如何做好事故調(diào)查

大連中遠(yuǎn)海運(yùn)油品運(yùn)輸有限公司　于雪生

事故調(diào)查適當(dāng)進(jìn)行，會(huì)查明根源和原因，有助于防止類似事件發(fā)生。調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)多種多樣，有人過于注重硬件，如材料和設(shè)備問題，忽視了重要的人為因素；還有一些調(diào)查并沒有查明直接原因，不能發(fā)現(xiàn)問題的根源。那么，究竟如何確保事故調(diào)查真實(shí)有效呢？

一、哪些事件要調(diào)查

1、已經(jīng)發(fā)生，導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)損失和人員傷亡的事故。

常見的事故調(diào)查類型是發(fā)生在船上的人身傷害（包括船員、臨時(shí)工、訪船人員、裝卸工、引航員等）、污染事故和泄漏應(yīng)調(diào)查環(huán)境損害造成的后果。

2、未遂事件

一個(gè)事件存在潛在危險(xiǎn)，但沒有造成實(shí)際后果；可能有理由出現(xiàn)嚴(yán)重后果；或后果輕微但是能有理由變成很大。

事件的嚴(yán)重程度或潛在危害的嚴(yán)重性決定對(duì)其是否需要調(diào)查。事件調(diào)查的門檻不能太低，避免資源、時(shí)間和精力都花在一些瑣碎的事件上，也可能出現(xiàn)膝跳反應(yīng)，影響船員工作情緒和積極性。

二、適當(dāng)調(diào)查的必要性

適當(dāng)且有效的事件或未遂事件調(diào)查，確保汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和防止類似事件發(fā)生。調(diào)查過程采取的結(jié)構(gòu)化方法有其好處，能確保所有因素都能考慮到，并因此確定盡可能多的因果因素。另外，事件調(diào)查能確保糾正措施合理，防止類似事件復(fù)發(fā)，有利于事件的跟進(jìn)落實(shí)、經(jīng)驗(yàn)分享。

三、開始調(diào)查

原則上，事故發(fā)生后應(yīng)盡快展開調(diào)查（見圖1）。但如發(fā)生嚴(yán)重傷亡，救援行動(dòng)仍在進(jìn)行時(shí)，調(diào)查不應(yīng)影響傷亡人員的管理和對(duì)人員的照顧。如事故調(diào)查不能立即開始，需要采取有效措施，最大程度保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)和相關(guān)證據(jù)。如果安全可行，事故現(xiàn)場(chǎng)的任何物理檢查都應(yīng)進(jìn)行，在進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查前，應(yīng)確定現(xiàn)場(chǎng)安全，防止次生災(zāi)害發(fā)生。

1、通道控制?？刂粕洗牡谌胶驮L船人員，有些事件可能會(huì)吸引當(dāng)事人要求訪問現(xiàn)場(chǎng)，包括來自港口當(dāng)局和由貨主或租家安排的檢驗(yàn)師。船長(zhǎng)在面對(duì)訪船者的各種要求時(shí)應(yīng)謹(jǐn)言慎行，在此建議最好尋求咨詢船東保賠協(xié)會(huì)支持。

2、開放的心態(tài)。以開放的心態(tài)介入調(diào)查是必要的。客觀來講，不只是接受船員或任何其他各方版本對(duì)事件的表面評(píng)價(jià)，一個(gè)誠(chéng)實(shí)和現(xiàn)實(shí)的分析只能靠客觀和公正的信息來完成。

四、證據(jù)收集與保全

所需證據(jù)的程度和類型取決于事件的類型。下面列出一些重要證據(jù)的例子。

1、書面證據(jù)

這種類型的證據(jù)傳統(tǒng)上意味著文件，但這些文件的電子版本已經(jīng)變得越來越普遍。在大多數(shù)事件中，無論性質(zhì)如何，都可能收集下列信息：

事件發(fā)生時(shí)船舶的詳細(xì)情況和船員名單、事件的日期和時(shí)間、事件發(fā)生在船上的位置、事件發(fā)生時(shí)的天氣和海況、工作人員值班表和相關(guān)的休息時(shí)間的記錄、船員在船工作時(shí)間、船上事件或事故報(bào)告表、船舶航次詳情（從何處/到何處）、事故發(fā)生的地理位置、相關(guān)的船舶圖紙、相關(guān)的甲板和輪機(jī)日志、事件發(fā)生時(shí)人員的布置等、安全管理體系要求的相關(guān)檢查單、船舶安全管理系統(tǒng)的相關(guān)摘錄，如工作程序、設(shè)備和系統(tǒng)的計(jì)劃維護(hù)記錄、相關(guān)設(shè)備和系統(tǒng)操作和維護(hù)手冊(cè)、日志草本和筆記本、任何與工作有關(guān)的筆記、船員或任何其他締約方采取的任何行動(dòng)的細(xì)節(jié)、任何醫(yī)療管理的細(xì)節(jié)-什么，何時(shí)以及由誰(shuí)、證人聲明。

