單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石臨床效果探討

沈在雄 鄭周達 林海利 許振強 鄭藝淑 蘇錦鋒

[摘要] 目的 探討單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡碎石取石術治療復雜性腎結石的臨床效果及安全性。 方法 系統(tǒng)回顧性分析2014年1月～2017年6月我院收治的98例復雜性腎結石患者，根據手術方式不同分組。研究組采用單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡（順行和逆行，1期和2期）碎石取石術治療（42例），對照組采用多通道微創(chuàng)經皮腎鏡碎石取石術治療（56例），比較兩組復雜性腎結石的治療效果（結石清除率）、手術操作時間、術中總出血量、術后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 研究組治療復雜性腎結石術后3～5 d結石清除率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但研究組術后3個月結石清除率明顯高于對照組（P<0.05）。研究組手術操作時間長于對照組，術中總出血量明顯少于對照組（P<0.05）；兩者術后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組大出血、術后發(fā)熱、感染性休克、腎功能受損等并發(fā)癥發(fā)生率相比較，研究組總的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。 結論 單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡手術效果確切，其安全性和有效性較高，值得推廣應用。

[關鍵詞] 單通道微創(chuàng)經皮腎鏡；輸尿管軟鏡；復雜性腎結石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）06-0038-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and safety of single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscopic lithotripsy in the treatment of complex renal calculi. Methods A retrospective analysis of 98 cases of complicated renal calculi admitted to our hospital from January 2014 to June 2017 was performed. The patients were divided into different groups according to different surgical methods. The experimental group was treated with single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscope （prograde and retrograde， stage I and stage 2） lithotripsy （42 cases）. The control group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy（56 cases）. Complicated renal calculi （calculi removal rate）， operation time， total intraoperative blood loss volume， postoperative hospitalization time and complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in calculi removal rate between the study group and the control group in 3-5 days after the treatment of complex nephrolithiasis（P>0.05）； however， the calculi removal rate in the experimental group at 3 months after operation was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The operation time of the experimental group was longer than that of the control group， and the total amount of bleeding during operation was significantly less than that of the control group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in postoperative hospitalization time（P>0.05）. Bleeding， postoperative fever， septic shock， impaired renal function such as complications of the two groups were compared. The overall incidence of complications in the study group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with ureteroscopy is effective and safe which is worthy of popularization and application.

[Key words] Single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Ureteroscope； Complicated renal calculus

經皮腎鏡碎石手術是治療復雜性腎結石首選治療方案，但受腎盞解剖特點影響，單通道經皮腎鏡無法一次性完全發(fā)現和清除各個腎盞及腎盂結石[1]。多通道取石雖然可提升結石清除率，但可導致腎實質損傷、出血量及手術并發(fā)癥增加。輸尿管軟鏡可彎曲，方便進入各個腎盞，且可探查到各個集合系統(tǒng)，不存在視野盲區(qū)。而鈥激光技術的發(fā)展使得輸尿管軟鏡鈥激光碎石成為腎結石有效微創(chuàng)處理方法，結石清除率高[2]。本研究分析了單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

系統(tǒng)回顧性分析2014年1月～2017年7月在我院行手術的98例復雜性腎結石患者，根據手術方式不同分為對照組（n=56）與研究組（n=42）。納入標準：均符合復雜性腎結石的診斷標準：完全性及不完全性腎鑄型結石或者多發(fā)性腎結石，且結石直徑>2 cm；無手術禁忌證。排除標準：有輸尿管、腎手術或腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄。兩組基本情況差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2方法

對照組采用雙（多）通道經皮腎鏡碎石，研究組采取單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療?；颊呋紓容斈蚬苣嫘胁骞苤蟾臑楦┡P位，B超下用17.5G腎穿刺針在11肋間或12肋下腋后線到肩胛線之間通過穹隆部位穿刺到目標腎盞，成功穿刺之后將斑馬導絲置入，將針鞘退出，并用筋膜擴張器進行逐級擴張，擴張到F16-18，給予peeraway鞘留置，并建立經皮腎通道。置入經皮腎鏡用五代EMS碎石清除系統(tǒng)碎石后，將結石取出或沖出。盡可能將經皮腎鏡能觸及的所有結石清除干凈。術中通過B超檢查對結石清除情況進行了解，根據不同組別進行下一步處理，方式如下。

1.2.1 對照組 采用雙（多）通道經皮腎鏡碎石，根據B超檢查結果，建立2個及以上經皮腎通道，再次進行碎石、取石，術后給予F14-16腎盂造瘺管和F5雙J管留置。

1.2.2 研究組 采取單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療。通過單通道PCNL碎石、取石之后，從第1個通道順行置入輸尿管軟鏡，給予科以人鈥激光碎石，盡量使其粉未化和套石籃取石。一期或者二期改為截石斜仰臥位，在硬性輸尿管鏡的引導下逐漸置人斑馬導絲，在導絲引導下放人F12-14輸尿管軟鏡工作鞘，輸尿管軟鏡進入腎集合系統(tǒng)內，發(fā)現殘留結石后，入目標腎盞，予以鈥激光碎石，盡量使其粉末化和套石籃取石。

所有患者術后3～5 d和術后3個月進行腹部平片或CT復查，若殘留結石≥4 mm說明結石殘留。殘留結石的患者在1周后進行二期手術治療或進行體外碎石治療[3]。

1.3觀察指標

比較兩組復雜性腎結石治療效果（早期和晚期結石清除率）、總體手術操作時間、術中總出血量、平均住院時間、術后并發(fā)癥等

結石清除：術后3～5 d和術后3個月進行腹部平片或CT復查，若殘留結石<4 mm說明結石清除[4]。

1.4統(tǒng)計學方法

應用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組復雜性腎結石治療效果比較

研究組治療復雜性腎結石術后3～5 d結石清除率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但研究組術后3個月結石清除率明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2兩組手術操作時間、術中總出血量、術后住院時間比較

