前置胎盤伴胎盤植入危險因素分析及宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)對母嬰結(jié)局的影響

張力維 李青 齊淑琴 王勝年 錢自強

[摘要] 目的 分析前置胎盤伴胎盤植入的危險因素，并探討宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)對前置胎盤伴胎盤植入的母嬰結(jié)局影響。 方法 對2013年8月～2017年2月我院收治的364 例前置胎盤患者進行回顧性分析，其中前置胎盤伴胎盤植入者75 例（觀察組），僅單純?yōu)榍爸锰ケP者 289例（對照組），分析前置胎盤伴胎盤植入的危險因素。75 例前置胎盤伴胎盤植入患者中25例術(shù)中行宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)（環(huán)形組），50例行傳統(tǒng)手術(shù)（傳統(tǒng)組），比較兩組患者母嬰結(jié)局。 結(jié)果 孕次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型是前置胎盤伴胎盤植入發(fā)生的單危險因素（P<0.05）；兩組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；多因素Logistic回歸分析孕次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型均是前置胎盤伴胎盤植入發(fā)生的獨立危險因素（P<0.05）。環(huán)形組患者術(shù)中出血量、共計輸血量、住院天數(shù)、ICU轉(zhuǎn)入率均顯著低于傳統(tǒng)組（P<0.05）；兩組患者手術(shù)時間、子宮切除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組新生兒出生1 min、5 min Apgar評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組新生兒轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護病房率、出生時體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 孕次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型是前置胎盤伴胎盤植入的獨立危險因素。宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)可有效減少前置胎盤伴胎盤植入對母嬰的危害。

[關(guān)鍵詞] 前置胎盤；胎盤植入；危險因素；宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）06-0056-04

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of placenta accreta combined with placenta previa and to investigate the effect of cervical suture of lower uterine segment on maternal and infant outcomes. Methods A retrospective analysis was performed on 364 cases of placenta previa admitted from Anhui Medical University Affiliated Anqing Municipal Hospital between August 2013 and February 2017. Among them， 75 cases combined with placenta accrete were chosen as observation group， 289 cases only with placenta previa were chosen as control group， analyzed risk factors of placenta previa combined with placenta accreta. Among the total 75 cases of placenta previa combined with placenta accrete，25 cases were treated with annular suturing of the lower uterine segment of the cervix（annular group） and 50 cases were treated with conventional operation（traditional group）. Maternal and infant outcomes were compared between the two groups. Results The times of gravidity， abortion history， cesarean section record and type of placenta previa were the single risk factors of placenta previa combined with placenta accreta（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in age； Multiple-factors Logistic Regression analysis of pregnancy times， abortion record， cesarean section record and placenta previa type were all independent risk factors of placenta previa combined with placenta accreta（P<0.05）. The blood loss， blood transfusion， days of hospitalization and ICU transferring rate in the annular group were significantly lower than those in the traditional group（P<0.05）. There was no significant difference in operative time and hysterectomy between the two groups（P>0.05）. Apgar scores at 1 minute and 5 minutes after birth were statistically significant in both groups（P<0.05）. There were no significant differences in rate of transferring to neonatal intensive care unit and weight at birth between the two groups（P>0.05）. Conclusion Pregnancy times， abortion record， cesarean section record and placenta previa types are independent risk factors for placenta previa combined with placenta accreta. Lower cervical uterine annular suture can effectively reduce damage of placenta previa combined with placenta accreta to mother and child.

[Key words] Placenta previa； Placenta accreta； Risk factors； Cervical suture of lower uterine segment