其他證據(jù)將取決于事件的類型。如在碰撞事件調(diào)查中所需要的證據(jù)也包括正在使用的海圖和航行計(jì)劃的分析；同樣，與貨物有關(guān)的事件可能需要托運(yùn)人的聲明和運(yùn)輸指示書來進(jìn)行研究。

2、收集目擊者的陳述

陳述有兩種類型，區(qū)分事實(shí)證據(jù)和意見證據(jù)十分重要，事件發(fā)生時(shí)所看到或所做的是事實(shí)證據(jù)，意見證據(jù)是人們認(rèn)為發(fā)生的事情。事件后應(yīng)盡快落實(shí)，有3個(gè)主要原因：

（1）記憶褪色，準(zhǔn)確地回憶發(fā)生的事情隨時(shí)間而褪色的能力；

（2）謹(jǐn)防變化，防止目擊者在與他人交流時(shí)，潛意識(shí)地受他人某些觀點(diǎn)或意圖的影響，或是有外力因素，誘導(dǎo)或迫使目擊者沒有完全事實(shí)求是地陳述事實(shí)；

（3）法律價(jià)值，同期證據(jù)在法庭上更具分量，例如，法院可以在事件發(fā)生時(shí)作出更有力的陳述，而不是一周后作出的聲明。

當(dāng)要求船員寫自己的書面陳述時(shí)，可考慮提供一個(gè)模板的問答格式，提示證人應(yīng)該需要提供哪些信息，減少遺漏重要事實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。

3、電子證據(jù)

指電子或記錄設(shè)備和系統(tǒng)的數(shù)據(jù)：

（1）航行數(shù)據(jù)記錄器（VDR），考慮適當(dāng)?shù)谋４婧拖螺d的VDR；

（2）照片和視頻，記錄的照片顯示。對(duì)于損壞的項(xiàng)目采取高分辨率的照片，特別是在故障區(qū)域采用這樣的方式，這將有助于專家進(jìn)一步分析故障的性質(zhì)，如識(shí)別材料疲勞或有缺陷的焊接；

（3）電子海圖數(shù)據(jù)；

（4）任何船舶交通服務(wù)（VTS）參與的詳情；

（5）AIS數(shù)據(jù)顯示船舶和其他附近船只的位置；

（6）任何可用的監(jiān)控鏡頭，包括來自于船上或者港口閉路電視系統(tǒng)中接受的畫面。

4、實(shí)物證據(jù)

實(shí)物證據(jù)（見圖2）包括：損壞的部件和設(shè)備、損壞的工具、碎片。收集任何相關(guān)的損壞材料，因?yàn)樗赡苄枰M(jìn)一步檢查，更重要的是，如果一個(gè)設(shè)備故障導(dǎo)致傷亡，更需要保留這個(gè)證據(jù)。

五、確定因果關(guān)系的因素

事件的原因是錯(cuò)綜復(fù)雜的，“奶酪原理”（見圖3）說明，疊放在一起的若干片奶酪，光線（危害）很難穿透。用每片奶酪上的洞來代表每個(gè)作業(yè)環(huán)節(jié)所可能產(chǎn)生的失誤或技術(shù)上存在的短板，當(dāng)失誤發(fā)生或技術(shù)短板暴露時(shí)，光線即可穿過該片奶酪；當(dāng)許多片的奶酪的洞剛好形成串聯(lián)關(guān)系時(shí)，光線就會(huì)完全穿過，即發(fā)生安全事故。雖然，塞住一個(gè)孔可能會(huì)防止事故，但要從根源上杜絕事故發(fā)生，最好需要識(shí)別所有的孔并堵塞漏洞。

因果關(guān)系的因素大致可按如下分類并且依次討論，因素可以重疊和相互影響。

1、設(shè)計(jì)

如果一個(gè)設(shè)備、部件或系統(tǒng)有問題，可以問“它執(zhí)行所需的標(biāo)準(zhǔn)嗎？”換句話說，它的設(shè)計(jì)是否適合它的目的和它的功效？而且這不應(yīng)該和有缺陷的設(shè)備相混淆。

