筋膜縫合技術(shù)在主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用研究

黃國(guó)飛，李俊，賀俊文，楊勇，李龍龍

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）治療主動(dòng)脈疾病，如胸主動(dòng)脈瘤（TAA）、腹主動(dòng)脈瘤（AAA）、急性胸腹主動(dòng)脈夾層和創(chuàng)傷性主動(dòng)脈損傷（TAI）等威脅生命的疾病，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥少[1-3]，因此受到廣大醫(yī)護(hù)工作者及患者的青睞。術(shù)中使用的覆膜支架輸送系統(tǒng)外徑較粗，需外科切開顯露股動(dòng)脈或者使用血管縫合裝置（vascular closure device，VCD）。然而外科切開股動(dòng)脈所需手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，存在神經(jīng)損傷、淋巴漏、傷口愈合不良等可能。與股動(dòng)脈切開相比，術(shù)中使用血管縫合器經(jīng)皮穿刺具有微創(chuàng)、縮短手術(shù)時(shí)間、減少住院天數(shù)、傷口并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于肥胖、血管明顯鈣化、髂動(dòng)脈扭曲的患者來說，術(shù)中股動(dòng)脈穿刺困難，術(shù)后出血、皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥增多，并且血管縫合器價(jià)格高昂，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)保壓力，因此有待改善。1997年Diethrich等第一次提出了筋膜縫合技術(shù)[4（]fascia closure technique，F(xiàn)ST），即縫合股動(dòng)脈穿刺處周圍的篩狀筋膜來閉合股動(dòng)脈切口，Larzon等[5]于2006年對(duì)這一技術(shù)進(jìn)行了具體的描述與評(píng)估，認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)安全可靠，操作時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，不增加患者住院時(shí)間且能減少住院費(fèi)用。我科于2013年1月起應(yīng)用筋膜縫合技術(shù)（FST）閉合主動(dòng)脈疾病EVAR術(shù)后股動(dòng)脈切口，效果良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2016年12月德陽市人民醫(yī)院擬行EVAR的主動(dòng)脈瘤患者23例，其中男17例，女6例，平均年齡（71.25±12.58）歲，其中腹主動(dòng)脈瘤18例，胸主動(dòng)脈瘤5例，術(shù)前均行CTA檢查證實(shí)，且符合手術(shù)指征。所有患者髂動(dòng)脈、雙側(cè)股動(dòng)脈條件良好，管腔無明顯狹窄，股動(dòng)脈前壁無嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化。術(shù)前與患方進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通，EVAR術(shù)后采用筋膜縫合技術(shù)閉合股動(dòng)脈，如術(shù)中閉合失敗，立即切開暴露股動(dòng)脈，并直視下予以縫合，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械類型 EVAR術(shù)中使用美敦力和上海微創(chuàng)兩種覆膜支架系統(tǒng)，胸主動(dòng)脈輸送系統(tǒng)外徑25～28 F，腹主動(dòng)脈瘤外徑18～25 F，髂支外徑14～18 F。

1.2.2 手術(shù)方法 23例患者均行股動(dòng)脈穿刺置入直徑5F的血管鞘，術(shù)中造影確認(rèn)穿刺點(diǎn)位于股總動(dòng)脈，穿刺點(diǎn)周圍血管無明顯狹窄及嚴(yán)重鈣化，股總動(dòng)脈管腔內(nèi)徑＞8 mm。然后按常規(guī)手術(shù)流程進(jìn)行EVAR操作。操作結(jié)束后保留軟導(dǎo)絲及血管鞘，以血管鞘為中心，做一長(zhǎng)約2～4 cm縱形切口，分離皮下組織直至篩狀筋膜，切忌打開篩狀筋膜，以血管鞘為中心，據(jù)血管鞘邊緣約0.5 cm使用2-0Prolene血管線做一倒“U”型縫合，縫針要穿過篩狀筋膜到達(dá)股動(dòng)脈表面，勿縫住血管壁；然后退出血管鞘，保留導(dǎo)絲，收緊縫線，如無出血，退出導(dǎo)絲，縫線予以打結(jié)固定后縫合皮下組織，皮膚；如退出血管鞘，收緊縫線，仍有出血發(fā)生，則立即插入血管鞘避免出血，予以3-0Prolene血管線做一個(gè)淺的“Z”形縫合，然后退出血管鞘，收緊縫線，如出血停止，退出導(dǎo)絲，兩根縫線分別打結(jié)后逐層關(guān)閉切口。如仍然出血不止，立即插入血管鞘，按照股動(dòng)脈切開方法予以處置。術(shù)后予以抗血小板治療和預(yù)防深靜脈血栓形成。