前置胎盤是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，并發(fā)胎盤植入者常導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中難以控制的產(chǎn)科出血，對孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命安全造成嚴重威脅。因此，探討前置胎盤伴胎盤植入的危險因素及在保留子宮為前提基礎(chǔ)上如何有效控制前置胎盤出血、改善母嬰預(yù)后成為產(chǎn)科研究熱門話題。本文回顧性分析我院近3余年收治的364例前置胎盤患者，旨在探討前置胎盤伴胎盤植入的危險因素，從源頭上對前置胎盤的發(fā)生進行預(yù)防；同時分析宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)對改善母嬰結(jié)局的效果，以期臨床推廣應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月～2017年2月我院產(chǎn)科收治分娩的前置胎盤患者.納入標準：（1）術(shù)前彩超或磁共振提示前置胎盤，術(shù)中證實為前置胎盤，且符合第8版教材前置胎盤診斷標準；（2）胎盤植入診斷標準[1]：術(shù)中及術(shù)后根據(jù)臨床和病理學(xué)診斷相結(jié)合確診，即絨毛侵入部分不能自行剝離，或人工剝離不能完全剝離開來，而且胎盤與子宮附著面無清晰界限；子宮肌層有殘缺及有異常出血者；經(jīng)胎盤病理學(xué)證實為胎盤植入；（3）胎兒存活且發(fā)育正常；（4）臨床資料完整。排除標準：（1）妊娠孕周小于28周；（2）合并嚴重內(nèi)外科疾病影響凝血功能者；（3）雙胎或多胎妊娠者。按以上標準共納入364例患者，選取伴胎盤植入者75例作為觀察組，其余289例作為對照組，分析前置胎盤伴植入的危險因素。75例前置胎盤伴植入者25例術(shù)中行宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)（環(huán)形組），其余行傳統(tǒng)手術(shù)（包括宮腔填塞、子宮動脈結(jié)扎、胎盤打洞聯(lián)合局部“8”字縫合，B-Lynch縫合及子宮次全、全切等），分析宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)對患者母嬰結(jié)局影響，兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病歷資料收集 組成病例分析小組，對前置胎盤及前置胎盤伴胎盤植入患者的病歷資料進行查閱，統(tǒng)計患者年齡、孕次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型分析前置胎盤伴胎盤植入危險因素，進行單因素及多因素分析。

1.2.2 手術(shù)方法 環(huán)行組采用宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)，具體步驟如下[2]：（1）子宮切口選擇：盡量選擇子宮下段橫切口，避開迂曲怒張的血管區(qū)域，無法避開者可行子宮體部橫切口或縱切口。（2）分離并下推膀胱（若下推困難或出血多則先娩出胎兒），兩側(cè)闊韌帶無血管區(qū)打洞，引出止血帶；娩出胎兒，徒手剝離胎盤，若植入面出血嚴重則于宮頸內(nèi)口下方收緊止血帶臨時阻斷子宮血管；探查胎盤位置，若胎盤位置較低（如位于宮頸管內(nèi)或達宮頸外口水平）則進一步下推膀胱，下移止血帶至合適位置，確保收緊止血帶能有效阻斷下段出血。（3）手指探尋宮頸內(nèi)口并作引導(dǎo)，艾麗斯鉗夾宮頸內(nèi)口，若見到宮頸黏液，表示已準確尋找到宮頸內(nèi)口，在宮頸管內(nèi)口水平下方約1 cm處用1-0可吸收線將宮頸與子宮下段縫合在一起，針寬約2～3 cm，針深約0.5～1 cm，針距約1 cm，以宮頸管為中心，環(huán)形連續(xù)縫合1周；若僅為子宮下段后壁或前壁出血，也可縫合半圈，以達到止血為目的。（4）松開止血帶，觀察子宮內(nèi)無活動性出血后，常規(guī)縫合子宮切口，逐層關(guān)閉腹腔。傳統(tǒng)組采用宮腔填塞、子宮動脈結(jié)扎、胎盤打洞聯(lián)合局部“8”字縫合，B-Lynch縫合等，必要時行子宮次全切除或全切。

1.3 觀察指標

觀察并記錄宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)組及傳統(tǒng)手術(shù)組患者的術(shù)中出血量、總血制品用量、手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)、子宮切除率、ICU轉(zhuǎn)入率及新生兒轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護病房率、新生兒1 min、5 min Apgar 評分、出生時體重等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用中位數(shù)M（四分位間距）表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，采用χ2檢驗或Fishers確切概率法，相關(guān)因素分析采用單因素和多因素非條件Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前置胎盤伴胎盤植入的危險因素單因素分析

觀察組孕次>2次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、完全性前置胎盤患者比例顯著高于對照組（P<0.05）。兩組患者年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 前置胎盤伴胎盤植入的危險因素多因素分析

Logistic 回歸分析結(jié)果見表2。孕次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型是前置胎盤伴胎盤植入獨立危險因素（P<0.05）。

2.3 宮頸子宮下段環(huán)形縫合組與傳統(tǒng)手術(shù)組患者妊娠結(jié)局比較

宮頸子宮下段環(huán)形縫合組術(shù)中出血量、共計輸血量、住院天數(shù)、ICU轉(zhuǎn)入率均顯著低于傳統(tǒng)組（P<0.05）；兩組患者手術(shù)時間、子宮切除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 宮頸子宮下段環(huán)形縫合組與傳統(tǒng)手術(shù)組新生兒結(jié)局比較

