經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的研究現(xiàn)狀與展望

劉昆 李曉慧 鈕仕琦 賈彬

[摘要] 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）概念從正式提出到現(xiàn)在已經(jīng)過去了12年，經(jīng)過這十幾年的發(fā)展，該技術(shù)已經(jīng)從單純概念到了臨床應用階段。本文就國內(nèi)外經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的動物研究歷史、臨床應用歷史、現(xiàn)階段該技術(shù)面臨的主要問題以及NOTES將來的發(fā)展進行簡單的概括。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)；動物實驗；并發(fā)癥；臨床應用

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）05-0161-04

[Abstract] The concept of natural orifice transluminal endoscopic surgery（NOTES） has been put forward for 12 years until now. After more than a decade of development， this technique has moved from simple concept to clinical application stage. This article briefly summarizes the history of domestic animal studies by natural orifice transluminal endoscopic surgery at home and abroad， the history of clinical application， the main problems that this technology faces at the present stage， and the future development of NOTES.

[Key words] Natural orifice transluminal endoscopic surgery； Animal experiment； Complications； Clinical application

經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery）簡稱NOTES，在2005年由經(jīng)自然管壁內(nèi)鏡外科評估與研究協(xié)會（natural orifice surgery consortium for assessment and research，NOSCAR） 正式提出，是指經(jīng)口、陰道、結(jié)腸以及膀胱等自然腔道，放入軟性內(nèi)鏡到達腹腔，在內(nèi)鏡引導下進行手術(shù)操作，如膽囊切除、肝臟切除術(shù)、闌尾切除、卵巢切除、子宮切除等，是介于硬式腹腔鏡與軟式內(nèi)窺鏡之間的新興技術(shù)。

內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點包括減少術(shù)后疼痛、增加圍手術(shù)期下床活動、減少住院時間和更快的恢復日?；顒?。其最終目的是通過減少腹部切口的大小來減少創(chuàng)傷[1，2]。在緩解患者疾病疼痛的同時，盡最大努力減輕醫(yī)源性的創(chuàng)傷并使患者快速恢復健康一直是醫(yī)學持續(xù)向前發(fā)展的目標。因此，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的提出為實現(xiàn)這一目標又邁進了重大一步。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）的優(yōu)勢在于可以達到理論意義上的腹壁無瘢痕、術(shù)后疼痛更輕、恢復更快、更加美觀、更加微創(chuàng)、住院時間更短，還可以降低術(shù)后切口感染率、減輕患者心理創(chuàng)傷等，它的出現(xiàn)為微創(chuàng)外科的發(fā)展指出了一條新的道路。然而目前NOTES的研究依然處于動物模型向臨床應用的過度階段，要真正全面運用于臨床面臨著許多難題。2006年3月NOSCAR在美國亞利桑那州召開了第一次峰會，這次峰會認為開展NOTES工作的技術(shù)難題在不久的將來必定會得到解決，各種類型的腔鏡設(shè)備及手術(shù)器械已經(jīng)有商品供應，更加先進的設(shè)備器械正在研發(fā)當中。2011年再次發(fā)布了關(guān)于NOTES工作的白皮書d，總結(jié)了近五年來該項技術(shù)的進展和經(jīng)驗，提出了當前面臨的新問題及解決方案[3]。

