子宮疤痕妊娠的診治進(jìn)展

胡友斌，郭漢青

(青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 青島市婦女兒童醫(yī)院，青島 266000)

受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)子宮疤痕處的異位妊娠稱為子宮疤痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)，曾被認(rèn)為是罕見(jiàn)的異位妊娠形式之一。1978年英國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中第一次報(bào)道了CSP[1]。近年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率的增加及妊娠早期經(jīng)陰道超聲診斷的改善，其發(fā)生率不斷上升[2]，已達(dá)1∶2 216～1∶8 000[3-5]；而最新研究表明CSP發(fā)病率在1∶2 500～1∶8 000的范圍內(nèi)[6-8]。CSP處理不當(dāng)可發(fā)生大出血、子宮破裂及子宮的切除等，從而導(dǎo)致生育功能的喪失，甚至死亡[9]。因此，此疾病已引起廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視?！镀蕦m產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠診治專家共識(shí)2106》[10]指出，早診斷、早終止、早處理是CSP的治療原則。本文就CSP病因、診斷和治療等方面的研究進(jìn)展作綜述，以期提高對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)，從而對(duì)臨床工作中CSP的診治提供參考。

一、CSP的發(fā)病機(jī)制

CSP的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，周應(yīng)芳等[11]指出子宮疤痕憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是導(dǎo)致CSP的直接誘因。PCSD是指在既往剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口處形成的與子宮腔相通的缺陷[12]。愈合不良或者過(guò)度纖維化致使子宮前壁下段切口子宮肌層缺損，從而形成了PCSD，并阻礙了經(jīng)血的引流，使血液積聚于凹陷內(nèi)，患者表現(xiàn)為月經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不盡、月經(jīng)間期出血、性交后陰道流血甚至不孕。陶峰等[13]在綜述中提到子宮位置、感染、手術(shù)技巧、剖宮產(chǎn)次數(shù)等因素是影響剖宮產(chǎn)子宮切口愈合的因素。盡管產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)在縫合技巧、術(shù)后感染的預(yù)防及縫合線質(zhì)量等方面有很大的改善，但是隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的上升，PCSD和CSP亦呈逐漸上升的趨勢(shì)。雖然CSP最常見(jiàn)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，但是刮宮術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡手術(shù)以及手術(shù)切除胎盤(pán)等手術(shù)也可導(dǎo)致CSP的發(fā)生。有報(bào)道稱子宮手術(shù)次數(shù)越多，越容易發(fā)生CSP[14-15]。據(jù)統(tǒng)計(jì)在CSP的患者中有72%的婦女有2次或2次以上的剖宮產(chǎn)史[3]。因此，嚴(yán)格把握子宮手術(shù)指征，尤其是降低剖宮產(chǎn)率，是降低CSP的關(guān)鍵。

二、CSP的分類和診斷

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)在降低孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率方面發(fā)揮了關(guān)鍵作用。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，相當(dāng)數(shù)量的孕婦有剖宮產(chǎn)疤痕缺陷，CSP的發(fā)生率也相應(yīng)增加。Vial 等[16]用內(nèi)生型和外生型來(lái)描述CSP，疤痕部位妊娠囊植入的程度和妊娠囊的生長(zhǎng)方向是其分型依據(jù)。內(nèi)生型是孕囊種植于前次剖宮產(chǎn)疤痕處向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，外生型是孕囊種植于疤痕深層肌層處，向膀胱及腹腔生長(zhǎng)。臨床工作中因部分病例表現(xiàn)不典型，而與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤難以鑒別。向陽(yáng)[17]增加了第Ⅲ種分型，又稱為包塊型或者滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤型，即子宮前壁下段見(jiàn)囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界限不清，可探及高速低阻血流信號(hào)，易被誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。CSP可引起胎盤(pán)植入、大出血及子宮破裂等并發(fā)癥，大大增加了圍產(chǎn)期的發(fā)病率及死亡率。因此及早發(fā)現(xiàn)及診斷CSP，并對(duì)治療進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)于避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生是至關(guān)重要的。