研究組手術操作時間長于對照組，術中總出血量明顯少于對照組（P<0.05），兩者術后住院時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組僅1例術后大出血，術后予止血、輸血等治療后治愈。對照組中有3例大出血，其中1例保守治療無效，予行腎血管介入治療后治愈。兩組大出血、術后發(fā)熱、感染性休克、腎功能受損等并發(fā)癥發(fā)生率相比較，研究組總的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。見表4。

3討論

對于復雜性腎結石經皮腎鏡僅單一通道很難完全到達所有腎盞，往往難以單靠某一種手段短時間內清除，故殘石率較高，為了提高結石清石率，在保證安全情況下，有時需要多種手段聯合應用，單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡碎石取石術和多通道微創(chuàng)經皮腎鏡碎石取石就是其中最具代表性兩種組合，受到人們日益重視[5]。

單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石和多通道經皮腎鏡手術比較，均可在一期或二期清除大部分腎結石，提高手術速度[6]；雙鏡聯合更容易到達腎盂、目標腎盞和輸尿管上段碎石取石，減少出血[7-8]，可減輕腎實質損傷和大出血手術相關并發(fā)癥；輸尿管軟鏡可彎曲，可對多數鹿角型結石和碎石過程分散的結石進行處理，明顯提高結石清除率；從總的來說，復雜性腎結石采用單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療可減少單個通道創(chuàng)傷，減少穿刺通道數目，減輕腎實質損傷，提升結石清除效果，具有微創(chuàng)和并發(fā)癥低的優(yōu)勢[9-10]。

本研究中，對照組采用多通道微創(chuàng)經皮腎鏡碎石，研究組采取單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療。結果顯示，研究組復雜性腎結石治療效果晚期結石清除率高于對照組（P<0.05）；但早期無顯著差異。雖然RIRS 碎石效果肯定，但是套石籃取石的操作較困難，取石效果遠不及PCNL。但隨訪至術后3個月，研究組在結石清除率方面優(yōu)于多通道PCNL，這是因為RIRS 重在碎石，將結石盡可能粉末化以便后期排石而mPCNL重在取石。殘余結石主要集中于腎下盞，少部分位于腎中盞。對照組因存在較多的平行盞，腎鏡無法至達，故存在相對較高的殘留率。而雙鏡聯合組僅3例結石殘留，因IPA角過大或盞頸較細，軟鏡無法到達。經皮腎通道下輸尿管軟鏡處理腎下盞結石明顯優(yōu)于逆行輸尿管軟鏡，但由于受軟鏡彎曲度及腎盂空間的影響，一些鄰近的平行于穿刺通道的后組腎盞結石，處理上仍會有一些困難，可結合逆行輸尿管軟鏡下碎石，在處理中盞平行盞的結石時相對于順行碎石可能會有優(yōu)勢。

mPCNL常見的嚴重并發(fā)癥有大出血﹑術后發(fā)熱、感染性休克﹑腎功能受損﹑上尿路穿孔、腹腔臟器損傷﹑血胸等，嚴重出血者需要行介入栓塞治療。本研究認為術中出血多與經皮腎通道數目有關。對照組的出血量明顯多于雙鏡聯合組（P<0.05）。多項研究表明隨著通道的增多，患者術中出血量和術后并發(fā)癥明顯增加[11-12]。有學者[13]認為多通道組的出血風險是單通道組的2.77倍。樊勝海等[14]也認為經皮腎鏡術后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，與增加穿刺通道有關。研究組術后常見并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。本研究結果，研究組僅1例術后大出血，術后予止血、輸血等治療后治愈。對照組中有3例大出血，其中1例保守治療無效，予行腎血管介入治療后治愈。無論多通道經皮腎鏡碎石取石術還是單通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡碎石取石術，都具有低壓灌注的優(yōu)點，使水流通暢，碎小結石隨時沖洗排出，視野更加清晰，操作更加順暢，使得術后發(fā)熱及術后感染性休克的發(fā)生率均較低。本研究術后發(fā)熱僅5例，僅對照組發(fā)生1例感染性休克。對于對腎功能的影響，本研究也證實雙鏡聯合組對腎功能損傷較小。輸尿管軟鏡治療腎結石的優(yōu)點近年來支持者越來越多，認為能夠最大化對腎功能進行保護，更加微創(chuàng)。故輸尿管軟鏡操作并發(fā)癥發(fā)生率低。Herra Gonzalez G等[15]報道41例輸尿管軟鏡鈥激光碎石，7例（5.6%）患者有并發(fā)癥，包括尿路感染4例、輸尿管穿孔1例、出血2例，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，且所有并發(fā)癥經保守治療痊愈。

雖然研究組手術操作時間明顯長于對照組（P<0.05），考慮單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡，需要術中更換體位和器械，更主要的是因為多通道組采用五代EMS碎石清除系統(tǒng)碎石清石效率遠高于輸尿輸尿管軟鏡的科以人鈥激光碎石清石。研究組手術過程總出血量少于對照組（P<0.05）。雖然采用二期手術雙鏡聯合組比例多于對照組，但兩組的術后住院時間無明顯差異（P>0.05），這得益于輸尿管軟鏡更低的創(chuàng)傷和更小的并發(fā)癥。

綜上所述，單通道微創(chuàng)經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡結合了mPCNL和RIRS的優(yōu)勢。雖然手術時間較長，但能有效減少經皮腎通道的數目，其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床效果確切，結石清除率高，安全性和有效性高，也彌補了單通道方式下結石殘留多的不足，值得大力推廣應用。

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（收稿日期：2017-10-24）