2、結(jié)構(gòu)或材料問題

如果一個(gè)組件有問題，首先應(yīng)該確定它的問題是否出現(xiàn)的過早，或者它是否已經(jīng)達(dá)到了預(yù)期服務(wù)壽命。在這兩種情況下，問題是“為什么？”如果有問題的部分已達(dá)到預(yù)期壽命，在調(diào)查中需要考慮為什么會(huì)允許這種情況發(fā)生，并弄清所有在預(yù)防性維護(hù)中的缺陷?？赡軐?dǎo)致過早出現(xiàn)問題的原因包括制造或施工中的缺陷、相關(guān)設(shè)備的故障、操作過程中的過載、使用不當(dāng)或缺乏維護(hù)。

3、人的因素

在絕大多數(shù)的事件中都是有人參與，在某些情況下，很明顯有人犯了一個(gè)錯(cuò)誤，導(dǎo)致或促成的事件的人為錯(cuò)誤，在某些情況下，是由違反程序的人的影響所致。

六、影響因素的例子

以下是影響因素的例子，雖然不夠全面，但是每次進(jìn)行調(diào)查時(shí)都會(huì)考慮。

1、人為因素。技能，能力和船員培訓(xùn)；熟悉船舶及其設(shè)備；個(gè)性，行為，與他人的關(guān)系；身體和醫(yī)療健康；疲勞和壓力。

2、船舶因素。設(shè)計(jì)，其系統(tǒng)和設(shè)備，包括船舶特性；船舶及其設(shè)備的安全狀況；安全設(shè)備功能，警報(bào)和聯(lián)鎖裝置；妥善保養(yǎng)船舶的工具和備件。

3、環(huán)境。天氣和海況；交通密度；港口和停泊設(shè)施。

4、船上管理。人員配備水平；船員的監(jiān)督和管理；工作計(jì)劃，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和工作分配；工作職責(zé)和責(zé)任；應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)；安全管理系統(tǒng)程序及其實(shí)施；高級(jí)船員和普通船員之間的溝通和關(guān)系；語(yǔ)言障礙和文化差異；生活標(biāo)準(zhǔn)-包括衛(wèi)生和食品質(zhì)量；休息質(zhì)量。

5、岸基管理。了解實(shí)際發(fā)生在船上的實(shí)際情況；船舶人員的監(jiān)督；船岸之間的通信；影響船上作業(yè)的岸上部門之間的溝通；對(duì)船只及其船員的支持；適當(dāng)和可行的政策和程序；船舶調(diào)度和路線。

6、違反程序。事件和事故可能發(fā)生是因?yàn)橛腥诉`反了程序。根本原因不是有人不遵守規(guī)則。重要的是要理解為什么他們要采取他們的方式去做。人們打破規(guī)則或采取捷徑，有許多原因。這些原因可以從無知到善意到魯莽。只有了解了違反的原因，才能解決這個(gè)問題。

7、外部因素。外部影響可以被視為事件中的因果因素。這些影響可能是負(fù)面的，并對(duì)船員施加額外的壓力。他們可以影響他們的執(zhí)行能力，以及對(duì)他們的決策能力產(chǎn)生不利影響。

船員執(zhí)行任務(wù)時(shí)的判斷可能會(huì)受到一些新出臺(tái)的條例的影響?；蛘咚麄兛赡芷扔诘谌降膲毫s任務(wù)。港口作業(yè)會(huì)給船員帶來很大壓力，增加他們的疲勞和壓力。到訪者，檢查人員和商檢對(duì)船員的時(shí)間和注意力的要求也可以造成損失。

七、建議和預(yù)防措施

在識(shí)別事件的根源和原因后，要考慮每個(gè)因果因素，以及它是如何被阻止的。提出建設(shè)性的意見和建議，制定的切實(shí)可行的預(yù)防措施，應(yīng)發(fā)布給整個(gè)公司船隊(duì)，確保讓所有的工作人員、操作人員和管理者都接收到信息，讓每個(gè)人都可以從事件中學(xué)習(xí)。同時(shí)，事件調(diào)查可能會(huì)引發(fā)船舶政策和程序的修訂，甚至在船舶行業(yè)中廣泛推廣。

對(duì)事故預(yù)防的作用是事故調(diào)查的生命力所在，事故調(diào)查報(bào)告要以深厚的航海、航運(yùn)技術(shù)、管理知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出有實(shí)際意義、操作性強(qiáng)的安全建議，把事故教訓(xùn)應(yīng)用于航海、航運(yùn)生產(chǎn)、管理中去，通過事故調(diào)查達(dá)到“查事故、防事故”的目的。