1.3 觀察項(xiàng)目 統(tǒng)計(jì)手術(shù)技術(shù)成功率及切口并發(fā)癥發(fā)生情況。切口并發(fā)癥指EVAR術(shù)后發(fā)生的任何與動(dòng)脈入路相關(guān)的并發(fā)癥，包括術(shù)后切口出血、皮下血腫、切口脂肪液化、切口感染、淋巴漏、股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成以及手術(shù)操作引起的股動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致下肢缺血。

1.4 隨訪 術(shù)后1周，1個(gè)月、6個(gè)月及隨后每年進(jìn)行電話或門診隨訪，行CTA和多普勒超聲檢查，了解有無上述切口并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

技術(shù)實(shí)施情況：23例患者共有41處股動(dòng)脈切口行筋膜縫合技術(shù)閉合，另外5處股動(dòng)脈切口因只予以5 F血管鞘造影，術(shù)畢局部壓迫后止血徹底。41處切口中有38處成功實(shí)施筋膜縫合技術(shù),2處切口止血不滿意后擴(kuò)大腹股溝切口，暴露股動(dòng)脈后于直視下縫合。1處切口縫合后下肢缺血，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)縫針過深，股動(dòng)脈壁被縫住，打結(jié)后導(dǎo)致血管狹窄，拆除縫線后于直視下縫合股動(dòng)脈后血運(yùn)恢復(fù)。整體技術(shù)成功率為92.7%（38/41）。

切口并發(fā)癥：術(shù)后1周內(nèi)有1例患者出現(xiàn)切口出血，經(jīng)局部壓迫后治愈，2例患者切口出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)局部換藥后治愈；術(shù)后1個(gè)月有1例患者發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成（3.5 cm×2 cm），在彩超引導(dǎo)下于假性動(dòng)脈瘤內(nèi)靜注凝血酶后緩解。以后隨訪未見有新的切口并發(fā)癥發(fā)生，見表1。

表1 41例筋膜縫合縫合術(shù)后隨訪情況Table 1 Follow-up of 41 fascia closure technique

3 討論

1991年，阿根廷醫(yī)生Parodi等[6]首次采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）成功治療腹主動(dòng)脈瘤，推動(dòng)了血管外科飛速發(fā)展。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，EVAR具有更短的住院時(shí)間，更低的死亡率，因此作為當(dāng)今主動(dòng)脈疾病的首選。傳統(tǒng)的EVAR手術(shù)入路為股動(dòng)脈切開暴露股動(dòng)脈，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率大。1999年，Hass等[7]報(bào)道采用Prostarl XL縫合裝置經(jīng)皮穿刺行主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Percutaneous endovascular aneurysm repair，PEVRR）安全有效,近十幾年來已經(jīng)逐步完善并廣泛應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)的股動(dòng)脈切開相比，PEVAR手術(shù)時(shí)間短[3，8]、不延長(zhǎng)住院時(shí)間[9]，同時(shí)局部創(chuàng)傷小，避免損傷腹股溝導(dǎo)致局部疤痕增生，降低切口感染及淋巴漏的發(fā)生率[10-12]。然而PEVRR使用受到患者肥胖體型、血管鈣化、髂動(dòng)脈扭曲、股總動(dòng)脈分叉位置過高等因素的影響，對(duì)于這類患者穿刺成功率降低，同時(shí)容易出現(xiàn)相關(guān)的穿刺并發(fā)癥，如術(shù)后出血、動(dòng)脈栓塞、股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成等。Koreny等[13]回顧性分析30個(gè)實(shí)驗(yàn)中心4 000例患者行PEVAR，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與股動(dòng)脈切開相比，其術(shù)后出現(xiàn)出血的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）達(dá)到1.89,而假性動(dòng)脈瘤的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）達(dá)到5.40。因此需要探索出一種更好的方法用于EVAR中，減少相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)減少因使用血管縫合器的醫(yī)療費(fèi)用。

2006年Larzon等[5]在EVAR術(shù)中成功使用FST，并統(tǒng)計(jì)分析了2006～2009年間所行的81例FST并發(fā)癥[14]，術(shù)中技術(shù)成功率達(dá)到99%（80/81）,1例患者失敗主要是由于術(shù)中切口出血而中轉(zhuǎn)暴露股動(dòng)脈后縫合。術(shù)后3天內(nèi)，有2例患者因縫合后股動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致下肢缺血而行股動(dòng)脈補(bǔ)片，血管成型術(shù)后緩解；1例患者于術(shù)后5天出現(xiàn)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，于彩超引導(dǎo)下注射凝血酶后緩解。Harrison等[15]采用FST關(guān)閉69例股動(dòng)脈切口，其技術(shù)成功率與術(shù)后并發(fā)癥與Larzon研究相似，但患者早期且反復(fù)使用彩超觀察切口及下肢血運(yùn)發(fā)現(xiàn)有4例股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤發(fā)生，大小在6～10 mm，之后動(dòng)態(tài)隨訪無明顯變化未予處置，其建議術(shù)者使用彩超嚴(yán)密觀查切口及下肢血運(yùn)，這樣可能會(huì)盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并作及時(shí)處理。