1.經(jīng)陰道超聲檢查(transvaginal sonography，TVS)：陰道流血和腹痛是CSP患者早期常見(jiàn)癥狀，但是有1/3的患者是沒(méi)有任何癥狀的。因此超聲對(duì)于早期CSP的診斷尤為重要。TVS容易操作、成本較低、侵入性較小、且對(duì)CSP的診斷具有高度可重復(fù)性。因?yàn)樗奶筋^直接接近子宮和子宮頸，能夠更清楚地觀察妊娠囊在宮腔內(nèi)的位置及子宮下段前壁肌層的厚度。因此，現(xiàn)在已認(rèn)為經(jīng)陰道超聲檢查是CSP的首選診斷方法，其敏感性達(dá)84.6%[18-19]。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)子宮內(nèi)膜清晰，宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊；(2)在子宮前壁疤痕部位見(jiàn)妊娠囊，部分可見(jiàn)胎芽和心管搏動(dòng)；(3)子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層變薄，甚至消失；(4)彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示妊娠囊周邊高速(>20 cm/s)低阻(脈動(dòng)指數(shù)<1)血流信號(hào)。Timor-Tritsch等[20]對(duì)于妊娠5到10周的患者根據(jù)妊娠囊中心的位置來(lái)區(qū)分CSP和宮內(nèi)妊娠，敏感性和特異性分別為93%和98.9%。

2.血β-HCG測(cè)定：血β-HCG檢測(cè)對(duì)于妊娠的診斷敏感性較高，但對(duì)于CSP的診斷無(wú)特異性，數(shù)值從幾千到數(shù)十萬(wàn)不等，主要用于治療方法的選擇和治療效果的監(jiān)測(cè)。

3.磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)：雖然超聲檢查作為CSP的第一診斷方法，但當(dāng)CSP不能確認(rèn)孕囊與子宮及膀胱的關(guān)系時(shí)，MRI可作為補(bǔ)充診斷的手段[3]。但是MRI對(duì)CSP患者的評(píng)估需要較長(zhǎng)時(shí)間，因此MRI適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的CSP患者。研究表明MRI可更好的評(píng)估孕囊的位置、大小及子宮肌層浸潤(rùn)程度及膀胱受累的情況，對(duì)治療方案的選擇及效果提供指導(dǎo)幫助[21]。

4.宮腔鏡：宮腔鏡可用于診斷，可以在直視下看到妊娠囊大小、位置及子宮腔的情況，并且可用于部分病例的治療。但是宮腔鏡成本高，屬于侵入性操作，存在感染、大出血的風(fēng)險(xiǎn)，且不能測(cè)量子宮下段前壁最薄肌層的厚度，因此宮腔鏡不作為CSP的首選[22]。

三、CSP的治療

大出血、子宮破裂等并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者的生命，盲目刮宮也可導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。有研究報(bào)道對(duì)妊娠早期CSP患者終止妊娠大出血的發(fā)生率是20%～40%，但是大大降低了子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。因此，盡早明確診斷后做出及時(shí)正確的處理是防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。CSP的治療包括藥物保守治療和手術(shù)治療，目前CSP尚無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。林蓉等[23]通過(guò)對(duì)29例CSP患者的研究表明，患者的生育要求及CSP類型影響治療方案的制定。制定治療方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的自身情況，醫(yī)院技術(shù)水平和設(shè)備條件，治療后患者隨訪的可能性制定不同的治療方案，患者自身情況應(yīng)考慮到患者生命體征、年齡、生育要求，妊娠時(shí)間，孕囊的平均直徑，血β-HCG及子宮前壁肌層的厚度，故應(yīng)采取個(gè)體化的治療方案[24-26]。有研究指出孕囊平均直徑大于4 cm時(shí)是治療失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]。CSP個(gè)體化的管理對(duì)于治療效果的評(píng)估是重要的。

