心功能不全患者骨關節(jié)置換術圍手術期臨床危險因素分析與對策

岳偉　馮雅琴

【摘要】目的 探討心功能不全患者骨關節(jié)置換術圍手術期的危險因素，以采取預防控制措施。方法 選擇我院診斷為骨折初次行骨關節(jié)置換術的心功能不全患者117例，使用Logistic 回歸分析分析圍手術期的危險因素。結(jié)果 年齡>60歲、術前ASA評分Ⅲ、Ⅳ級、合并心力衰竭、糖尿病、高血壓、肥胖是患者術后發(fā)生心血管事件的獨立危險因素。結(jié)論 ASA評分>Ⅱ級、年齡>60歲、高血壓、糖尿病、肥胖、合并心力衰竭是心功能不全患者骨關節(jié)置換術圍手術期發(fā)生不良心血管事件的獨立危險因素，治療過程中加強這些因素的預防，以便取得更好的預后效果。

【關鍵詞】心功能不全；骨關節(jié)置換術；圍手術期；危險因素

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.1..02

骨折是臨床常見病癥之一，治療首選方法是骨關節(jié)置換術，能夠有效緩解關節(jié)疼痛癥狀，增強肢體活動度，提高其生活質(zhì)量。隨著骨關節(jié)置換術的廣泛應用，術后感染、肺栓塞、血栓靜脈炎、死亡、硬件松動等一系列的術后并發(fā)癥也隨之增加[1]。本文探討心功能不全骨關節(jié)置換術患者的并發(fā)癥及死亡的危險因素，以期指導臨床治療，改善患者預后，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至10月我院診斷為股骨頸骨折初次行骨關節(jié)置換術心功能不全患者117例，其中男49例，女68例，年齡48～96歲，平均（58.14±4.33）歲。置換術類型：全髖關節(jié)32例，膝關節(jié)25例，股骨頭24例，肘關節(jié)20例，肩關節(jié)16例。合并基礎疾?。盒牧λソ?例，心律失常26例，冠心病6例，高血壓57例，2型糖尿病10例，深靜脈血栓1例。入選標準：（1）患肢縮短畸形、呈外旋，局部腫脹。（2）活動受限，骨關節(jié)疼痛.（3）X線檢查明確骨折部位、類型。排除病理性骨折、合并其它部位骨折、代謝性骨病。

1.2 方法

分析患者臨床相關資料，對患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、肥胖等相關的危險因素進行Logistic回歸分析，計算0R值，找出不良心血管事件、感染、深靜脈血栓及死亡等危險因素。并發(fā)癥的診斷根據(jù)治療醫(yī)師的病例記錄及相關檢查結(jié)果確定。

1.3 觀察指標與診斷標準

觀察不良心血管事件（心力衰竭、心律失常、急性冠脈綜合癥）、深靜脈血栓、死亡等。（1）肥胖指BMI≥24。（2）美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分標準[2]：器官功能正常，體格健康為Ⅰ級；存在輕度疾病，代償功能良好為Ⅱ級；存在嚴重疾病，能進行日?；顒訛棰?；存在嚴重疾病，日?；顒幽芰适棰艏?；生命難以維持的瀕死患者為Ⅴ級。

1.4 統(tǒng)計學分析

運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用百分數(shù)（%）表示，采用x2檢驗，計量資料用“x±s”表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 ASA評分

I級33例、Ⅱ級49例、Ⅲ級29例、IV級6例。

2.2 不良心血管事件等情況

發(fā)生不良心血管事件8例（6.83%），包括3例心力衰竭，5例心率失常；深靜脈血栓12例（10.26%）；死亡5例（4.27%）。

2.3 不良心血管事件Logistic回歸分析

年齡>60歲（OR=13.418，95%CI：1.201～149.916，P=0.031）、術前ASA評>Ⅱ級（OR=18.782，95%CI：1.478～238.714，P=0.038）以及合并心力衰竭（OR=20.144，95%CI：1.094～370.942，P=0.042）、糖尿?。∣R=4.763、95%CI=1.309～17.893，P=0.02）、高血壓（OR=2.935、95%CI=1.125～7.692，P=0.023）、肥胖（OR=3.91、95%CI=1.293～12.987，P=0.029）是骨關節(jié)置換術后發(fā)生不良心血管事件的獨立危險因素。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，人口的老齡化，行骨關節(jié)置換術的患者也逐漸增多。但是術后會產(chǎn)生感染、肺栓塞、血栓靜脈炎、血管并發(fā)癥等嚴重并發(fā)癥，給患者帶來巨大的身體痛苦，嚴重的精神負擔和沉重的醫(yī)療負擔，嚴重者威脅患者的生命健康[3]。

