2例特殊結核滲出-縮窄性心包炎患者的診治體會并文獻復習

錢孟佼，彭旭光，苗蔚，王璟，李俊，王思博，王忠銀，歐海波

滲出-縮窄性心包炎（effusive-constrictive pericarditis,ECP）是一種相對少見的心包疾病，心包腔積液、壓力增高，合并心包增厚縮窄[1-2]；僅占心包積液的1.2%，在亞洲許多發(fā)展中國家，病因以結核多見[3-4]，目前國內文獻對其報道不多，多以右心功能不全、低熱、盜汗等表現為主[5-8]。我們對收治的2例特殊結核性ECP的影像學特點、病理生理學變化及治療方式的選擇進行分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2例病例為本院2016年1月～2017年6月確診的結核ECP患者,均通過心包病檢確診。

1.2 方法 回顧性分析患者的性別、年齡、臨床表現、診治經過以及CT、超聲脈沖多普勒血流監(jiān)測等檢查結果和轉歸情況。

2 結果

2.1 基本資料

2.1.1 病例1：患者男性，47歲，既往：否認“結核、肝炎”等傳染病史，居住地有肺結核散發(fā)；以“發(fā)熱、咳嗽2個月，胸痛、下肢水腫4天”入院。查體：心率86次/分，血壓91/65 mmHg,無頸靜脈怒張；雙肺呼吸音稍粗，可聞及散在濕啰音；心律齊，未聞及雜音及心包摩擦音；右肋緣下1 cm可觸及增大肝臟，雙踝部凹陷性水腫。實驗室檢查：降鈣素原3.57 ng/ml,N-端腦利鈉肽前體（N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic peptide，BNP）543.00 pg/ml；CT示：雙肺彌散斑點片狀高密度影，縱隔內多發(fā)大小不等淋巴結，考慮血行播散型肺結核；壁層心包廣泛增厚伴大量積液（圖1、圖2）。超聲心動圖：左房輕度擴大，左室側壁運動減弱（EF：58%），左右室內徑與室壁厚度正常，室間隔運動異常、舒張早期呈“反跳”運動，心包腔內見蜂窩狀無回聲，最寬為30 mm,以左右室側壁及心尖為甚；脈沖多普勒血流：左室舒張早期容積（early diastolic velocity，E）、左房充盈容積（atrial filling velocity,A）及E/A比值均升高,并可隨呼吸時相變化（波動范圍≥26%）（表1）。心導管檢查：左右心室舒張末期壓力增加、均等（15 mmHg）；波形表現為“平方根征”[9]?？紤]患者為血行播散型肺結核合并結核性心包炎，遂行心包開窗引流及心包部分切除活檢，術中見壁層心包明顯增厚，纖維素樣滲出物附著臟層心包表面，淡紅色漿液被囊性分隔包裹；病檢示：上皮樣結節(jié)性肉芽腫性炎伴干酪樣壞死；心包積液及全血細菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌感染；積液中腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）156 U/L；術后據藥敏選用萬古霉素、抗結核及糖皮質激素治療，尿激酶20萬U間斷沖洗心包腔。

圖1 壁層心包廣泛性增厚（最厚徑5.98 mm，心包腔積液厚度18.36 mm）Figure 1 The thickening pericardial pericardium(the thickest diameter of the pericardium is 5.98 mm,the pericardial effusion is 18.36 mm)

圖2 雙肺彌散粟粒狀高密度影，考慮血行播散型肺結核Figure 2 Double lung diffuse miliary high density shadow,considering hematogenous pulmonary tuberculosis

