在精神專科醫(yī)院，社工做什么？

陳淑并 林珠云 伍楚琪

（1佛山市第三人民醫(yī)院 廣東 佛山 528041）（2香港科技大學(xué) 中國 香港 999077）

1.背景

從2006年起，國家就開始有意識地推廣社會工作，以期改善社會管理及社會服務(wù)，惠及更多的普通百姓，尤其是社會弱勢群體。隨著社會工作在珠三角的發(fā)展越來越完善，醫(yī)院的服務(wù)越來越重視醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，醫(yī)務(wù)社會工作也在2011年后得到普遍的關(guān)注。作為一門專項的社會服務(wù)領(lǐng)域的職業(yè)，社會工作由于對人獨特的認(rèn)識以及服務(wù)技巧而受到醫(yī)院的重視，許多醫(yī)院為此相繼設(shè)立社工部，或是社工服務(wù)崗位，以更全面地服務(wù)患者。

精神專科醫(yī)院同其他醫(yī)院很大的不同之處，在于精神疾病不僅僅是一種生理上的疾病，它與社會文化環(huán)境息息相關(guān)。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物——心理——社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，精神疾病治療對康復(fù)概念的認(rèn)識也有所不同。原先醫(yī)生主要是治病，但是多數(shù)康復(fù)者在這個治病康復(fù)的過程中，往往存在社會功能性的問題，而這些問題的出現(xiàn)又影響了治療的效果，導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)率非常高。在醫(yī)院里面，經(jīng)常見到有康復(fù)者出院兩三天之后馬上又被送回醫(yī)院，可見，精神疾病癥狀的控制不能作為單一的判定病患是否已經(jīng)康復(fù)的指標(biāo)，還需要考慮到康復(fù)者其他方面的需求。在中國大陸，現(xiàn)在已有比較多的人看到社會工作在精神服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用價值。李全彩（2012）認(rèn)為雖然精神疾病康復(fù)活動是一種醫(yī)學(xué)治療行為，社會工作作為一種非醫(yī)務(wù)職業(yè)，還是能夠在精神疾病的康復(fù)過程中發(fā)生積極的作用[1]。這與精神疾病特殊的病因以及社會工作服務(wù)的價值理念密切相關(guān)。因此，她認(rèn)為“社工的專業(yè)的會談法、認(rèn)知療法、情緒合理化療法以及個案工作、小組工作等方式大有用武之地。”

結(jié)合實際情況來看，在筆者工作的醫(yī)院，多數(shù)的醫(yī)護(hù)人員雖然看到新的社工部門產(chǎn)生了，但不清楚社工能做什么，或是在平日里，社工都是如何開展服務(wù)，社工的服務(wù)對住院患者的治療又有什么影響等問題。筆者經(jīng)常在院內(nèi)碰見類似的疑問，深感有必要通過對這兩年社工服務(wù)的總結(jié)反思，讓更多的醫(yī)護(hù)人員了解，社工在做什么。本文因此通過社工常用的小組活動的服務(wù)方法，結(jié)合案例對此進(jìn)行說明。

2.小組活動在精神專科醫(yī)院的開展

小組工作是社會工作的專業(yè)方法之一，通過有目的的團(tuán)體活動，協(xié)助個人在小組過程中認(rèn)識自己，增進(jìn)其社會功能，以更有效地處理個人或團(tuán)體的問題[2]。呂書杰等人（2009）在天津市南開區(qū)某醫(yī)院開展針對精神科患者的小組活動取得積極的康復(fù)效果，認(rèn)為小組工作的介入，有效鞏固了藥物和心理的療效，縮短了患者回歸社會的路程。本文以佛山市某醫(yī)院精神患者為研究對象，嘗試運用小組工作的方法介入患者的康復(fù)過程探討在醫(yī)院中如何針對精神康復(fù)者開展服務(wù)。下文將詳細(xì)地展示一個小組的設(shè)計以及實施過程及結(jié)果。

第一，服務(wù)需求評估。社工前期對康復(fù)者進(jìn)行訪談，在訪談觀察中企圖找到康復(fù)者共同的需求。不過，大多數(shù)的康復(fù)者由于疾病的影響，狀態(tài)常常是不穩(wěn)定的，通過訪談評估康復(fù)者的需求只能作為一種參考，社工還需要與醫(yī)護(hù)人員合作，了解康復(fù)者在科室的表現(xiàn)，因此，評估階段往往要提前一個月就開始，整個活動的周期變得很長。為此，在本次小組一開始之前，社工通過張貼單張的方式吸引康復(fù)者的注意，當(dāng)他們報名后，社工會再跟主治醫(yī)生和護(hù)士了解康復(fù)者的治療情況，以及在參加集體活動中需要注意的事項，然后再跟康復(fù)者確認(rèn)能否參加。這樣一方面加強了社工和醫(yī)護(hù)人員的互動合作關(guān)系，同時增加社工對康復(fù)者情況的了解。