1.藥物治療：藥物治療包括超聲引導(dǎo)下妊娠囊內(nèi)局部注射甲氨蝶呤(MTX)、氯化鉀及高滲葡萄糖等藥物，或者全身應(yīng)用MTX。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于血β-HCG<5 000 U/L的CSP患者推薦應(yīng)用全身MTX可取得較好的治療效果[5]。藥物保守治療適用于<8周血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及孕囊及膀胱間最薄的肌層厚度<2 mm而未破裂的患者，有報(bào)道稱MTX的成功率為73.9%[26]。但是由于MTX的半衰期比較長(zhǎng)，在保守治療過(guò)程中存在大出血、子宮破裂及肝腎功能損害等風(fēng)險(xiǎn)，且治療后需對(duì)患者密切長(zhǎng)期的隨訪，包括超聲檢查和血β-HCG的監(jiān)測(cè)。有研究發(fā)現(xiàn)血β-HCG降至正?？赡苄枰?周的時(shí)間，而孕囊的清除可能需要長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的時(shí)間[28-29]。而在保守治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一個(gè)應(yīng)重視的現(xiàn)象：血清β-HCG水平、孕囊及血流信號(hào)可出現(xiàn)短暫增加，導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因是壞死的滋養(yǎng)細(xì)胞釋放血β-HCG，并且促進(jìn)了滋養(yǎng)細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致孕囊的體積和血流信號(hào)的增加。這種短暫的升高不應(yīng)該認(rèn)為是保守治療的失敗，應(yīng)嚴(yán)格控制復(fù)查的時(shí)間[6]。

2.刮宮術(shù)：CSP患者滋養(yǎng)細(xì)胞組織及絨毛可植入子宮肌層，甚至穿透子宮漿膜層侵入膀胱，盲目刮宮可導(dǎo)致子宮前壁的破裂、大出血及膀胱的損傷而需要急癥行腹腔鏡及剖腹探查。其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥是大出血，發(fā)生在約80%的患者[2]。因此應(yīng)避免盲目的刮宮。周應(yīng)芳等[11]提出在具備輸血及急癥手術(shù)條件的醫(yī)院，對(duì)于內(nèi)生型、孕囊較小、血β-HCG較低的患者可由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師直接進(jìn)行刮宮，如出血較多，可采用宮腔填塞紗布、Foley導(dǎo)尿管(18F)局部壓迫，選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞甚至雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎等輔助手段，必要時(shí)急癥手術(shù)。而藥物保守治療后刮宮術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后刮宮術(shù)是一種既能預(yù)防大出血又能保留生育功能的安全有效的治療方案。

3.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolizatio，UAE)：UAE在CSP中的應(yīng)用是2002年由Ghezzi等[30]提出的，目前廣泛應(yīng)用于CSP的預(yù)處理。Ma等[31]報(bào)道了經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞對(duì)CSP的治療，其具體方法是將MTX注射到病灶血管中，再用栓塞劑將雙側(cè)子宮動(dòng)脈血管栓塞，在介入治療后24 h行超聲檢查，確認(rèn)病灶周圍的血流情況，在術(shù)后1～5 d內(nèi)進(jìn)行刮宮。該研究還指出在選擇栓塞劑時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者年齡、出血風(fēng)險(xiǎn)、卵巢功能的保護(hù)及生育功能的保留等因素。有報(bào)道稱UAE聯(lián)合刮宮術(shù)的成功率為99.1%～100%[32]。UAE+MTX+刮宮術(shù)是一種保守治療的選擇，具有減少出血、保留子宮、保留生育功能及局部藥物濃度高、成功率高的優(yōu)點(diǎn)，但取決于醫(yī)院設(shè)備的可用性及介入放射科醫(yī)師的技術(shù)水平，且存在術(shù)后發(fā)熱、白細(xì)胞減少，栓塞后綜合征、子宮內(nèi)膜炎、卵巢功能受損及周圍臟器損傷等風(fēng)險(xiǎn)增高。

4.宮腔鏡手術(shù)：宮腔鏡可確定CSP患者的孕囊的大小、位置及所在部位的血管分布情況，而且可在直視的情況下對(duì)出血的血管進(jìn)行電凝止血，對(duì)于預(yù)防大出血極其重要。因此，臨床工作中常與刮宮術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可明顯降低大出血及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，極大縮短了手術(shù)及住院時(shí)間，縮短了血β-HCG降至正常的時(shí)間，并保留患者的生育功能，是一種安全有效的治療方案。Pan等[33]通過(guò)對(duì)44例CSP患者的治療，指出宮腔鏡手術(shù)可作為妊娠囊及膀胱間子宮肌層厚度≥3 mm的CSP患者的一線治療方法。但是宮腔鏡手術(shù)并未改變瘢痕子宮前壁肌層的厚度，疤痕憩室仍存在，有再次發(fā)生CSP的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