2.1.2 病例2：患者女性，52歲，既往：糖尿病史多年，年幼時曾患“肺結核”；因“咳嗽、咳痰半月伴發(fā)熱、腹脹、尿少、浮腫1周”入院。外院超聲示大量心包積液并肝淤血、少-中等量腹腔積液，在B超引導下行深靜脈置管心包穿刺引流，但引流不通暢，負壓回抽引流液呈暗血性并混有血凝塊，遂轉入本院。入院查體：血壓90/60 mmHg，中心靜脈壓力（central venous pressure，CVP）25 mmHg，頸靜脈怒張，心率120～130次/分，心音低鈍，律齊，未及雜音及心包摩擦音，右肋緣下2～3 cm觸及肝臟增大，雙下肢輕度浮腫。超聲心動圖示：各心腔無增大，未見室壁運動障礙（EF 61%），心包腔內見條形無回聲液性暗區(qū)，最寬約18 mm；脈沖多普勒血流：E值、E/A比值等反映舒張早期左室腔內充盈指標均明顯升高（表1）。行胸部CT示：雙肺散在結核灶，部分纖維化；心包穿刺術后，壁心包增厚并大量積液?？紤]深靜脈置管誤穿入右心室心肌內（圖3、圖4），存在醫(yī)源性損傷；遂急診開胸手術取出置管、右室傷口縫扎，術中探查：大量纖維素樣滲出物附著臟層心包表面，壁層心包增厚、攣縮，呈灰白色、纖維化，心包腔呈大小不等囊狀分隔，積液呈淡血性（圖5）；向兩側切除壁層心包至膈神經旁，清除約100 ml淡血性心包積液，心室搏動仍然受限；除心底部外，切除其余病變臟層心包，松解上下腔靜脈入口處纖維環(huán)，心室搏動明顯改善；CVP降至17～12 mmHg；病檢示：心包組織出血變性壞死、纖維增生，膠原化透明樣變伴慢性肉芽腫性炎,無急性炎性細胞及鈣化；實驗室檢查：心包積液中ADA為113 U/L；術后予抗結核及激素治療，控制血糖。

圖3 臟層心包增厚直徑為4.71 mm，壁層心包增厚直徑為2.89 mm，積液厚度24.88 mmFigure 3 The thickness of the visceral pericardium is 4.71 mm,the pericardial pericardium is 2.89 mm,and the pericardial effusion is 24.88 mm

圖4 右室心肌內存留的深靜脈導管（白色箭頭所示）Figure 4 The deep vein catheter in the right ventricular myocardium(white arrow)

圖5 術中所見臟層心包增厚攣縮，深靜脈導管穿入心包腔內（黑箭頭所示）Figure 5 The visceral pericardium had become thickened contracture,the deep venous catheter had located in the pericardial cavity(the black arrowhead)

2.2 臨床結果

2.2.1 病例1 治療2周后結核中毒癥狀控制，復查超聲心動圖：心包積液明顯減少，E值,E/A值較治療前下降（表1）；出院繼續(xù)抗結核治療，定期隨訪半年：病情穩(wěn)定，心包積液無增加，雙肺結核病灶較前吸收，心包厚度無變化及鈣化斑。

2.2.2 病例2 腹腔積液消失，復查超聲心動圖示：少量心包腔積液，舒張早期左室腔內充盈指標下降，且在不同的呼吸時相，指標變化不明顯（表1），2周后出院。

表1 2例患者治療前后的超聲多普勒血流動力學監(jiān)測變化Table 1 The changes of ultrasonic Doppler hemodynamic monitoring in 2 patients

3 討論

在我國云南的部分邊遠少數民族聚居區(qū)，結核仍是威脅人民健康的主要因素，結核性心包炎（tuberculosis pericarditis,TBP）是肺外結核的一種嚴重表現形式，死亡率高達17%～40%[3]；我國TBP占心包疾病的21.3%～35.8%[10]，分為3種形式：心包積液（80%），縮窄性心包炎（5%），ECP（15%）[2]；80%以上的TBP為血性心包積液[3]，而一些惡性腫瘤和創(chuàng)傷的晚期效應也可引起心包血性積液，故對其病因的早期診斷就非常有必要。

Hancock最早描述了ECP的特點，該病少見、文獻報道不多，曾認為是亞急性縮窄性心包炎的亞型[11-12]。但目前認為ECP有可能是結核性心包炎進展至心包縮窄的過渡階段[13]，它包括了單純心包積液型及縮窄型的臨床特點：即使引流了心包積液，縮窄引起的血流動力學改變仍然存在[6-8]。所以在診治初期，有部分患者可被誤診為單純的心包積液。第1例患者，起病緩慢，心包填塞癥狀不明顯，但心導管檢查表現為特征性的“平方根征”，CT示雙肺散在粟粒狀結核病灶、心包積液及壁層心包增厚；脈沖多普勒血流監(jiān)測隨呼吸時相變化的限制性圖形，仍考慮結核滲出-縮窄性心包炎的可能性很大。同時B超發(fā)現心包腔內蜂窩狀無回聲，考慮心包腔內分隔較多，故選擇心包開窗引流及部分切除活檢的治療方式。