第二，活動目標(biāo)的設(shè)計。小組的設(shè)計包括了小組名稱、活動時間、活動地點、小組成員、小組人數(shù)、設(shè)計理念、小組目標(biāo)、小組內(nèi)容、活動資源、預(yù)估問題及應(yīng)對方法、小組的評估方法。開展設(shè)計小組活動前，在服務(wù)需求評估的基礎(chǔ)上，對康復(fù)者的需求以及院內(nèi)環(huán)境進(jìn)行評估，決定活動的目標(biāo)。社工通過在與康復(fù)者的接觸過程中，發(fā)現(xiàn)康復(fù)者在醫(yī)院的生活環(huán)境比較單調(diào)，之間缺乏溝通，即使一起參與活動，彼此之間的聊天也很少；康復(fù)科資源豐富，多功能展廳非常適合小組活動，且有樂器可提供。音樂作為一種刺激物可以幫助病人提高自我意識及表達(dá)的能力，增加對自己問題的內(nèi)省，幫助人們突破語言的阻抗，使病人獲得情感的、認(rèn)知的、人際的、和行為上的治療性改變。因此，社工開展以音樂為載體，讓病人有機(jī)會表達(dá)自己，促進(jìn)病友之間的了解和互動為目的的音樂小組。

第三，活動內(nèi)容及開展?？祻?fù)者在住院期間病情會不穩(wěn)定，因此，精神醫(yī)務(wù)社工在開展小組活動之前會跟醫(yī)生確認(rèn)一下患者是否合適參加小組活動。得到醫(yī)生肯定的答復(fù)后，組織患者開展小組活動。以音樂為主題，社工帶領(lǐng)小組組員體驗豐富有趣的互動游戲，通過小組討論的形式進(jìn)行經(jīng)驗分享，在這一過程中，讓組員有機(jī)會表達(dá)自己，促進(jìn)組員之間的了解和互動。在小組后期，隨著組員能力的提高，社工逐漸淡出小組，培養(yǎng)組員提高自我意識及表達(dá)的能力，增加對自己問題的內(nèi)省，幫助組員突破語言的阻抗。本小組共有6節(jié)，共有8位的組員持續(xù)參加完小組活動。小組的主要目標(biāo)是以最后在康復(fù)科大廳為觀眾表演一首主題歌曲，以下是每節(jié)活動的主題、內(nèi)容、組員表現(xiàn)情況以及目標(biāo)完成情況。

節(jié)次 小組主題小組主要內(nèi)容 效果分析1認(rèn)識彼此，建立關(guān)系學(xué)唱小組主題歌曲，修改歌詞本節(jié)活動的目標(biāo)是讓成員熟悉彼此，認(rèn)識小組及制定小組規(guī)則。目標(biāo)基本達(dá)至。絕大部分的成員對活動效果表示滿意，有一位成員認(rèn)為活動可以更加豐富點；有些成員除了自己科室的組員之外，能夠認(rèn)出其他科室的組員并叫出名字；回訪有些成員能夠記得小組制定的規(guī)則；有些小組成員記得歌曲的旋律和內(nèi)容，并能夠自己哼唱出來。2增進(jìn)彼此的互動熱身游戲，歌曲連環(huán)猜成員之間的互動明顯，組員活躍程度不一，反饋比第一次活動互動增多，認(rèn)識同一組的人，但希望有更深入的了解。3增強組員的表達(dá)溝通能力分享組員喜歡的歌曲，并將歌曲拍賣，說服其他人購買能夠完成活動的目標(biāo)，組員之間互動交流明顯增多，且不同組員在小組過程中開始表現(xiàn)他們不同的角色；小組沖突開始顯露，性別之間的不平衡需要加以注意；部分組員在活動過程中與其他組員發(fā)生沖突的情緒要注意疏導(dǎo)；價值大拍賣活動重在拍賣，忽視“公平”原則在小組中的運用。最后一個環(huán)節(jié)時間預(yù)留不夠，討論不夠具體，留待下一次的小組完成。4增強小組凝聚力檢查小組作業(yè)完成情況，分享平日練習(xí)歌曲的情況活動的目標(biāo)旨在加強組員之間的聯(lián)系，通過討論以及對小組作業(yè)的強調(diào)，組員之間再次明確小組的共同任務(wù)，建立小組的共同目標(biāo)。小組任務(wù)完成，目標(biāo)基本達(dá)至。但在討論環(huán)節(jié)以及對獎品的處理上，社工仍然應(yīng)該注意對組員情緒的回應(yīng)，堅持公平的原則。此外，根據(jù)組員的情況應(yīng)該放慢語速及活動節(jié)奏，推動小組的發(fā)展。5強化組員的合作分組進(jìn)行小組歌曲接龍此次小組有2個目標(biāo)，一是通過熱身游戲鍛煉組員的合作，二是通過唱歌增加他們的自我效能感。目標(biāo)達(dá)成。組員在游戲中提及同伴配合好，才能夠最先到達(dá)終點；而在歌曲輪唱環(huán)節(jié)，組員參與積極度高，能夠主動說要獨唱，相比其之前的沉默被動，組員向其他人敞開自己；而一直說不會唱歌的，也在社工的鼓勵下獨唱并分享唱歌讓他很開心。從組員的表現(xiàn)來看，本節(jié)活動的目標(biāo)已經(jīng)達(dá)到。6增強組員的自我效能感，團(tuán)隊合作感布置大廳，進(jìn)行歌曲展覽本節(jié)活動目標(biāo)是一半以上的組員樂意進(jìn)行表演并且合唱表演成功。目標(biāo)順利完成。組員反映希望有更多次的表演活動，并且合唱表演反饋效果不錯。組員投入?yún)⑴c度很高，活動積極性增強，能夠幫助社工布置活動場地。有兩個組員在招募時一直強調(diào)自己不會唱歌，現(xiàn)在對唱歌很有興致，而且能夠記住其他人的名字；社工計劃將合唱團(tuán)作為一個載體進(jìn)行后續(xù)的活動，鞏固小組的效果。