本研究通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲、深靜脈血栓形成、術前ASA評分>Ⅱ級、糖尿病、肥胖、高血壓、合并心力衰竭是圍手術期發(fā)生不良心血管事件的獨立危險因素。（1）ASA評分>Ⅱ級是發(fā)生血管事件發(fā)生的獨立危險因素。評分Ⅲ、Ⅳ級是圍手術期間并發(fā)癥的高危因素，ASA評分現(xiàn)已廣泛應用于臨床并發(fā)癥風險評估。（2）年齡>60歲是發(fā)生心血管事件的獨立危險因素。老年人心臟瓣膜退行性改變、儲備功能下降、傳導系統(tǒng)減退等，高齡患者往往伴有多種基礎疾病，免疫功能差，抗凝血系統(tǒng)功能弱，發(fā)生動靜脈血栓的危險性增高[4]。此外，高齡患者術后恢復慢，臥床時間長，靜脈血流滯緩，導致靜脈血栓形成。（3）患者合并心力衰竭是術后發(fā)生心血管事件的獨立危險因素。超過50歲后，每增加10歲，患病率升高1倍[5]。心功能不全是發(fā)生血栓栓塞的高危因素。（4）糖尿病是術后發(fā)生心血管事件的獨立危險因素。骨關節(jié)置換術增強生理應激反應，降低成纖維細胞，引起組織水腫，導致代謝綜合征，促發(fā)急性心肌梗死[6]。（5）肥胖是術后發(fā)生心血管事件的獨立危險因素[7]。肥胖易發(fā)生初次術后感染，病態(tài)肥胖患者增加了圍手術期中發(fā)生血栓栓塞的風險。

預防心血管事件的護理措施如下[8]。（1）評估健康狀況，患者有無心腦血管疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、肢體靜脈曲張等，積極處理內(nèi)科疾病，控制感染，控制血糖，戒煙、戒酒，糾正低蛋白血癥、貧血等。（2）手術室嚴格無菌操作，減少人員流動，保證感染患者和非感染患者分開，盡量縮短手術時間，規(guī)范使用預防性抗生素。（3）加強心理護理，降低患者焦慮心理，詳細講解心血管事件的危害及預防的重要性，增加患者的依從性，做到早預防、早診斷及早治療。（4）肢體活動：術后協(xié)助患者早期進行功能鍛煉，預防血流淤滯，避免深靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，預防心功能不全患者骨關節(jié)置換圍手術期并發(fā)癥應從其危險因素入手，重點關注和預防伴有高齡、糖尿病、肥胖患者，做好圍手術期護理，加強無菌操作和手術室感染管理，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1] 徐 饒，荊 鑫，陸 鳴，等.術前心血管危險因素對人工關節(jié)置換術并發(fā)癥的影響分析[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（33）：33-35.

[2] 吳愛國，汪冰霞，朱振宏，等.關節(jié)置換術后深部感染的相關因素分析[J].成都醫(yī)學院學報，2014，9（2）：198-200.

[3] 王廣芬，王福斌，黃 童，等.人工關節(jié)置換術手術部位感染危險因素分析[J].醫(yī)院管理論壇，2015，32（9）：46-49.

[4] 金 濤，李 亮.人工關節(jié)置換術后圍手術期重要器官栓塞的危險因素分析[J].中外醫(yī)療，2015，3：65-66.

[5] 宋 偉，黃志斌.髖關節(jié)置換術后發(fā)生心血管事件和深靜脈血栓的危險因素[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2015，7（4）：490-492.

[6] 吳傳龍，曲新華，毛遠青，等.糖尿病和關節(jié)假體感染發(fā)病率的相關性研究[J].中華關節(jié)外科雜志，2014，8（1）：4-9.

[7] 吳建濃，干鐵兒，周亞芬，等.人工關節(jié)置換術患者術后醫(yī)院感染危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（21）：5357-5359.

[8] 姚 進，趙 允，仲叢麗，等.髖關節(jié)置換研究[J].中國組織工程與臨床康復，2012，16（13）：2389-2397.

本文編輯：吳宏艷