1 NOTES的動物研究歷史

NOTES根據(jù)腔鏡入路不同分為：經(jīng)食管NOTES、經(jīng)胃NOTES、經(jīng)陰道NOTES、經(jīng)直腸NOTES；自從NOTES概念提出以來，人們?yōu)閷崿F(xiàn)這項技術(shù)進行了廣泛的動物實驗及臨床應用，如2007年P(guān)asricha PJ等[4]首先在四只豬模型上驗證了經(jīng)口內(nèi)鏡下肌肉切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM），術(shù)后動物尸檢均未顯示有縱隔炎或腹膜炎的證據(jù)。這個實驗為治療賁門失弛緩癥開創(chuàng)了一個更加安全有效的手術(shù)方式。Turner BG等[5]在2010年發(fā)表文章描述了在13只豬模型上實施經(jīng)食管縱膈淋巴結(jié)切除術(shù)，均成功經(jīng)食道進入縱膈及胸腔，鑒別并切除了主動脈旁及氣管旁淋巴結(jié)，手術(shù)平均耗時20 min，與傳統(tǒng)縱膈鏡淋巴結(jié)活檢相比，該手術(shù)術(shù)后更加美觀，減少了術(shù)后疼痛，并提供了一個全新的手術(shù)方式。2007年Kantsevoy SV等[6]首先將經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG） 用NOTES的方法通過12只豬模型動物進行了實驗，術(shù)后1例出現(xiàn)了胃壁切口出血的并發(fā)癥，其余未出現(xiàn)類似術(shù)后并發(fā)癥，尸體解剖也未顯示對胃的鄰近器官造成損傷。2015年來自日本的Nitta K等[7]在活體豬模型上運用純NOTES技術(shù)通過在下頜骨和皮下組織之間形成的切口實施了甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后實驗動物未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，該動物實驗證明了使用純經(jīng)自然腔鏡內(nèi)鏡手術(shù)進行甲狀腺切除術(shù)的可行性和安全性。2006年來自美國波士頓的Pai RD等[8]在5只豬模型上使用NOTES的方法進行了首例經(jīng)結(jié)腸膽囊切除術(shù)，術(shù)后1例出現(xiàn)結(jié)腸切口愈合不良，其余4例均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，該研究結(jié)果表明經(jīng)結(jié)腸NOTES為膽囊切除術(shù)提供了一個可以明顯改善內(nèi)鏡穩(wěn)定性及充分暴露膽道系統(tǒng)的新方法，但是術(shù)中切口問題的處理也非常關(guān)鍵。2017年方年富，方年富等[9]在12只小豬動物模型上分別進行了10例經(jīng)胃通道和2例經(jīng)陰道通道的NOTES，分別實施了膽囊、卵巢以及脾切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)了1例穿孔和1例出血，并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，實驗結(jié)果表明NOTES用于腹腔的手術(shù)是比較安全的。2015年吳進峰等[10]在4只豬模型上成功使用黏膜下隧道技術(shù)驗證了經(jīng)胃通道的NOTES手術(shù)在動物實驗中的可靠性。所有的這些國內(nèi)外的動物實驗都為以后NOTES順利進入臨床應用積累了寶貴的經(jīng)驗教訓。

2 NOTES的臨床應用歷史

在經(jīng)過充分動物實驗后，NOTES技術(shù)逐漸應用于臨床當中。雖然沒有文獻報道，但是2003年，來自印度Rao和Reddy 醫(yī)生完成了首例NOTES手術(shù)，經(jīng)胃腔途徑成功地切除了患者的闌尾。2007年4月2日MarescauxJ等[11]完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后患者除了臍部一個用于維持氣腹的氣腹針眼外，無任何其他手術(shù)切口。這是人類歷史上首次實現(xiàn)了真正意義上的臨床NOTES手術(shù)。2007年Hazey J等[12]以10例胰頭腫物待查的患者為研究對象，分別進行了經(jīng)胃NOTES腹腔探查術(shù)及腹腔鏡探查術(shù)，其中 9 例NOTES和腹腔鏡探查的結(jié)果一樣，開腹切除腫物時也得到了證實。2009年5月24日我國牛軍等[13]完成了亞洲地區(qū)第1例經(jīng)陰道內(nèi)鏡下膽囊切除術(shù)，在其后的6個月時間內(nèi)共進行了31例手術(shù)，術(shù)后患者均未出現(xiàn)明顯腹痛等嚴重術(shù)后并發(fā)癥。Inoue H等[14]在2010年報道首次將POEM應用于臨床，為食管賁門失弛緩癥患者提供了創(chuàng)傷最小的永久性治療方案，術(shù)后患者短期未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。2011年周平紅[15]在國內(nèi)首次報道了80例經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥，探討其療效及可行性，術(shù)后患者無一例出現(xiàn)于POEM相關(guān)的嚴重并發(fā)癥，短期治療賁門失弛緩癥的療效明顯，長期療效及遠期并發(fā)癥還有待繼續(xù)觀察。2016年來自北京協(xié)和醫(yī)院基本外科的邱輝忠等[16]回顧性分析了17例經(jīng)肛門內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡行全直腸系膜切除術(shù)，所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺3例，除1例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移癌并發(fā)上消化道大出血死亡外，其他病例均存活，未發(fā)現(xiàn)有腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移。越來越多的臨床應用在國內(nèi)開展，見表1。

3 NOTES目前面臨的問題

自經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的概念正式提出至今已經(jīng)過去了十多年，人們?yōu)榱藢崿F(xiàn)這一技術(shù)進行了不懈的努力，十多年前，NOTES面臨以下9個方面挑戰(zhàn)：腔鏡入路問題、切口閉合問題、預防感染的相關(guān)問題、縫合及吻合裝置的選擇問題、維持空間方向的問題、多任務操作平臺問題、腹腔內(nèi)并發(fā)癥及出血、由NOTES引起的生理不良事件及培訓相關(guān)問題。

