的刺激比較??；腹腔鏡手術(shù)切口比較小，且有套管隔離，避免了切口與壞疽闌尾及膿液的接觸，從而明顯降低了術(shù)后切口感染的發(fā)生率。

3.2 腹腔鏡手術(shù)對(duì)急性穿孔性闌尾炎手術(shù)患者氧化應(yīng)激的影響

氧化應(yīng)激是手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)評(píng)價(jià)和應(yīng)激狀態(tài)的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體產(chǎn)生大量活性氧，導(dǎo)致機(jī)體處于氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，氧化應(yīng)激反應(yīng)可抑制患者的免疫功能，影響患者術(shù)后康復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者健康造成威脅[5-6]。SOD和MDA是重要的氧化應(yīng)激反應(yīng)檢測(cè)指標(biāo)，SOD是一種抗氧化酶，在清除自由基、維持機(jī)體氧化和抗氧化平衡等過(guò)程中發(fā)揮重要作用[7]；MDA可反應(yīng)組織的損傷程度和組織內(nèi)氧自由基水平變化情況[8-9]。研究[7]發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)可影響機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，與開(kāi)腹手術(shù)相比，對(duì)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)影響小，金健[10]研究發(fā)現(xiàn)與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)對(duì)子宮肌瘤手術(shù)患者術(shù)后氧化指標(biāo)影響小；孫少華等[11]研究發(fā)現(xiàn)與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)可降低術(shù)后MDA水平，升高術(shù)后SOD水平；張傳強(qiáng)等[12]研究發(fā)現(xiàn)與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)對(duì)直腸癌根治術(shù)后患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)影響小。但腹腔鏡手術(shù)治療穿孔性闌尾炎對(duì)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響尚不清楚。本文對(duì)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)穿孔性闌尾炎的氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組對(duì)血漿SOD和MDA水平的影響小于開(kāi)腹組?？梢?jiàn)穿孔性闌尾炎手術(shù)治療可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，氧化應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)創(chuàng)傷的損傷程度關(guān)系密切，腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷比較小，對(duì)氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響比較輕微，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 腹腔鏡手術(shù)對(duì)急性穿孔性闌尾炎手術(shù)患者炎性因子的影響

手術(shù)作為一種創(chuàng)傷，可引起全身炎癥、免疫反應(yīng)的變化，炎癥、免疫反應(yīng)的變化主要通過(guò)細(xì)胞因子水平的變化產(chǎn)生[13-14]。TNF-α是一種多態(tài)調(diào)節(jié)因子，具有廣泛的生物學(xué)活性，由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，在抗感染和免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)等生理功能方面具有重要作用，適量的TNF-α對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用，高水平TNF-α可引起機(jī)體炎性反應(yīng)，對(duì)機(jī)體造成一定程度的損傷[15-16]；IL-6為一種檢測(cè)機(jī)體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，在機(jī)體自身免疫、抗感染、炎癥反應(yīng)反面發(fā)揮重要作用，主要有多種細(xì)胞在多種因素的刺激下產(chǎn)生，通過(guò)誘導(dǎo)T細(xì)胞分化促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子的釋放，從而引起炎癥反應(yīng)的發(fā)生[17-18]；IL-8屬于趨化因子家族細(xì)胞因子，主要由上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌，和受體結(jié)合后對(duì)中性熙禮抱有趨化作用，從而發(fā)揮對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用[19-20]。手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體炎癥反應(yīng)[21-22]，與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響小，鄭輝明等[23]研究發(fā)現(xiàn)與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)對(duì)中老年腹股溝嵌頓疝患者術(shù)后炎癥介質(zhì)水平影響??；尹作文等[24]研究發(fā)現(xiàn)與開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)對(duì)胃癌根治術(shù)患者術(shù)后腹腔局部炎癥反應(yīng)影響輕。腹腔鏡治療穿孔性闌尾炎對(duì)炎癥反應(yīng)的影響如何？本文對(duì)其進(jìn)行研究，結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平升高程度低于開(kāi)腹手術(shù)組?？梢?jiàn)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)的影響也比較小，有利于患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療穿孔性闌尾炎療效顯著，對(duì)機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的影響小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。

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