5.病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù)：病灶清除+子宮修補(bǔ)適用于保守治療失敗及懷疑外生型、穿透漿膜層侵入膀胱的患者，可采用經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道及經(jīng)腹的途徑進(jìn)行。這種方法不僅切除了病灶，保留了生育功能，而且重新修復(fù)剖宮產(chǎn)疤痕，降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，降低了CSP再次發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。李源等[34]通過(guò)對(duì)39例Ⅲ型的CSP研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下CSP的病灶切除術(shù)具有安全有效且能保留生育功能的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡(LAP)不僅可作為Ⅲ型CSP的一種有效的治療手段，而且通過(guò)LAP診斷性檢查可與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤相鑒別，避免因誤診而采取化療給患者帶來(lái)的不必要的傷害。經(jīng)陰道手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但是要求術(shù)者有豐富的陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，且膀胱損傷發(fā)生率較高。經(jīng)腹手術(shù)適用于懷疑CSP發(fā)生破裂或者其手術(shù)失敗而發(fā)生大出血的患者，但是該方案增加了手術(shù)創(chuàng)面，延長(zhǎng)了住院時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間，且術(shù)后有粘連的風(fēng)險(xiǎn)，可能影響未來(lái)的生育能力。

四、CSP的期待治療

由于CSP存在嚴(yán)重并發(fā)癥，妊娠早期一經(jīng)診斷，一般給予及時(shí)處理。但是對(duì)于有強(qiáng)烈生育要求的CSP婦女，是否能夠選擇期待治療及治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)尚無(wú)明確的相關(guān)指南。Tamada等[35]通過(guò)對(duì)36例CSP患者期待治療發(fā)現(xiàn)，10例患者由于大出血在孕中期行子宮切除術(shù)，26例患者在妊娠26～39周分娩出活嬰兒，但其中17例患者因大出血行子宮切除術(shù)。國(guó)內(nèi)亦有相關(guān)文獻(xiàn)通過(guò)對(duì)11例CSP的期待治療研究(其中9例在33+2～36+5周行選擇性剖宮產(chǎn)，2例分別于17+2、17+3周因子宮破裂終止妊娠)表明：對(duì)于強(qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠并充分知情及愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥者、B超示CSPⅠ型或Ⅱ型者、具備密切隨訪條件者及可于具備搶救條件的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)就診者可考慮期待治療[36]。但是關(guān)于CSP期待治療成功的文獻(xiàn)大多數(shù)為個(gè)案報(bào)道，樣本數(shù)量較少，對(duì)于CSP期待治療的最佳方案的制定，需增加樣本數(shù)量進(jìn)一步研究及探索。

五、治療后的生育管理

對(duì)于CSP治療后有生育要求的婦女再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及避孕時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)，有研究建議治療后嚴(yán)格避孕12～24個(gè)月[37]。一項(xiàng)隨訪研究顯示CSP治療后有良好的妊娠結(jié)局，88%有生育要求的女性，其中95%為宮內(nèi)妊娠[29，38]。但對(duì)于存在高危因素的患者，應(yīng)警惕再次CSP甚至胎盤(pán)植入、子宮破裂的發(fā)生。對(duì)于無(wú)生育要求的婦女，應(yīng)采用長(zhǎng)期且有效的避孕方式進(jìn)行嚴(yán)格避孕。

綜上所述，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。因此嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，最大限度的降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防CSP發(fā)生的關(guān)鍵。CSP可發(fā)生大出血、胎盤(pán)植入、子宮切除、甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此通過(guò)超聲和MRI等手段早識(shí)別、早診斷、早處理是CSP的治療目標(biāo)。目前尚無(wú)治療指南，現(xiàn)采取個(gè)體化的治療方案，根據(jù)患者具體情況和醫(yī)院水平制定具體的治療方案，包括保守治療和手術(shù)治療，可明顯改善不良結(jié)局，大大減少因并發(fā)癥導(dǎo)致的子宮的切除，極大可能的保留生育功能，提高婦女的健康和生活質(zhì)量。