目前，大多數(shù)人類NOTES程序?qū)嶋H上已經(jīng)采用經(jīng)陰道進入，因為這個路徑對于婦產(chǎn)科來說已經(jīng)很成熟，且陰道閉合更加安全、更加容易[24，25]。但是，經(jīng)胃腸道途徑仍然是一種非常吸引人的方法，因為它比經(jīng)陰道途徑更通用，并且通常對患者來說適用范圍更廣。在預防感染方面[26，27]，只要內(nèi)臟切開術(shù)閉合是安全的，感染的機率非常小，并沒有之前所預期的非常嚴重。之前縫合及吻合裝置由于技術(shù)限制不能廣泛應用，現(xiàn)如今則由于越來越繁瑣的監(jiān)管系統(tǒng)阻礙了先進吻合方法的推廣。在空間導向和導航方面，目前隨著醫(yī)生手術(shù)例數(shù)的增加已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗，習慣了目標器官及周圍組織在視野中的各種操作。然而，目前仍然存在一些問題，如關(guān)于如何選擇內(nèi)臟切開術(shù)和安全內(nèi)臟出口的最佳位置等。到目前為止并沒有發(fā)現(xiàn)由NOTES引起的一些嚴重的生理影響[3]。關(guān)于NOTES的適當培訓和認證在很大程度上尚未得到解決，但是目前已經(jīng)出現(xiàn)了少量的培訓計劃已經(jīng)提出來或者正在進行中[3]。

然而，目前最困難的障礙實際上在于監(jiān)管和報銷領(lǐng)域[3]。NOTES的許多創(chuàng)新和有利的技術(shù)來自小型創(chuàng)業(yè)公司，其結(jié)構(gòu)和融資無法承受多年的監(jiān)管和報銷難題。在目前的經(jīng)濟環(huán)境下，NOTES被保險公司提高到更高的標準，只有在足夠的證據(jù)證明費用總體成本下降的時候才會考慮加大報銷力度。這是目前任何新的開發(fā)技術(shù)都會遇到的難題，所以這也必須需要由像NOSCAR這樣的個人和團體來解決。

4 NOTES的未來

綜上所述，從經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)（NOTES）提出至今經(jīng)過了多年的動物實驗及臨床試驗，已經(jīng)取得了豐富的經(jīng)驗以及技術(shù)積累，經(jīng)陰道的途徑是目前應用最為廣泛的一種NOTES技術(shù)，其次是經(jīng)胃通道。由于結(jié)腸的細菌數(shù)量多，且感染概率相對較大，所以經(jīng)肛門/結(jié)腸途徑仍然被認為是一個挑戰(zhàn)。目前，隨著歐洲進行了越來越多的經(jīng)肛門和結(jié)腸的混合NOTES手術(shù)，且基于經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡黏膜切除術(shù)的長期臨床經(jīng)驗，經(jīng)肛門混合結(jié)腸切除術(shù)和經(jīng)肛門混合直腸切除術(shù)是將來最具發(fā)展前景的NOTES手術(shù)方式。

隨著科技的發(fā)展，微型體內(nèi)機器人應運而生，它具備人工所不能擁有的穩(wěn)定性、靈活性、精確性及手眼協(xié)調(diào)等特點，是NOTES的一種新型平臺和替代方法。目前，在動物模型中已經(jīng)證明了幾種不同體內(nèi)機器人的成功應用，這些機器人中的一些與腹腔鏡和內(nèi)窺鏡儀器非常協(xié)調(diào)的使用。為了與之完全兼容，需要對這些機器人設(shè)備進一步細化。未來更加靈活的微型體內(nèi)機器人平臺將為使用NOTES技術(shù)進行復雜的手術(shù)變成可能。計算機控制的機器人平臺將使外科手術(shù)更加精確地控制和復雜的操作[28，29]。

雖然目前并不是所有的NOTES技術(shù)對于傳統(tǒng)腹腔鏡來說都占據(jù)優(yōu)勢，但是在個別方面如經(jīng)口內(nèi)鏡下肌肉切開術(shù)（POEM）已經(jīng)在治療賁門失弛緩癥當中發(fā)揮了明顯的優(yōu)勢。未來應該繼續(xù)解決阻礙NOTES進一步發(fā)展的問題，并且積極研發(fā)新的技術(shù)，總結(jié)臨床經(jīng)驗，制定出統(tǒng)一規(guī)范的手術(shù)標準，相信隨著時間的推移，NOTES必將會成為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的第2次革命。

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（收稿日期：2017-11-01）