雖然，心導管檢查及心包穿刺在ECP的早期診斷上有一定幫助，但就安全性來說，仍有爭論[14]。臨床上普遍開展了超聲定位下中心靜脈導管心包穿刺引流技術[15]，但其在結核性心包積液中的診治價值及與傳統(tǒng)心包開窗引流術的效果評價，還未見文獻報道。第2例患者，在院外行心包穿刺造成醫(yī)源性心肌損傷，存在心包填塞，故急診開胸探查及心包剝脫；可以看出心包穿刺即使是超聲引導，由于操作失誤或經驗不足，仍可帶來嚴重、甚至是災難性的后果；對于此類患者，壁層心包增厚、攣縮，心包腔分隔包裹積液，纖維素沉積，如果暫不考慮直接行心包剝脫術，傳統(tǒng)心包開窗引流方式不失為一個好的選擇，在術中可直接行心包部分活檢，以增加其確診的陽性率，開窗引流方式在結核性心包炎上的診斷價值確實值得我們的再思考。

有報道認為非侵襲性的影像學檢查對ECP的診斷幫助不大[16],因為臟層心包增厚不能達到可察覺的程度，我們這2例患者組織病理學上的發(fā)現與Talreja所報道的病例相類似[17]，CT測量：壁層心包增厚＞5 mm，而臟層心包未見增厚（正常心包厚度≤3 mm[18]），但術中仍發(fā)現臟層心包有不同程度增厚,纖維素樣滲出物附著表面，限制心室收縮；心包病檢發(fā)現纖維化、肉芽腫性炎和干酪樣壞死等結核慢性炎性表現；提示我們在影像學上不一定要觀察到心包腔塌陷、心包融合、攣縮、鈣化，才是心包縮窄的征象[3]。

甚至有報道：診斷心包縮窄，超聲比心導管檢查要更好[18]，可這2例患者超聲上除了心包積液及室間隔運動異常外，未探及心包腔塌陷、雙房增大、左心室舒張期充盈突然中止等縮窄性心包炎的征象[8]。但2例患者舒張早期的左室腔內充盈指標（E值、E/A值）及是否隨呼吸時相的改變，在治療前后均出現了變化，使得我們推測脈沖多普勒的限制圖形在ECP的術前診斷上可能會有一定幫助，但我們的臨床例數少，尚不能完全說明這些指標的特異性及敏感性，可也為我們在今后的工作中提供一些參考。

結核性ECP的治療方式有藥物治療、心包穿刺或心包開窗引流、心包剝脫等。單純藥物治療包括：抗結核藥物、類固醇激素及白介素-1b受體拮抗劑（anakinra）[19]，主要針對早期血流動力學平穩(wěn)的患者，部分患者治療后緩解[20]。但心包縮窄的病理生理過程才是我們關注的重點，因為到了縮窄晚期，由于不可逆轉的心肌損傷可致嚴重心力衰竭，這時手術反而增加患者死亡風險[7]。復習文獻發(fā)現，在HIV流行地區(qū)，感染HIV的患者有90%合并心包結核[3]、且占AIDS患者直接死因的40%[13]，說明結核性心包炎與機體免疫功能之間的微妙關系；我們的第1例患者出現了罕見的金黃色葡萄球菌性敗血癥并結核滲出-縮窄性心包炎，推測與機體免疫功能紊亂也有關聯；因此，早期診斷及早期心包剝脫手術是這類患者良好預后的關鍵[7-8,21]，且早期手術難度要小的多。故提高廣大臨床醫(yī)師對這類少見疾病的理論水平認識及如何精準、快速地早期診斷，是我們今后的研究方向及工作重點。

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