兩組新生兒出生1 min、5 min Apgar評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組新生兒轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護病房率、出生時體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)[3]，中國大陸近50年前置胎盤發(fā)生率約為1.24%。國內(nèi)學(xué)者流行病學(xué)調(diào)查研究顯示2011年中國部分地區(qū)前置胎盤總體發(fā)生率為1.2%[4]。由于我國人口基數(shù)大，剖宮產(chǎn)率高加上二胎政策開放，近年來前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。文獻報道兇險性前置胎盤者術(shù)中平均出血量3000～5000 mL，10%超過10000 mL，使孕產(chǎn)婦死亡率高達7%以上[5]。

目前眾多研究者發(fā)現(xiàn)前置胎盤伴植入的發(fā)生與產(chǎn)次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型相關(guān)[6-10]，也有部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲、輔助生殖技術(shù)[11-14]及妊娠期高血壓等[9]也為其高危因素?？紤]其原因為多次孕產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)使子宮內(nèi)膜完整性受到損害，尤其是剖宮產(chǎn)，使再次妊娠時子宮下段蛻膜形成不良，胎盤為了增加自身血供一方面增大自身面積，另一方面增加胎盤血管長入子宮肌層深度，從而形成前置胎盤及胎盤植入。完全性前置胎盤者胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤位置低，而子宮下段肌層菲薄，血供差，增加了前置胎盤及胎盤植入的發(fā)生。本研究前置胎盤患者中甚至發(fā)現(xiàn)胎盤主體位于宮頸管內(nèi)，低至宮頸外口者，術(shù)中剝離胎盤時出血洶涌，明顯增加了手術(shù)難度。本研究結(jié)果顯示孕次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、前置胎盤類型是前置胎盤伴胎盤植入的獨立危險因素。

剖宮產(chǎn)是前置胎盤伴胎盤植入終止妊娠的主要方式，術(shù)中如何迅速娩出胎兒、有效控制植入面出血是處理的重點問題。除按摩子宮、藥物促宮縮（縮宮素、麥角堿、前列腺素、鈣劑等）等基礎(chǔ)治療外，切口位置、止血方式的選擇等是取得良好結(jié)局的重點。2015年胎盤植入診治指南中總結(jié)了預(yù)防產(chǎn)時及產(chǎn)后出血的主要措施包括血管阻斷術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)和宮腔填塞等[15]。目前國內(nèi)外研究報道較多的止血方法如子宮動脈介入栓塞治療、球囊封堵、宮頸提拉式縫合、B-lynch縫合、Bakri球囊及各種創(chuàng)新縫合術(shù)式等[16-19]。球囊封堵、介入治療對操作者技術(shù)水平要求高且費用相對昂貴，有異位栓塞引起相應(yīng)并發(fā)癥風(fēng)險。前置胎盤出血部位主要為子宮下段及宮頸內(nèi)口處，如何單純有效對出血部位進行止血值得深思。國內(nèi)學(xué)者楊慧霞[20]提出止血帶捆綁下子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)，肖先緒等[21]采用改良B-lynch縫合治療前置胎盤出血，均是對容易出血的子宮下段進行壓迫縫合，效果確切。

本研究采用的宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)是在宮頸提拉式縫合術(shù)基礎(chǔ)上進行改造，以宮頸組織為依托將宮頸組織與子宮下段創(chuàng)面縫合在一起，無需提拉宮頸，減少宮頸撕裂傷。另外，本研究中發(fā)現(xiàn)子宮切口位置選擇及止血帶應(yīng)用至關(guān)重要。妊娠期胎盤血供豐富，傳統(tǒng)手術(shù)如胎盤“打洞”會增加醫(yī)源性出血，胎兒短時間內(nèi)急性缺血缺氧，容易導(dǎo)致其預(yù)后不良。本研究的前置胎盤中如進腹探查證實為胎盤植入，尤其兇險性前置胎盤伴植入患者，均采用宮體部縱切口，避免切入胎盤，迅速娩出胎兒后收緊止血帶，使手術(shù)視野相對清晰。下推膀胱，根據(jù)胎盤位置調(diào)整止血帶位置，伴膀胱植入下推困難者需行膀胱壁部分切除。研究中有1例患者胎盤主體位于宮頸管內(nèi)達宮頸外口，使宮頸子宮下段膨大呈桶狀，故行宮頸管前壁切開，徹底剝離胎盤后行宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)。本研究中25例患者均成功保留子宮，母兒預(yù)后良好。但本文中采用的宮體部剖宮產(chǎn)使再次妊娠風(fēng)險明顯增加，對于有再次生育要求者不建議行宮體部剖宮產(chǎn)。

綜上所述，前置胎盤伴胎盤植入嚴重影響母兒預(yù)后，重在預(yù)防。多產(chǎn)、流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及中央性前置胎盤是其發(fā)生主要危險因素。宮頸子宮下段環(huán)形縫合術(shù)操作簡單、止血效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-11-22）