在本研究中，F(xiàn)ST的技術(shù)成功率達(dá)到92.7%（38/41），術(shù)中2例患者切口出血均快速中轉(zhuǎn)暴露股動(dòng)脈后縫合；1例患者下肢缺血為術(shù)中股動(dòng)脈縫合后發(fā)生，在以后的縫合過程中我們于透視下，必要時(shí)靜推少許造影劑明確縫針的位置，避免因縫合過深導(dǎo)致血管狹窄，從而避免了因縫合不當(dāng)而出現(xiàn)下肢血運(yùn)障礙。1例股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤于彩超引導(dǎo)下靜推凝血酶，局部加壓包扎后消失?；颊叩母构蓽锨锌陂L(zhǎng)約2～4 cm，術(shù)后只有2例肥胖患者出現(xiàn)切口脂肪液化，無切口感染及淋巴瘺發(fā)生，長(zhǎng)期隨訪未見有皮下神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的麻木等不適。

綜上所述，本研究的結(jié)果進(jìn)一步證明了FST的安全性及可行性，其操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低且易于處置，并能減少因行PEVAR所使用血管縫合器的費(fèi)用，值得在臨床推廣使用。

[1] Malkawi AH,Hinchliffe RJ,Holt PJ,et al.Percutaneous access for endovascular aneurysm repair: a systematic review[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2010,39(6):676-682.

[2] Buck DB,Karthaus EG,Soden PA,et al.Percutaneous versus femoral cut down access for endovascular aneurysm repair[J].J Vasc Surg,2015,62(1):16-21.

[3] 蔣京軍,卿洪琨,張小明,等.經(jīng)皮穿刺縫合與股動(dòng)脈切開在主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的對(duì)照研究[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,48(5):850-854.

[4] Diethrich EB.What do we need to know to achieve durableendoluminalabdominal aorticaneurysmrepair?[J].Tex Heart Inst J,1997,24(3):179-184.

[5] Larzon T,Geijer H,Gruber G,et al.Fascia suturing of large access sites after endovascular treatment of aortic aneurysms and dissections[J].J Endovasc Ther,2006,13(2):52-57.

[6] Parodi JC,Palmaz JC,Barone BD.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms[J].Ann Vasc Surg,1991,5(6):491-499.

[7] Hass PC,Krajcer Z,Diethrich EB.Closure of large Percutaneous access sites using the Prostarl XL Percutaneous Vascular Surgerydevice[J].J Endovasc Surg,1999,6(2):168-170.

[8] Torsello GB,Kasprzak B,Klenk E,et al.Endovascular suture versus cut down for Endovascular aneurysm repair:a prospective randomized pilot study[J].J Vasc Surg,2003,38(1):78-82.

[9] Traul DK,Clair DG,Bray B,et al.Percutaneous endovascular repair of infrarenal abdominal aortic aneurysms:a feasibility study[J].J Vasc Surg,2000,32(4):770-776.

[10]Lee WA,Brown WP,Nelson PR,et al.Total percutaneous access for endovascular aortic aneurysms repair“Preclose”technique[J].J Vasc Surg,2007,45(6):1095-1101.

[11]Jean-Baptiste E,Hassen-Khodja R,Haudebourg P,et al.Percutaneous closuredevicesforendovascular repair of infrarenal abdominal aortic aneurysms:a prospective,no-randomized comparative study[J].Eur J Vasc Endowasc Surg,2008,35(4):422-428.

[12]Nelson PR,Kracjer Z,Kansal N,et al.A multicenter,randomized,controlled trial of totally percutaneous access versus open femoral exposure for endovascular aortic aneuyrsm repair(the PEVAR trial)[J].J Vasc Surg,2014,59(5):1181-1193.

[13]Koreny M,Riedmuller E,Nikfardjam M,et al.Arterialpunctureclosingdevicecomparedwithstandard manual compression after cardiac catheterization:systemic review and meta-analysis[J].JAMA,2004,13(4):44.

[14]SevenRoss Mathisen,Eric Zimmermann,Ulf Markstr?m,et al.Complication Rate of the Fascia Closure TechniqueinEndovascularAneurysmRepair[J].JEndovasc Ther,2012,19(3):392-396.

[15]Harrison GJ,Thavarajan D, Brennan JA,et al.Fascial Closure Following Percutaneous Endovascular Aneurysm Repair[J].Eur J Vasc Endowasc Surg,2011,41(3):346-349.