第四，成效評估。此次小組共有4個目標(biāo)。一是促進(jìn)組員每周互動集合練習(xí)一次，在回收的7份問卷中，該目標(biāo)達(dá)至程度平均分為3.9，最高分為5分；第二個目標(biāo)是進(jìn)行合唱表演，目標(biāo)達(dá)至程度平均為4.2，最高分為5分；第三個目標(biāo)是提高組員的自我效能感，平均分為5分，最高分為5分，目標(biāo)完全達(dá)到；第四個目標(biāo)是經(jīng)過小組活動，使組員學(xué)會跟人分享，目標(biāo)達(dá)至程度平均分為4.7分，最高分為5分。一半的組員對活動的形式表示非常滿意；20%左右的組員表示活動形式尚可，25%的表示活動形式一般。小組進(jìn)行到最后，組員對音樂的享受提高，原先不會唱歌的都希望能夠繼續(xù)搞合唱團(tuán)的活動，教給他們更多的歌曲。由于目前已經(jīng)有電子琴，有些組員希望能夠教他們彈唱；沒能參加小組活動的其他病人看到社工就說想要報名參加，然后要唱歌給社工聽。有組員反映，其他病人都羨慕她能夠參加小組?？梢姡ㄟ^小組活動，康復(fù)者對社工的信任提高很多，并且愿意在病房中將自己參與小組活動的事情跟其他病友分享，讓其他的病友也產(chǎn)生對社工活動的興趣。

小組結(jié)束后，社工對小組活動進(jìn)行總結(jié)：開展小組之前進(jìn)行評估訪談收集數(shù)據(jù)有助于了解組員需求。社工先與招募來的組員進(jìn)行訪談，了解他們的興趣和意愿，并在每次小組結(jié)束之后及時對組員進(jìn)行反饋訪談，收集他們對每節(jié)活動的看法和意見，不僅幫助社工建立和組員的關(guān)系，同時增加了組員對小組的認(rèn)同感，社工對組員的重視也提高他們的信心，提高他們對小組活動的參與度和積極性。不過，社工在引導(dǎo)組員分享環(huán)節(jié)以及處理個別組員的沖突情緒技巧仍待提高。

在小組活動過程中，社工充分運用了鼓勵、支持、澄清、引導(dǎo)、總結(jié)等小組工作技巧，在每次小組結(jié)束后及時與對組員進(jìn)行反饋訪談，收集他們對每節(jié)活動的看法和意見，不僅幫助社工建立和組員的關(guān)系，同時增加了組員對小組的認(rèn)同感，社工對組員的重視也提高他們的信心，提升他們對小組活動的參與度和積極性。小組工作的介入，有效地鼓勵康復(fù)者走向與他人互動，認(rèn)識自己的過程，社工的鼓勵和支持使康復(fù)者更愿意敞開自己，表達(dá)自己的需要，因此，在精神?？漆t(yī)院展開小組服務(wù)，不僅能夠豐富康復(fù)者的住院生活和精神生活，更能夠有效地鞏固藥物和心理的療效。

3.結(jié)論與反思

在醫(yī)院提供服務(wù)的過程中，最經(jīng)常被問到的是社工的獨特性在哪里。筆者介入精神康復(fù)服務(wù)過程中，也對這個問題深感困惑，因為社工不是一種醫(yī)學(xué)治療技術(shù)行為的實踐，在醫(yī)學(xué)治療掌握話語權(quán)的機(jī)構(gòu)內(nèi)，社工要在期間提供“另類”的服務(wù)，有時會被人當(dāng)作是影響“管理”和“安全”的因素，但是，就社會工作的價值承擔(dān)和干預(yù)效力而言，社會工作干預(yù)的焦點，正如威廉姆·戈登和哈瑞特·巴利特等人所強調(diào)的，乃是在于回到個人和社會環(huán)境的互動，而不再是個人心理和人格層面。“社會工作強調(diào)價值關(guān)懷甚于技術(shù)手段”[3]。透過小組工作的過程，筆者也深深地感受到這點，作為初次在精神專科?？漆t(yī)院提供服務(wù)的新手，在許多的技術(shù)和疾病知識上，雖然還不甚豐富，但在小組過程中，社工強調(diào)和康復(fù)者一同學(xué)習(xí)帶好小組的態(tài)度，在某種程度上，促成了社工和康復(fù)者的共同成長。

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